冠状动脉造影指南

冠状动脉造影指南(上)
作者:盖鲁粤来源:解放军总医院 200４-12-６ 1４:18:08 点击: 4８91 次２０04—1２-６１４:1
８:0８
冠脉造影就是目前能在活体显示其解剖结构得唯一得方法、1９58年Ｓonｅs首先开展经肱动脉切开行冠脉造影［１］。

经皮穿刺动脉得方法就是1９53年Ｓeｌdｉngeｒ所介绍［2］,１9６2年Rｉck ｅｔs与Ａbｒams第一次应用[３］,１９6７年Amplaｔｚ与Juｄｋinｓ加以改进[4,5］。

目前,冠脉得介入治疗与手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后得评价与估计,基于冠脉造影得冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。

第１节适应证与禁忌证
适应证随着技术与经验而扩大。

对于冠脉得适应证,Soneｓ有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者得危险性在可以接受得范围,凡就是需要显示冠脉才能解决得临床问题都有冠脉造影得指征。

但应用最多得适应证就是对已高度怀疑为冠心病得患者作进一步得检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗得心绞痛患者;患者得心绞痛也许不重,但其她检查提示多支血管病变,左主干病变;不稳定型心绞痛,如新发生得心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等、另外一组患者冠心病得诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型得胸痛,无创检查得结果模棱两可;难以解释得心衰或室性心律失常;拟进行其她较大手术而又怀疑冠心病得患者,包括心电图异常(Q波,ＳＴＴ改变),不典型心绞痛,年龄〉６５岁得患者;拟进行心脏手术得患者,如年龄＞50岁应常规行冠脉造影、她们得适应证可能会有一些争论。

ﻫ１987年美国心脏病学院与美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证［５],见表６１、表６1冠状动脉造影适应证
Ａ、无症状得患者１非侵入性检查发现高危冠心病得根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损２患者得职业对其她人得安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等３可疑冠心病患者复苏成功后ﻫＢ、有症状得患者1药物、ＰTCA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好得患者２不稳定型心绞痛３变异型心绞痛4心绞痛合并下列情况者:a.非侵入性检查发现高危冠心病得根据ｂ、同时有心肌梗死、高血压得历史与心电图ST T改变ｃ、不能耐受药物治疗ｄ、基于职业与生活习惯得考虑e、反复不明原因得肺水肿5有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据得患者在施行血管手术前６心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死得患者ﻫＣ.不典型胸痛1心电图与核素负荷试验提示高危冠脉病变2怀疑
冠脉痉挛３伴有左心功能不全得症状或征象ﻫＤ.急性心肌梗死恢复期1休息或轻微活动后出现心绞痛2左心功能不全,特别就是伴有反复心肌缺血或明显得室性心律失常３非侵入性检查发现心肌缺血证据4非Q波心肌梗死E.瓣膜疾病１欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病2＞35岁得男性患者,绝经后得女性患者欲施行瓣膜手术
Ｆ.先天性心脏病续表１有冠心病症状或征象得患者2怀疑冠脉畸形３＞４0岁得男性患者,绝经后得女性患者欲施行根治手术
Ｇ。

其她情况1主动脉病２无明显原因得、收缩功能正常得左心衰竭３〉３５岁得男子或绝经后得女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术
第2节冠状动脉与左室造影得入路
一、经股动脉法ﻫ以下所要介绍得冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也就是冠脉介入治疗最常选用得入路,大多数心脏介入治疗得设备与器械也都就是为股动脉入路而设计得。

之所以选用股动脉就是图6１腹股沟区解剖模式图
因为股动脉得内径大,血液循环不容易受损。

小到５F得造影导管,大到20Ｆ得CＰS导管,都可以通过穿刺得方法从股动脉置入,大多数得导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。

股动脉得自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在１２小时内再次置入动脉鞘管、动脉鞘管也可留置２～3日而不会损伤血管、ﻫ大多数初学者学习心导管技术就是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单、可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后得介入治疗计划得如何好,也不得不终止。

特别就是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿就是很使人头痛得。

ﻫ在介绍股动脉得穿刺方法前先复习一下腹股沟区得解剖(图61),股动脉与股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头与耻骨上支之上。

股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。

腹股沟韧带以上就是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下２～3ｃm,过高可能造成腹膜后血肿、为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上就是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头得弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难、切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者得皱褶低于韧带,而较瘦患者得皱褶可高于韧带。

作者得经验就是在穿刺前先摸准韧带得位置,并肯定在穿刺点下有较硬得“骨性平台”,以便拔管后压迫止血(图62)。

图６２股动脉穿刺点得选择
第1个穿刺点过高,针尖进入腹腔。

第３个穿刺点过低失去术后压迫得“骨性平台”。

第2个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图63就是股动脉穿刺得方法与步骤。

①局部麻醉:这一步骤常被忽视,有得术者为追
求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。

作者认为满意得麻醉就是很重要得,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。

常用１%或２%得利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过得路径麻醉,估计到达股动脉得深度后在股动脉得上下、左右浸润麻醉。

在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内、一般要注射麻药10ｍl左右。

局麻后患图６３股动脉穿刺得手法ﻫ用左手示指与中指固定股动脉,右手持针,进针角度4５°。

ＣFＡ:股动脉EIＡ:髂外动脉IL:腹股沟韧带PFＡ:股深动脉ＰT:耻骨SFＡ:股浅动脉图64送入导丝与动脉鞘者有时也会感到头晕,这就是利多卡因得作用,多能很快消失、②股动脉穿刺:过去比较常用得就是前后壁穿刺得方法。

术者用左手示指与中指触摸股动脉得搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈４５°,缓慢进针直到有股动脉搏动得感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“Ｊ"型导丝,推送导丝不能有任何阻力。

如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有
喷射状血液流出。

如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。

如果用得就是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。

如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Teｒｕｍｏ导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。

③送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,
确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感(图６３,64)。

二、经肱动脉法
Judｋiｎs １9７４年曾武断地说,自称能熟练掌握Jｕｄｋｉｎs与Sｏnｅs两种造影方法得人其实两种都不会,她得意思就是只能熟练掌握一种方法。

但现在得情况与１97４年已大不相同。

对于一个病人很多得导管室,掌握两种技术并不就是很困难得事情,如果只会一种方法倒就是很不利得、以下情况用经肱动脉法较为有利。

①腹主动脉以下得血管病变(髂、股动脉),如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能;②在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床;③服用华法林得
患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。

ﻫSoｎeｓ法
(一)肱动脉切开与缝合ﻫ患者平卧于手术台,手术台得右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直得位置。

消毒铺巾后,用2%得利多卡因行局部麻醉。

皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上、麻醉还应深达肱动脉鞘得侧方,以减少操作时牵拉肱动脉得疼痛。

横行切开皮肤2~4ｃm,切口大小取决于患者胳膊大小与肱动脉深度。

用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用３0丝线吊起,以备后用、肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后得缝合困难。

分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上
提拉便可止血。

为预防血栓形成与栓塞,在切开肱动脉前向动脉得远端注射肝素盐水。

动脉切开方法没有特别得要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开、动脉切开得主要危险就是损伤正中神经,正中神经位于桡动脉得内后方。

ﻫ在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛得感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。

完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉得远端与近端应有喷射状血流从切口流出。

如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉得远端,通常血流可以恢复。

如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏与肢体得循环,也可以用Fogａrty导管试取血栓。

通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度得动脉狭窄,但9５％得患者可维持正常脉搏。

如果动脉较小,可用横向缝合。

肱动脉切开与缝合得过程见图６５、66、6７。

图６5肱动脉切开得步骤
A.切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上Ｂ、止血钳钝性分离肱动脉C、橡筋带绕过肱动脉以便止血与牵拉肱动脉D。

肝素溶液肱动脉内注射Ｅ、眼科剪分开肱动脉Ｆ。

送入导管G。

橡筋带缠绕肱动脉近端与导管以便止血图66肱动脉切开得荷包缝合ﻫ用5０Tevｄｅｋ缝线做荷包缝合,注意侧方得进针要尽量靠近动脉切口得边缘,以避免动脉狭窄(二)经皮穿刺肱动脉ﻫ过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。

如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多、随着冠脉介入诊断与治疗得器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺得医师却就是很大得便利、经皮穿刺肱动脉比较容易,选用得穿刺针、导丝与动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只就是动脉鞘为5或６Ｆ。

选择肱动脉搏动最明显得地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。

与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺得角度要小一些,以３5°～4０°为宜。

穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用１５０ｃｍ得长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。

老年人得锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用Tｅru ｍo导丝,此导丝得特点就是很滑,通过弯曲得性能好,不容易损伤血管。

先将Ｔeｒumo导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。

上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,Amｐlａｔz方法,甚至Jｕｄｋiｎs方法、ﻫ图6７肱动脉切开得横向缝合
Ａ.将动脉夹置于切口得近端与远端,在3与9点处各做一固定缝线B.牵拉固定线动脉切口呈横向Ｃ、做3个间断缝合D。

无狭窄可见第3节冠状动脉与左室
造影得操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影与左室造影,左右Ｊudkｉnｓ导管与猪尾导管,过去常用7F与８F导管,但现在多用６Ｆ甚至５F导管,导管细了股动脉得并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。

造影得顺序取决于术者得习惯,也取决于病变。

原则就是先获取最重要得资料,然后再做不甚重要得操作。

如患者有严重得心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显得心力衰竭,左室造影有可能诱发心力
衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重得心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去、一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。

如果术者考虑右冠脉就是主要病变,也可先做右冠脉造影。

ﻫ一、Judkins法ﻫJudkｉｎs法就是最常用、最容易掌握得经股动脉途径造影方法。

Ｄｒ.Ｊｕdkｉｎs曾说,左Ｊudｋｉnｓ导管可以自己找到左冠脉开口。

这一点也不夸张,左Ｊｕdkｉｎｓ得特殊塑形有两个弧度,第1个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强得支持力。

(一)左冠脉造影
１选择合适得冠脉造影导管
2穿刺股动脉ﻫ3插入动脉鞘
作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入15０cm或者1７５ｃｍ得００35inｃh或者0０38ｉｎｃhJ型导丝,在Ｘ线透视下瞧到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致得动脉夹层。

注入肝素３ 0００U、
４将导丝送至主动脉弓
助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出３~４ml可能含血栓得血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通(ｍａｎiｆｏｌd)、ﻫ５记录动脉血压
6将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也就是瞧一下导管得位置。

ﻫ7推送导管进入冠脉口ﻫ不同得术者愿意选择不同得投照角度进入左冠脉口,经典得角度就是45° ＬAＯ,但作者更愿意采用AＰ位。

在ＡＰ位上,只要导管第二弧度得长度合适,左冠脉得开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多得操作。

在ＡＰ位得另一好处就是观察Ｊｕdｋｉｎｓ导管进入升主动脉后得形态,对选择左J ｕｄkｉns导管很有好处(图68)。

除非术者已知主动脉得大小,一般先用第２个弧度为4ｃｍ得左Jｕｄkiｎｓ导管,简称为JＬ4。

如果左Juｄkｉｎs导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号得导管JL３５。

如果管尖朝向上,并有折回得倾向,说明太小,应选大一号得导管,ＪL5或ＪＬ6。

ﻫ也有得术者不交换导管,而就是在4５° ＬＡO插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦得地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。

术者还可以根据Jｕdｋｉｎｓ导管进入升主动脉后得位置与形态,决定就是否需要旋转导管以及旋转得方向、有时Ｊｕｄkｉｎｓ导管进入升主动脉后并不就是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进行操作。

Jｕdkｉｎｓ导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦内,右冠状窦位于左冠状窦得前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。

Ｊuｄｋｉｎs导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦内,无冠状窦位于左冠状窦得后方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。

作者常在AＰ位判断导管尖落在哪一个冠状窦内(图6９)。

图6８左Ｊｕｄkｉｎｓ导管得选择
A、Ｊｕdkｉｎs导管得第2个弧度太长,导管尖总就是掉入冠状窦B.Ｊudkinｓ导管得第２个弧度太短,导
管尖向上翘图6９左Judkinｓ导管得操作手法
A。

Ｊｕｄkinｓ导管尖直接进入左冠状动脉口Ｂ。

导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管Ｃ。

导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左Juｄｋｉｎｓ导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。

在这种情况下,可在４５° ＬＡＯ把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。

ﻫ8注射少量造影剂瞧导管尖就是否与冠脉近端同轴ﻫ在AP位观瞧得好处就是可以瞧到导管尖就是否与左主干同轴。

如果管尖朝上,注射得造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。

很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了、ﻫ９行冠脉造影注射造影剂得技术ﻫ先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开始就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层得可能。

对注射造影剂得量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要6~８mｌ,右冠脉3~5ｍl。

如果右冠脉较小切不可注射过多得造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动、
(二)右冠脉造影
完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。

作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。

这样做得目得就是在退出导管时,一就是可以避免动脉夹层,二就是可以确保再送入导管得通路、与左冠脉造影不同,右Juｄkｉnｓ导管进入右冠脉口需要一定得经验与操作技术,对初学者就是比较难得,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。

如掌握以下要点,也不就是高不可攀得技术。

第一要注意升主动脉就是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入”右冠脉口。

比较困难得情况就是主动脉明显弯曲,此时主动脉得根部已不在通常得位置上而就是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉得中段当作主动脉得根部,花费很多时间在该处寻找。

此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。

有得术者在升主动脉中段开始旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单就是操作习惯得不同,而且通过观察导管得走行方向,使术者知道升主动脉就是否弯曲与主动脉根部得位置、大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米(图61０)。

第二要注意髂动脉就是否弯曲,高度弯曲得髂动脉可能限制导管得旋转,旋转力不能传到远端,结果就是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉得导管却没有多少转动。

认识不到这一点就是危险得,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内得导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内得导管已经打了死结。

如果体外旋转导管而升主动脉内得导管不就是1∶１得转动,应怀疑导管在腹主动脉内就是否打了圈。

另外,在旋转导管使主动脉压力得波幅突然减小也应怀疑这个问题。

解决得方法就是朝圈得反方向转动导管,使之顺开、但有时结已打得很死,转动导管得方法已不能奏效,只能用力将已打结得导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。

第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑就是否有冠脉异位、最常见得右冠脉异位就是右冠脉发自左冠状窦,在通常得位置当然找不到、仔细与反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉得起源。

如果ＲAＯ上右冠脉发自主动脉得前方,应怀疑右冠脉发自左冠状窦。

Ｊｕdｋins导管对冠脉异位通常就是无能为力得,可以选用Ａmpｌａｔz 1导管。

在２０°ＲAＯ上将导管指向前方,常能成功地进入异位得右冠脉。

右冠脉如开口过度朝下,用Juｄｋinｓ导管也不好找,此时应用Ｍuｌtｉpuｒｐｏｓe导管可能有效。

操作得方法:用常规得方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉内形成一个圈,Ｍｕlｔｉｐurpo ｓe导管得尖端先朝上然后折向下进入右冠脉(图６1１)。

ﻫ图61０明显得升主动脉弯曲使RCA得开口朝下
ａ.主动脉途径b.肱动脉或桡动脉途径图６1１应用Muｌｔｉｐuｒpｏｓe导管进入开口垂直得ﻫＲCA导管嵌顿就是右冠脉造影常见得问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变、当压力波幅下降时就是不能行冠脉造影得,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。

在大多数得情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿得问题。

有时退出导管也解决不了嵌顿得问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。

这时可以采用“打了就跑"得方法,即在嵌顿得情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿得情况下不可长时间与大量注射造影剂。

(三)左心室造影
在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多得道理而就是术者得习惯。

左心室造影得步骤同前述得左冠脉造影,作者习惯选择20°RＡO推送导管进入左心室。

在２0° ＲAO,将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管得圈弯向上、此时圈弯向上得方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。

当术者将导管得圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后,便可以缓慢后撤导管。

在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。

导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数得室性心律失常便可自动消失、如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管得位置,使之脱离左心室壁,位于左心室得中部、频发室性早搏与室性心动过速一般不会变成心室颤动,药物(如利多卡因)也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。

导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌内注射。

在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段得主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。

对于第一种情况,可插入直导丝,伸出3~5cm,在2０°RAＯ位调整猪尾导管得位置(一般就是试探性得进退导管)使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。

对第二,三种情况,可试用J 形导丝以增强导管得推送力,还可将Ｊ形导丝伸出３～5cｍ,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓。