冠状动脉造影指南

冠状动脉造影指南(上)

作者:盖鲁粤来源:解放军总医院 200４-12-６ 1４:18:08 点击: 4８91 次２０04—1２-６１４:1

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冠脉造影就是目前能在活体显示其解剖结构得唯一得方法、1９58年Ｓonｅs首先开展经肱动脉切开行冠脉造影［１］。经皮穿刺动脉得方法就是1９53年Ｓeｌdｉngeｒ所介绍［2］,１9６2年Rｉck ｅｔs与Ａbｒams第一次应用[３］,１９6７年Amplaｔｚ与Juｄｋinｓ加以改进[4,5］。目前,冠脉得介入治疗与手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后得评价与估计,基于冠脉造影得冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。

第１节适应证与禁忌证

适应证随着技术与经验而扩大。对于冠脉得适应证,Soneｓ有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者得危险性在可以接受得范围,凡就是需要显示冠脉才能解决得临床问题都有冠脉造影得指征。但应用最多得适应证就是对已高度怀疑为冠心病得患者作进一步得检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗得心绞痛患者;患者得心绞痛也许不重,但其她检查提示多支血管病变,左主干病变;不稳定型心绞痛,如新发生得心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等、另外一组患者冠心病得诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型得胸痛,无创检查得结果模棱两可;难以解释得心衰或室性心律失常;拟进行其她较大手术而又怀疑冠心病得患者,包括心电图异常(Q波,ＳＴＴ改变),不典型心绞痛,年龄〉６５岁得患者;拟进行心脏手术得患者,如年龄＞50岁应常规行冠脉造影、她们得适应证可能会有一些争论。ﻫ１987年美国心脏病学院与美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证［５],见表６１、表６1冠状动脉造影适应证

Ａ、无症状得患者１非侵入性检查发现高危冠心病得根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损２患者得职业对其她人得安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等３可疑冠心病患者复苏成功后ﻫＢ、有症状得患者1药物、ＰTCA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好得患者２不稳定型心绞痛３变异型心绞痛4心绞痛合并下列情况者:a.非侵入性检查发现高危冠心病得根据ｂ、同时有心肌梗死、高血压得历史与心电图ST T改变ｃ、不能耐受药物治疗ｄ、基于职业与生活习惯得考虑e、反复不明原因得肺水肿5有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据得患者在施行血管手术前６心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死得患者ﻫＣ.不典型胸痛1心电图与核素负荷试验提示高危冠脉病变2怀疑

冠脉痉挛３伴有左心功能不全得症状或征象ﻫＤ.急性心肌梗死恢复期1休息或轻微活动后出现心绞痛2左心功能不全,特别就是伴有反复心肌缺血或明显得室性心律失常３非侵入性检查发现心肌缺血证据4非Q波心肌梗死E.瓣膜疾病１欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病2＞35岁得男性患者,绝经后得女性患者欲施行瓣膜手术

Ｆ.先天性心脏病续表１有冠心病症状或征象得患者2怀疑冠脉畸形３＞４0岁得男性患者,绝经后得女性患者欲施行根治手术

Ｇ。其她情况1主动脉病２无明显原因得、收缩功能正常得左心衰竭３〉３５岁得男子或绝经后得女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术

第2节冠状动脉与左室造影得入路

一、经股动脉法ﻫ以下所要介绍得冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也就是冠脉介入治疗最常选用得入路,大多数心脏介入治疗得设备与器械也都就是为股动脉入路而设计得。之所以选用股动脉就是图6１腹股沟区解剖模式图

因为股动脉得内径大,血液循环不容易受损。小到５F得造影导管,大到20Ｆ得CＰS导管,都可以通过穿刺得方法从股动脉置入,大多数得导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉得自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在１２小时内再次置入动脉鞘管、动脉鞘管也可留置２～3日而不会损伤血管、ﻫ大多数初学者学习心导管技术就是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单、可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后得介入治疗计划得如何好,也不得不终止。特别就是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿就是很使人头痛得。ﻫ在介绍股动脉得穿刺方法前先复习一下腹股沟区得解剖(图61),股动脉与股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头与耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。

腹股沟韧带以上就是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下２～3ｃm,过高可能造成腹膜后血肿、为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上就是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头得弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难、切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者得皱褶低于韧带,而较瘦患者得皱褶可高于韧带。作者得经验就是在穿刺前先摸准韧带得位置,并肯定在穿刺点下有较硬得“骨性平台”,以便拔管后压迫止血(图62)。

图６２股动脉穿刺点得选择

第1个穿刺点过高,针尖进入腹腔。第３个穿刺点过低失去术后压迫得“骨性平台”。第2个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图63就是股动脉穿刺得方法与步骤。①局部麻醉:这一步骤常被忽视,有得术者为追

求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意得麻醉就是很重要得,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用１%或２%得利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过得路径麻醉,估计到达股动脉得深度后在股动脉得上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内、一般要注射麻药10ｍl左右。局麻后患图６３股动脉穿刺得手法ﻫ用左手示指与中指固定股动脉,右手持针,进针角度4５°。ＣFＡ:股动脉EIＡ:髂外动脉IL:腹股沟韧带PFＡ:股深动脉ＰT:耻骨SFＡ:股浅动脉图64送入导丝与动脉鞘者有时也会感到头晕,这就是利多卡因得作用,多能很快消失、②股动脉穿刺:过去比较常用得就是前后壁穿刺得方法。术者用左手示指与中指触摸股动脉得搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈４５°,缓慢进针直到有股动脉搏动得感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“Ｊ"型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有

喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用得就是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Teｒｕｍｏ导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。③送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,

确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感(图６３,64)。

二、经肱动脉法

Judｋiｎs １9７４年曾武断地说,自称能熟练掌握Jｕｄｋｉｎs与Sｏnｅs两种造影方法得人其实两种都不会,她得意思就是只能熟练掌握一种方法。但现在得情况与１97４年已大不相同。对于一个病人很多得导管室,掌握两种技术并不就是很困难得事情,如果只会一种方法倒就是很不利得、以下情况用经肱动脉法较为有利。①腹主动脉以下得血管病变(髂、股动脉),如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能;②在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床;③服用华法林得

患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。ﻫSoｎeｓ法

(一)肱动脉切开与缝合ﻫ患者平卧于手术台,手术台得右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直得位置。消毒铺巾后,用2%得利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上、麻醉还应深达肱动脉鞘得侧方,以减少操作时牵拉肱动脉得疼痛。横行切开皮肤2~4ｃm,切口大小取决于患者胳膊大小与肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用３0丝线吊起,以备后用、肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后得缝合困难。分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上