表和流程说明

第2255(2015)号决议第1段(a)分段所载资产冻结措施豁免申请

表和流程说明

本表旨在方便提出第2255(2015)号决议第1段(a)分段所载资产冻结措施豁免申请。委员会将在收到通知三个工作日内决定是否给予第2255(2015)号决议第18

段(a)分段所述豁免(“基本开支豁免”)。委员会将在收到申请五个工作日内决定

是否给予第2255(2015)号决议第18段(b)分段所述豁免(“非常开支豁免”)。关于

豁免流程的进一步详情，请参阅1988委员会网站和1988委员会准则中豁免一节。

资产冻结豁免通知草表

(XX国)常驻联合国代表团向安全理事会第1988(2011)号决议所设委员会致意，并谨此通知，我们打算批准(此处填写制裁名单所列个人姓名或所列实体名

称)的某些开支。

批准(此处填写总额；确保其与下文填写的数额一致)涉及：

人名/实体名称

制裁名单上的固定编号

个人住址/实体地址

受惠者银行信息(如有的话)

支付目的(请选择一项) ☐ 基本开支(请填写A栏和C栏)

☐ 非常开支(请填写B栏和C栏)

A. 如为第2255(2015)号决议第18段(a)分段所述基本开支豁免：

一. 食品(如相关/已知的话请填写数额)

二. 租金或按揭贷款(如相关/已知的话请填写数额)

三. 药品和医疗(如相关/已知的话请填写数额)

四. 各种税(如相关/已知的话请填写数额) 16-22850 (C)

五. 保险费(如相关/已知的话请填写数额)

六. 公用事业收费(如相关/已知的话请填写数额)

七. 支付专业人员费用和偿付与提供法律服

务有关的费用

(如相关/已知的话请填写数额) 八. 所冻结资金或资产的收费或服务费(如相关/已知的话请填写数额)

九. 上文未包含的任何其他基本开支(请具体说明) (如相关/已知的话请填写细目和数额)

B. 如为第2255(2015)号决议第18段(b)分段所述非常开支豁免：

上文未包含的任何开支(请具体说明) (如相关/已知的话请填写细目

和数额)

C. 进一步信息

起付日期

付款次数一次性/每月/其他(列明)

分期付款次数(如相关的话)

付款形式(如相关的话) 银行转账/直接借记(删除其一)

利息(如相关/已知的话请填写数额)

其他信息(请提供据认为对协助委员会进

行审议相关的任何其他信息，

并附上任何相关文件)

D. 联系人

(请提供代表团中的联系人详细信息，以便在对提交的申请有疑问时联系) 姓名：

电话号码：

电子邮件地址：