医院患者知情同意书样本

合集下载

患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。

该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。

只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。

一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。

在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。

二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。

具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。

在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。

三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。

如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。

四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。

如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。

只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。

五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。

请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。

最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。

如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。

患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。

病人同意知情书(模板)

病人同意知情书(模板)本文档为病人同意知情书的模板，用于医疗操作前与病人进行必要的沟通和确认。

请在使用前仔细阅读并确保病人对操作的风险、益处和选择有全面的了解。

根据具体情况，可以对模板进行适当的修改和调整。

一、操作介绍[在这里简要介绍将要进行的医疗操作，包括操作的目的、方法和具体步骤等]二、操作的风险[在这里列举操作可能带来的风险和副作用，包括但不限于术后痛苦、感染风险、伤口不愈合、出血等]三、操作的益处和期望效果[在这里说明操作成功后可能带来的益处和期望效果，以及改善病情的可能性]四、操作的替代方案[在这里列举存在的替代方案，包括其他治疗方式或不进行任何治疗的选择]五、病人权利和选择病人有权做出以下选择：1. 同意进行上述操作，并理解相关的风险和益处。

2. 拒绝进行上述操作，选择其他治疗方式或不进行任何治疗。

3. 需要更多时间来考虑操作，延后决定时间。

六、病人同意确认我已经阅读并理解了上述操作的相关信息，对操作的风险、益处和选择有全面的了解。

我已经提出了我相关的问题，并对其得到了满意的解答。

我理解我有权做出自己的选择，并同意在充分知情的情况下进行上述操作。

病人姓名（签名）：________________病人身份证号码：________________日期：________________七、医生确认根据我的理解，病人已经充分了解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。

医生姓名（签名）：________________医生执业证号：________________日期：________________八、见证人确认作为见证人，我确认病人在医生的解释下已经完全理解了操作的风险、益处和选择，并自愿同意进行上述操作。

见证人姓名（签名）：________________日期：________________------注意：此文档仅为示例模板，具体内容应根据实际操作情况进行适当修改和调整。

在使用前请确保文档的准确性和完整性，并尽量避免引用无法确认来源的内容。

患者医疗知情同意告知书大全

人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日以身份证为准证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗医保证号：主管医师合疗医保证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位或家庭住址：联系：患者授权委托人签名日期年月日注：此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人患者姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效；3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5．有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2．患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3．患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5．患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别：床号：姓名：性别年龄：住院号：科别：输血目的：输血史：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名：年月日医师签名：年月日备注：人民医院CT 检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名：告知医生签字：年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择：医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证：1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证：1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何手术、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择：我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医师签名：日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2麻醉药过敏,药物毒性反应；3穿刺部位局部血肿；4心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5穿刺及留置管失败；6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术；7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等；10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择：我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。

住院患者知情同意书模板

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。

特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。

治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。

请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。

三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。

请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。

五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。

六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

医院患者知情同意书

医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医院的诊疗和治疗前，我们需要您详细了解并同意以下内容。

请您仔细阅读本知情同意书，并在同意后签字确认，以表示您已经充分理解并接受了相关信息。

1. 诊疗目的和方法我们将根据您的病情进行相应的诊疗和治疗，以达到以下目的：确诊疾病、缓解症状、促进康复等。

具体的诊疗方法可能包括但不限于：体格检查、实验室检验、影像学检查、手术治疗、药物治疗等。

2. 诊疗风险和不确定性尽管我们会尽力提供最专业的医疗服务，但是诊疗过程中可能会存在一定的风险和不确定性。

这些风险包括但不限于：手术风险、药物过敏反应、感染风险、出血风险、治疗效果不确定等。

我们将尽力采取措施降低这些风险，但是无法完全消除。

3. 替代治疗选择在诊疗过程中，可能存在多种替代治疗选择。

我们将向您详细介绍各种治疗方法的优劣势，并推荐最适合您的治疗方案。

您有权选择接受或拒绝我们的推荐，我们将尊重您的决定，并为您提供必要的支持和帮助。

4. 隐私保护我们将严格遵守医疗隐私保护法律法规，对您的个人隐私进行保护。

在诊疗过程中，可能需要收集和使用您的个人信息，以便进行诊断和治疗。

我们承诺不会将您的个人信息泄露给未经授权的第三方。

5. 费用和支付方式在诊疗过程中，可能会产生一定的费用。

我们将根据相关规定和标准收取相应的费用，并提供合理的支付方式。

在接受诊疗前，请您与财务部门确认费用，并按照约定的方式进行支付。

6. 后续治疗和随访在完成当前的诊疗和治疗后，可能需要进一步的后续治疗和随访。

我们将根据您的具体情况制定相应的计划，并与您进行沟通。

请您积极配合并按照要求进行后续治疗和随访。

7. 知情同意撤销您有权在任何时间撤销本知情同意书，并终止诊疗和治疗。

请您书面通知我们，并在撤销后不再接受任何诊疗和治疗。

请您在签字之前，确保已经阅读并理解了上述内容。

如果您对任何问题有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们提问。

我们将尽力为您提供满意的答复和解释。

患者知情同意书样本

患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。

本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。

1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。

我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。

2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。

3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。

您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。

4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。

我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。

请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。

5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。

同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。

6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。

7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。

在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。

8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。

9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。

10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。

请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。

如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。

一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。

患者知情同意书范本

患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。

请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。

甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。

具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。

2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。

但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。

四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。

2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。

五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。

2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。

六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。

2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。

七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。

八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。

若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。

九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

患者知情同意书

患者知情同意书以下是关于患者知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。

患者知情同意书（一）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：疾病诊断：穿刺部位：穿刺置管原因及目的：患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。

一、优点：1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。

4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

5、是重要输液途径之一。

二、并发症：1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。

2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。

3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。

4、误伤动脉、神经。

5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。

6、其他难以预料的意外情况。

患者知情选择：我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。

我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。

我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。

负责医师（签名）：年月日患者或家属（受托人）签字：年月日与患者关系：家属通讯地址：。

患者知情同意授权书

编号：_______患者姓名：____________性别：____________年龄：____________身份证号码：____________住院号：____________就诊科室：____________医生签名：____________日期：____年__月__日一、患者基本信息本人，姓名：____________，性别：____________，年龄：____________，身份证号码：____________，住院号：____________，因____________疾病入住____________医院____________科室。

二、病情介绍根据医生的诊断，我目前的病情如下：1. 病名：____________2. 病情描述：____________3. 诊断依据：____________4. 治疗方案：____________三、治疗方案及风险告知1. 治疗方案：根据医生的诊断，我需要接受以下治疗方案：（1）药物治疗：____________（2）手术治疗：____________（3）物理治疗：____________（4）其他治疗：____________2. 风险告知：在治疗过程中，可能存在以下风险：（1）药物副作用：____________（2）手术风险：____________（3）感染风险：____________（4）并发症风险：____________四、知情同意我已充分了解上述病情、治疗方案及风险，并在以下方面达成一致：1. 我自愿接受医生提出的治疗方案，并愿意承担相应的风险。

2. 我理解治疗过程中可能出现的任何不适或副作用，并同意在治疗过程中积极配合医生的治疗。

3. 我授权医生在治疗过程中采取一切必要的医疗措施，包括但不限于手术、药物治疗、物理治疗等。

4. 我同意在治疗过程中，医生有权根据病情变化调整治疗方案。

5. 我同意在治疗过程中，医生有权对我进行必要的检查和监测。

患者知情同意书模板

患者知情同意书模板尊敬的患者：一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身份证号：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、医疗服务信息1、疾病诊断您的疾病诊断为：＿____2、拟行治疗方案我们建议您接受以下治疗方案：＿____治疗方法的详细描述，包括手术、药物治疗、物理治疗等。

治疗的预期效果和可能达到的目标。

3、替代治疗方案除了上述建议的治疗方案，还有以下替代方案可供选择：替代方案一：＿____替代方案二：＿____对于每个替代方案，说明其优缺点和可能的风险。

4、治疗风险和并发症任何治疗都存在一定的风险和可能的并发症。

以下是与拟行治疗方案相关的一些常见风险和并发症：风险一：＿____风险二：＿____风险三：＿____对于每种风险和并发症，解释其发生的可能性、严重程度以及可能的处理措施。

5、治疗后的注意事项在接受治疗后，您需要注意以下事项：饮食和休息方面的要求。

药物使用的注意事项，包括剂量、时间和可能的副作用。

复诊的时间和频率。

三、患者的权利和义务1、您有权了解您的病情、治疗方案和可能的风险。

2、您有权参与治疗决策，并在任何时候提出疑问或拒绝治疗。

3、您有义务如实告知医生您的健康状况、过敏史和正在使用的药物。

4、您需要按照医生的建议接受治疗，并遵守治疗后的注意事项。

四、知情同意声明我已经仔细阅读并理解了上述有关我的病情、治疗方案、风险和注意事项的信息。

我知道医生已经尽力向我解释了一切，我也有机会提出问题并得到了满意的答复。

我自愿选择接受拟行治疗方案名称治疗，并愿意承担可能的风险和并发症。

我明白拒绝治疗可能带来的后果。

患者签名：＿____日期：＿____医生签名：＿____日期：＿____下面我们对每个部分进行详细的解释和说明：患者基本信息部分：这是为了准确识别患者的身份和联系方式，以便在需要时能够及时与您沟通。

医疗服务信息部分：疾病诊断：明确告知您所患疾病的名称，让您对自己的病情有清晰的认识。

患者知情同意书模板范文

患者知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form Template and Sample.I understand that before undergoing any medical procedure or treatment, it is important for me to be fully informed about the risks, benefits, and alternatives involved. This is to ensure that I am able to make an informed decision about my own healthcare.I hereby acknowledge that I have been given the opportunity to discuss my condition, treatment options, and any potential risks or complications with my healthcare provider. I have also had the chance to ask any questions I may have had, and these have been answered to my satisfaction.I understand that the purpose of this informed consent form is to provide me with written information about theprocedure or treatment that I am about to undergo. This includes details about the procedure itself, expected outcomes, potential risks, and any alternative treatments available.I have been provided with a clear and understandable explanation of the procedure, including its purpose, how it will be performed, and what I can expect during and after the procedure. I am aware that there may be certain risks and complications associated with the procedure, and I have been informed about these risks in a language that I understand.I understand that there may be alternative treatments available for my condition, and I have been informed about these alternatives, including their potential benefits and risks. I have had the opportunity to discuss these alternatives with my healthcare provider, and I understand that it is ultimately my decision to choose the treatment option that I feel is most appropriate for me.I am aware that I have the right to withdraw my consentat any time, and that doing so may have consequences for my healthcare. I understand that my healthcare provider will continue to provide me with any necessary information and support to help me make an informed decision about my treatment.I have read and understood the information provided in this informed consent form, and I hereby give my consentfor the procedure or treatment described to be performed.中文回答：患者知情同意书模板范文。

患者知情同意书模板范文

患者知情同意书模板范文尊敬的患者/患者家属：您好！在我们开始相关医疗活动之前，有些重要的事情得跟您唠唠，就像朋友之间交底一样。

一、病情状况。

咱先说说您（患者）现在的情况。

您这身体呀，就像一辆有点小毛病的汽车（这么说您可别介意哈，就是方便理解）。

您现在得的[具体疾病名称]呢，就好比汽车发动机某个零件有点磨损，导致整个车的运行不太顺畅。

我们医生呢，就像是汽车修理工，得想办法把您这“发动机”修好。

不过呢，这病可不是那种一下子就能弄好的小问题。

它可能会让您觉得[描述一些疾病带来的不适症状，比如老是头疼，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲一下；或者浑身没力气，就像背着个重重的壳]。

而且这个病在治疗过程中可能还会出现一些变化，就像天气一样，有时候晴空万里，有时候突然就乌云密布了。

比如说，病情可能会突然加重一点，不过您也别太担心，这就像汽车在修理的时候可能会发现一些新的小毛病一样，我们医生都会有应对的办法。

二、建议的治疗方案。

那针对您的情况，我们想了这么个治疗方案，就像给汽车制定修理计划一样。

# （一）治疗方法。

我们打算采用[具体治疗方法，如药物治疗、手术治疗等]。

要是药物治疗呢，就像是给您的身体注入一些小小的“修理工”，这些药物会在您的身体里跑来跑去，找到那些出问题的地方，然后想办法修复。

但这过程中可能会有点小“副作用”，就像这些小“修理工”有时候可能会不小心在其他地方捣鼓出一点小动静。

比如说，可能会让您觉得有点恶心，或者胃口不太好，就像您吃多了东西不消化的那种感觉。

要是手术治疗呢，这就像是对汽车进行一次大检修。

我们得把您身体里有问题的部分“拆开”，然后把坏掉的“零件”修好或者换一个新的。

不过手术可是个大事情，就像大检修汽车一样，有一定的风险。

手术过程中可能会出现出血的情况，这就像汽车修理的时候不小心弄破了油管一样，不过我们医生会在旁边盯着，一旦有这种情况就会马上处理。

术后呢，您还得有个恢复期，就像汽车修好后还得磨合一段时间一样。

人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书

人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有15人次参加。

为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍：临床试验。

二、研究性质和目的：本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。

三、可能存在的风险：本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。

本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。

四、受益：凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。

为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出：试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。

六、保密责任：本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。

我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。

除非法律需要，您的身份不会被泄露。

研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。

本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。

甲地人民医院主要研究者：联系电话：项目负责人：联系电话：如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。

作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。

研究者签名：日期：年月日医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。

医院知情同意授权书

患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号码： [患者身份证号码]住院号： [住院号]入院日期： [入院日期]科室： [科室名称]病床号： [病床号]一、患者基本信息本人[患者姓名]，因[疾病名称]入院治疗。

为了保障我的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》及《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特此授权如下：二、授权事项1. 医疗行为授权：- 本人授权[医生姓名]及其所在医疗团队对我进行必要的诊断、治疗、手术、用药等医疗行为。

- 我理解并同意，医生在治疗过程中可能采取的任何医疗措施，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

- 我承诺在医生指导下配合治疗，如实提供病史和相关信息。

2. 检查同意：- 本人授权医生对我进行必要的检查，包括但不限于实验室检查、影像学检查、心电图等。

- 我理解检查可能带来的风险和不适，但仍同意进行。

3. 手术同意：- 如果需要进行手术，本人授权[医生姓名]及其团队对我进行手术。

- 我理解手术可能存在的风险，包括手术并发症、手术失败等，但仍同意进行。

4. 用药同意：- 本人授权医生对我进行必要的药物治疗。

- 我理解药物可能产生的副作用和风险，但仍同意使用。

5. 紧急处理授权：- 在紧急情况下，本人授权医生对我进行必要的紧急处理，包括但不限于抢救措施。

三、隐私保护1. 本人同意医院对我在治疗过程中产生的个人隐私信息进行保密。

2. 我理解医院有权对相关信息进行必要的记录、保存和查询，但承诺不会泄露给无关第三方。

四、法律效力1. 本授权书自签署之日起生效，至本人出院或死亡时终止。

2. 本授权书一式两份，本人及医院各执一份，具有同等法律效力。

五、其他1. 我已充分了解并同意上述授权事项，特此签署本授权书。

2. 本授权书如有未尽事宜，本人及医院均可另行协商解决。

患者签名： __________________日期： [日期]备注：- 本授权书需由患者本人亲自签署，如患者无法亲自签署，可由其法定代理人或授权委托人代为签署。

临床知情同意书模板范文

临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。

一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。

经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。

二、这个[治疗/检查]是啥样的。

1. 治疗/检查的大致过程。

如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。

比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。

要是治疗的话，那就各有各的方式啦。

像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。

这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。

2. 可能需要的时间。

检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。

这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。

治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。

[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。

三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。

1. 常见的情况。

在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。

比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。

要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。

做完之后也可能会有些反应。

像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。

知情同意书范文(实用11篇)

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

用药患者知情同意书(3篇)

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [性别]年龄： [年龄]身份证号： [身份证号]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]一、基本信息本人[患者姓名]，现年[年龄]，性别[性别]，身份证号码[身份证号]，因[疾病名称]于[就诊日期]入住[就诊科室]。

现将本人病情、治疗方案、用药情况及可能的风险告知如下，请本人及家属仔细阅读并充分了解。

二、病情介绍1. 疾病诊断：经医生诊断，本人患有[疾病名称]，具体病情如下：[详细描述病情，包括症状、体征、辅助检查结果等]2. 治疗方案：针对本病情，医生建议采取以下治疗方案：[详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]三、用药情况1. 药物名称及规格：[列出所有拟使用的药物名称、规格、剂量、用法、用药时间等]2. 药物作用及适应症：[简要介绍每种药物的作用机制、适应症、不良反应等]3. 用药期间注意事项：[详细说明用药期间需注意的事项，如饮食、生活习惯、监测指标等]四、可能的风险1. 药物不良反应：[列举可能出现的药物不良反应，如恶心、呕吐、头痛、皮疹、肝肾功能损害等] 2. 治疗风险：[列举治疗过程中可能出现的风险，如手术风险、感染风险、并发症等]3. 病情变化风险：[说明病情变化可能导致的风险，如病情加重、复发等]五、知情同意1. 本人对上述病情、治疗方案、用药情况及可能的风险已充分了解。

2. 我自愿接受上述治疗方案，并承诺遵守医生的建议和指导。

3. 我同意在治疗过程中积极配合医生的工作，并按要求进行相关检查。

4. 我理解治疗过程中可能出现的风险，并愿意承担相应的风险。

5. 我同意在治疗过程中，医生可根据病情变化调整治疗方案。

6. 我授权医生在必要时对我进行紧急处理。

7. 我已充分了解并同意上述内容，特此签署本知情同意书。

六、签字确认1. 患者本人签字：____________________________2. 患者家属签字：____________________________3. 接诊医生签字：____________________________4. 科室主任签字：____________________________5. 医院公章：____________________________七、其他1. 本知情同意书一式两份，患者本人及医院各执一份。