颅脑损伤

头皮血肿（scalp hematoma）： 头皮血肿（ hematoma） 头皮下血肿：局限 张力高，压痛； 头皮下血肿：局限, 张力高，压痛； 腱膜下血肿：腱膜与骨膜间， 有波动, 腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软, 有波动 可 累及全头。 累及全头。 骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过 骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬， 颅缝。 颅缝。 治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、 治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、 包扎，感染后则切开引流。 包扎，感染后则切开引流。
线形骨折（ 线形骨折（linear fracture）： 诊断： 线片； 诊断：X线片； 治疗：无需特殊处理； 治疗：无需特殊处理； 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦， 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。
凹陷骨折（ 凹陷骨折（depressed fracture）： ） 手术指征： 以上。 手术指征：（1）深度 ）深度>1cm以上。 以上 （2）位于重要功能区。 ）位于重要功能区。 （3）引起症状或癫痫发作。 ）引起症状或癫痫发作。 （4）开放性骨折。 ）开放性骨折。 （5）引起颅内压增高者。 ）引起颅内压增高者。
接触力导致的损伤； 接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 冲击伤（ 冲击伤（impact lesion）； ）； 对冲伤（contre-coup lesion）； 对冲伤（ ）；
间接暴力损伤： 间接暴力损伤： 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落， 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落， 外力从脊柱上传； 外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击 胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高， 胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆 行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构） 行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。
评分分级（ 按GCS评分分级（Glasgow coma scale） 评分分级 ） 眼眼反应 记分 言语反应 记分 自发睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 无反应 4 3 2 1 回答正确 回答错误 乱讲乱说 言语难辨 无反应 5 4 3 2 1 运动反应 记分 按嘱动作 刺激定位 刺激回缩 6 5 4
刺激过屈 3 刺激过伸 2 无反应 1
4．闭合性颅脑损伤（closed brain injury） 闭合性颅脑损伤（ ）
损伤方式及机理： 损伤方式及机理： 直接暴力损伤： 直接暴力损伤： （1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的 ）加速性损伤： 头部，脑伤多发生在直接受力部位。 头部，脑伤多发生在直接受力部位。 ①着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷 脑 着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷→脑 受伤；颅骨回位 产生暂时性负压空隙 产生暂时性负压空隙→脑组织 受伤；颅骨回位→产生暂时性负压空隙 脑组织 在压力梯度变化下再次受伤； 在压力梯度变化下再次受伤；
治疗原则： 治疗原则： （1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。 ）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。 （ 2） 早期加强抗生素治疗 ， 避免咳嗽 、 喷嚏 。 ） 早期加强抗生素治疗， 避免咳嗽、 喷嚏。 （3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免 ）体位压迫，早期禁止腰穿，以免CSF回 回 流。 （4）长期不愈则手术（>4周）。 ）长期不愈则手术（ 周
颅底骨折（ 颅底骨折（fracture of skull base）： ）
诊断：临床表现和 ， 线不易明确 线不易明确。 诊断：临床表现和CT，X线不易明确。 颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛 颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部； 鼻漏； ～ 淤血斑（熊猫眼征） 鼻出血/CSF鼻漏； I～II 鼻漏 淤血斑（熊猫眼征）； 鼻出血 神经损伤。 神经损伤。 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， CSF鼻漏 耳漏 ，Ⅲ～Ⅷ神经损伤； 鼻漏/耳漏 神经损伤； 鼻漏 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部， 下部皮下淤血（ 下部皮下淤血（Battle征），IX～Ⅻ 神经损伤。 征 ～ 神经损伤。
分型： 分型： 原发性脑损伤（ 原发性脑损伤（primary brain injury）： ） 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继 续加重，无需手术； 续加重，无需手术； 继发性脑损伤（ 继发性脑损伤（secondary brain injury）： ） 颅内血肿、脑水肿。 颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段 时间内出现且进行性加重，常需手术。 时间内出现且进行性加重，常需手术。
治疗原则： 治疗原则： 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 中型： 轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。 中型 卧床休息，观察，对症处理。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。
（1）严密观察病情变化； ）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高 度），保持呼 ）一般处理：体位（头抬高30度 吸道通畅（ 深昏迷者尽早气管切开） 注意营养， 吸道通畅 （ 深昏迷者尽早气管切开 ） ， 注意营养 ， 躁动及疼痛的处理，控制高热。 躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 ）防止感染。 维持在90～ （4）防治脑水肿：ICP维持在 ～200mmH2O， ）防治脑水肿： 维持在 ， 确保脑的正常血流量（ ～ 确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和脑 ） 灌注压。 灌注压。
颅骨骨折（ 3. 颅骨骨折（skull fracture） ）
颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。 颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。 颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。 颅底骨折： 后颅凹骨折。
特点： 特点： （ 1） 重要性在于与骨折同时并发的脑 、 脑膜 、 ） 重要性在于与骨折同时并发的脑、 脑膜、 颅内血管及颅神经的损伤。 颅内血管及颅神经的损伤。 （ 2） 颅底部硬膜与内板紧密相连 ， 一旦骨折则 ） 颅底部硬膜与内板紧密相连， 易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内 耳漏、 易撕破脑膜导致 耳漏 感染。 感染。 管和沟， （3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅 ）颅底有形状不同的骨孔、 神经和血管进出的地方， 神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相 应血管和神经的损伤。 应血管和神经的损伤。
13-15分：轻型； 9-12分：中型； 分 轻型； 分 中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型 分 重型； 分
临床表现： 临床表现： （ 1） 意识障碍 ： 嗜睡 、 浅昏迷 、 昏迷 、 深 ） 意识障碍： 嗜睡、 浅昏迷、 昏迷、 昏迷。 昏迷。 （2）头痛、呕吐： ）头痛、呕吐： （ 3） 眼征 ： 一侧瞳孔散大 ， 伤后即有而意 ） 眼征： 一侧瞳孔散大， 识清醒， 系第III脑神经原发伤 脑神经原发伤， 识清醒 ， 系第 脑神经原发伤 ， 否则是脑疝 而致，时大时小系中脑损伤， 而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热 示桥脑损伤。 示桥脑损伤。
（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑 ）锥体束征： 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。 直示脑干受损。 （5）生命征：伤后短暂 、P、BP改变系暂时 ）生命征：伤后短暂R、 、 改变系暂时 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 若恢复正常后又出现BP增高，脉压差加大， 若恢复正常后又出现 增高，脉压差加大，呼 增高 吸和脉搏缓慢，提示进行性 增高， 吸和脉搏缓慢，提示进行性ICP增高，有颅内血 增高 肿的可能。 肿的可能。 （6）脑疝。 ）脑疝。
临床分类： 临床分类： 轻型：昏迷 轻型：昏迷<20min，CSF、神经系统检查 ， 、 无明显ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变。 无明显改变。 中型：昏迷 中型：昏迷<6h。 轻度的神经系统阳性体 。 征。无脑受压征。 无脑受压征。
重型：昏迷 重型：昏迷>6h。意识障碍逐渐加重，明显的 。意识障碍逐渐加重， 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直， 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。 脑疝。 它脏器损伤、休克等，
方法： 方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇 脱水（提高血浆渗透压） 甘露醇250ml 甘露醇 VD 3/日； 25%白蛋白 日 白蛋白50ml VD 1/日；速尿 白蛋白 日 速尿40mg im/iv。 。 2) 限制入量：10%GS 1000～1500ml/日。 限制入量： ～ 日 3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪 异丙嗪各 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各 50mg， 杜冷丁 ， 杜冷丁100mg） VD+冰袋全身降温至 ～ 冰袋全身降温至33～ ） 冰袋全身降温至 34℃（肛温），有时局部用头部降温。 ℃ 肛温） 有时局部用头部降温。
头皮损伤（ 2. 头皮损伤（scalp injury） ）
治疗原则：清洗消毒、清创缝合。 治疗原则：清洗消毒、清创缝合。 头皮撕脱伤（ 头皮撕脱伤（scalp avulsion）： ） 特点：出血多，常致休克。 特点：出血多，常致休克。 处理原则：（ ）积极抗休克及清创。 处理原则：（1）积极抗休克及清创。 ：（ 皮瓣处理：（ ）原位缝合。 皮瓣处理：（1）原位缝合。 ：（ （2）全厚或中厚皮片原位移植。 ）全厚或中厚皮片原位移植。 （3）显微外科血管吻合术。 ）显微外科血管吻合术。 （4）钻孔，肉芽生长后植皮。 ）钻孔，肉芽生长后植皮。
（ 2） 减速性损伤 ： 运动的头撞于静止的物体 ， ） 减速性损伤： 运动的头撞于静止的物体， 又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。 又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。 对冲性损伤 ①头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组 头颅因惯性运动而致伤： 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； ② 暴力通过颅骨变形作用于脑 力轴通过脑 暴力通过颅骨变形作用于脑→力轴通过脑 组织→产生直线加速运动致伤； 组织 产生直线加速运动致伤； 产生直线加速运动致伤 暴力力轴未通过脑组织重心， ③ 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋 转运动，产生剪应力而致严重损伤。 转运动，产生剪应力而致严重损伤。 （3）头部挤压伤：如产钳伤。 ）头部挤压伤：如产钳伤。