颅脑损伤

颅底骨折（ 颅底骨折（fracture of skull base）： ）
诊断：临床表现和 ， 线不易明确 线不易明确。 诊断：临床表现和CT，X线不易明确。 颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部；眶周广泛 颅前窝骨折：筛骨、额骨水平部； 鼻漏； ～ 淤血斑（熊猫眼征） 鼻出血/CSF鼻漏； I～II 鼻漏 淤血斑（熊猫眼征）； 鼻出血 神经损伤。 神经损伤。 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， CSF鼻漏 耳漏 ，Ⅲ～Ⅷ神经损伤； 鼻漏/耳漏 神经损伤； 鼻漏 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部， 下部皮下淤血（ 下部皮下淤血（Battle征），IX～Ⅻ 神经损伤。 征 ～ 神经损伤。
②暴力对侧产生对冲性损伤：头部在运动 暴力对侧产生对冲性损伤： 中因受躯体限制而骤然停止→脑组织因惯性作 中因受躯体限制而骤然停止 脑组织因惯性作 用撞在颅腔内壁致伤； 用撞在颅腔内壁致伤； ③常致颅骨凹陷性或线性骨折； 常致颅骨凹陷性或线性骨折； 头部处于运动中→有较 ④拳击或格斗时→头部处于运动中 有较 拳击或格斗时 头部处于运动中 大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻， 大的缓冲作用，故局部冲击伤较轻，而对冲性 损伤反而较重。 损伤反而较重。
（ 2） 减速性损伤 ： 运动的头撞于静止的物体 ， ） 减速性损伤： 运动的头撞于静止的物体， 又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。 又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。 对冲性损伤 ①头颅因惯性运动而致伤：特别是颅底脑组 头颅因惯性运动而致伤： 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤； ② 暴力通过颅骨变形作用于脑 力轴通过脑 暴力通过颅骨变形作用于脑→力轴通过脑 组织→产生直线加速运动致伤； 组织 产生直线加速运动致伤； 产生直线加速运动致伤 暴力力轴未通过脑组织重心， ③ 暴力力轴未通过脑组织重心，而是使之旋 转运动，产生剪应力而致严重损伤。 转运动，产生剪应力而致严重损伤。 （3）头部挤压伤：如产钳伤。 ）头部挤压伤：如产钳伤。
方法： 方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇 脱水（提高血浆渗透压） 甘露醇250ml 甘露醇 VD 3/日； 25%白蛋白 日 白蛋白50ml VD 1/日；速尿 白蛋白 日 速尿40mg im/iv。 。 2) 限制入量：10%GS 1000～1500ml/日。 限制入量： ～ 日 3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪 异丙嗪各 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各 50mg， 杜冷丁 ， 杜冷丁100mg） VD+冰袋全身降温至 ～ 冰袋全身降温至33～ ） 冰袋全身降温至 34℃（肛温），有时局部用头部降温。 ℃ 肛温） 有时局部用头部降温。
分型： 分型： 原发性脑损伤（ 原发性脑损伤（primary brain injury）： ） 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、 受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑 挫裂伤。 挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继 续加重，无需手术； 续加重，无需手术； 继发性脑损伤（ 继发性脑损伤（secondary brain injury）： ） 颅内血肿、脑水肿。 颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段 时间内出现且进行性加重，常需手术。 时间内出现且进行性加重，常需手术。
可归纳为： 可归纳为： ①传递性损伤：坠落时两足着地时产生 传递性损伤： 颅颈连接处损伤； 颅颈连接处损伤； ②挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连 挥鞭性损伤： 接处及脑组织在不同组织结构界面上发生损 伤； ③胸部挤压伤：即创伤性窒息。 胸部挤压伤：即创伤性窒息。
头部着力部位与脑损伤的关系： 头部着力部位与脑损伤的关系： （1）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高 ）对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高, 一侧着力次之，额部着力最低。 一侧着力次之，额部着力最低。 （2）着力愈近中线，产生双侧性损害的机 ）着力愈近中线， 会愈多。 会愈多。
头皮损伤（ 2. 头皮损伤（scalp injury） ）
治疗原则：清洗消毒、清创缝合。 治疗原则：清洗消毒、清创缝合。 头皮撕脱伤（ 头皮撕脱伤（scalp avulsion）： ） 特点：出血多，常致休克。 特点：出血多，常致休克。 处理原则：（ ）积极抗休克及清创。 处理原则：（1）积极抗休克及清创。 ：（ 皮瓣处理：（ ）原位缝合。 皮瓣处理：（1）原位缝合。 ：（ （2）全厚或中厚皮片原位移植。 ）全厚或中厚皮片原位移植。 （3）显微外科血管吻合术。 ）显微外科血管吻合术。 （4）钻孔，肉芽生长后植皮。 ）钻孔，肉芽生长后植皮。
4．闭合性颅脑损伤（closed brain injury） 闭合性颅脑损伤（ ）
损伤方式及机理： 损伤方式及机wk.baidu.com： 直接暴力损伤： 直接暴力损伤： （1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的 ）加速性损伤： 头部，脑伤多发生在直接受力部位。 头部，脑伤多发生在直接受力部位。 ①着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷 脑 着力点造成的冲击性损伤：颅骨凹陷→脑 受伤；颅骨回位 产生暂时性负压空隙 产生暂时性负压空隙→脑组织 受伤；颅骨回位→产生暂时性负压空隙 脑组织 在压力梯度变化下再次受伤； 在压力梯度变化下再次受伤；
颅骨骨折（ 3. 颅骨骨折（skull fracture） ）
颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。 颅盖骨折：线形、凹陷性骨折。 颅底骨折：前、中、后颅凹骨折。 颅底骨折： 后颅凹骨折。
特点： 特点： （ 1） 重要性在于与骨折同时并发的脑 、 脑膜 、 ） 重要性在于与骨折同时并发的脑、 脑膜、 颅内血管及颅神经的损伤。 颅内血管及颅神经的损伤。 （ 2） 颅底部硬膜与内板紧密相连 ， 一旦骨折则 ） 颅底部硬膜与内板紧密相连， 易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内 耳漏、 易撕破脑膜导致 耳漏 感染。 感染。 管和沟， （3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅 ）颅底有形状不同的骨孔、 神经和血管进出的地方， 神经和血管进出的地方，颅底骨折易造成相 应血管和神经的损伤。 应血管和神经的损伤。
头皮血肿（scalp hematoma）： 头皮血肿（ hematoma） 头皮下血肿：局限 张力高，压痛； 头皮下血肿：局限, 张力高，压痛； 腱膜下血肿：腱膜与骨膜间， 有波动, 腱膜下血肿：腱膜与骨膜间，软, 有波动 可 累及全头。 累及全头。 骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬，不超过 骨膜下血肿：颅骨与骨膜间，较硬， 颅缝。 颅缝。 治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、 治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、 包扎，感染后则切开引流。 包扎，感染后则切开引流。
颅 脑 损 伤
Craniocerebral Injury
1. 分类
按组织层次： 按组织层次： 头皮损伤 颅骨骨折(损伤 颅骨骨折 损伤) 损伤 颅内损伤(脑损伤 颅内损伤 脑损伤) 脑损伤 按脑组织是否与外界相通： 按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤 闭合性损伤 按致伤因素： 按致伤因素： 原发性损伤 继发性损伤
接触力导致的损伤； 接触力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 惯性力导致的损伤； 冲击伤（ 冲击伤（impact lesion）； ）； 对冲伤（contre-coup lesion）； 对冲伤（ ）；
间接暴力损伤： 间接暴力损伤： 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落， 外力作用于头部以外而造成，如高处坠落， 外力从脊柱上传； 外力从脊柱上传；又如大爆炸时高压气浪冲击 胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高， 胸腔，使胸腔内压，上腔静脉压增高，血流逆 行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构） 行脑内（头部静脉无静脉瓣膜结构）。
13-15分：轻型； 9-12分：中型； 分 轻型； 分 中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型 分 重型； 分
临床表现： 临床表现： （ 1） 意识障碍 ： 嗜睡 、 浅昏迷 、 昏迷 、 深 ） 意识障碍： 嗜睡、 浅昏迷、 昏迷、 昏迷。 昏迷。 （2）头痛、呕吐： ）头痛、呕吐： （ 3） 眼征 ： 一侧瞳孔散大 ， 伤后即有而意 ） 眼征： 一侧瞳孔散大， 识清醒， 系第III脑神经原发伤 脑神经原发伤， 识清醒 ， 系第 脑神经原发伤 ， 否则是脑疝 而致，时大时小系中脑损伤， 而致，时大时小系中脑损伤，极度缩小伴高热 示桥脑损伤。 示桥脑损伤。
评分分级（ 按GCS评分分级（Glasgow coma scale） 评分分级 ） 眼眼反应 记分 言语反应 记分 自发睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 无反应 4 3 2 1 回答正确 回答错误 乱讲乱说 言语难辨 无反应 5 4 3 2 1 运动反应 记分 按嘱动作 刺激定位 刺激回缩 6 5 4
刺激过屈 3 刺激过伸 2 无反应 1
线形骨折（ 线形骨折（linear fracture）： 诊断： 线片； 诊断：X线片； 治疗：无需特殊处理； 治疗：无需特殊处理； 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦，提 注意点：是否横跨脑膜血管沟或静脉窦， 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。
凹陷骨折（ 凹陷骨折（depressed fracture）： ） 手术指征： 以上。 手术指征：（1）深度 ）深度>1cm以上。 以上 （2）位于重要功能区。 ）位于重要功能区。 （3）引起症状或癫痫发作。 ）引起症状或癫痫发作。 （4）开放性骨折。 ）开放性骨折。 （5）引起颅内压增高者。 ）引起颅内压增高者。
（4）锥体束征：一侧示中央前后区损伤或脑 ）锥体束征： 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。 出血，双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。 直示脑干受损。 （5）生命征：伤后短暂 、P、BP改变系暂时 ）生命征：伤后短暂R、 、 改变系暂时 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 性紊乱，如延长无恢复，提示脑干严重损伤。 若恢复正常后又出现BP增高，脉压差加大， 若恢复正常后又出现 增高，脉压差加大，呼 增高 吸和脉搏缓慢，提示进行性 增高， 吸和脉搏缓慢，提示进行性ICP增高，有颅内血 增高 肿的可能。 肿的可能。 （6）脑疝。 ）脑疝。
治疗原则： 治疗原则： （1）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。 ）忌作冲洗，填塞检查以防颅内感染。 （ 2） 早期加强抗生素治疗 ， 避免咳嗽 、 喷嚏 。 ） 早期加强抗生素治疗， 避免咳嗽、 喷嚏。 （3）体位压迫，早期禁止腰穿，以免 ）体位压迫，早期禁止腰穿，以免CSF回 回 流。 （4）长期不愈则手术（>4周）。 ）长期不愈则手术（ 周
临床分类： 临床分类： 轻型：昏迷 轻型：昏迷<20min，CSF、神经系统检查 ， 、 无明显改变。 无明显改变。 中型：昏迷 中型：昏迷<6h。 轻度的神经系统阳性体 。 征。无脑受压征。 无脑受压征。
重型：昏迷 重型：昏迷>6h。意识障碍逐渐加重，明显的 。意识障碍逐渐加重， 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直， 特重型：伤后立即昏迷，去大脑强直，或伴有其 它脏器损伤、休克等，晚期 脑疝。 脑疝。 它脏器损伤、休克等，
治疗原则： 治疗原则： 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 原发性脑损伤以非手术治疗为主； 中型： 轻-中型：卧床休息，观察，对症处理。 中型 卧床休息，观察，对症处理。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。 重型：着重控制脑水肿和防止颅内血肿。
（1）严密观察病情变化； ）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高 度），保持呼 ）一般处理：体位（头抬高30度 吸道通畅（ 深昏迷者尽早气管切开） 注意营养， 吸道通畅 （ 深昏迷者尽早气管切开 ） ， 注意营养 ， 躁动及疼痛的处理，控制高热。 躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 ）防止感染。 维持在90～ （4）防治脑水肿：ICP维持在 ～200mmH2O， ）防治脑水肿： 维持在 ， 确保脑的正常血流量（ ～ 确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和脑 ） 灌注压。 灌注压。