7治疗性证据的分析与评价
循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
19
二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
16
一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
治疗性研究证据的评价与应用
治疗性研究证据的评价与应用治疗性研究证据的评价与应用是医学领域中至关重要的一环。
正确评价和应用治疗性研究证据，可以帮助医生、患者和决策者做出更科学、更合理的治疗决策，提高患者的治疗效果和生活质量。
本文将从评价治疗性研究证据的方法和标准，以及应用治疗性研究证据的场景等方面进行探讨。
首先，评价治疗性研究证据需要根据科学的方法和标准进行。
常见的评价方法包括系统综述和荟萃分析。
系统综述是通过系统地收集、整理和分析多个研究的研究结果，以回答特定的研究问题。
荟萃分析则是通过统计方法将多个研究的结果进行合并，以提高研究结果的统计学效力和可靠性。
评价治疗性研究证据需要依据证据等级体系进行分类，如国际上广泛应用的GRADE体系。
GRADE体系将证据分为高、中、低和极低四个等级，根据研究设计、研究质量、结果的一致性、效果大小和剂量效应关系等因素进行评价。
在评价治疗性研究证据时，还需要关注结果的临床重要性和实际应用的可行性，以综合考虑治疗效果的大小和风险的程度。
其次，治疗性研究证据的应用需要根据不同的场景进行。
在临床实践中，医生需要结合自己的临床经验和对患者的了解，综合考虑治疗性研究证据、患者的价值观和态度、医疗资源的可行性等因素，做出治疗决策。
治疗性研究证据还可以用于指导临床实践的制定和更新，例如制定临床指南、制定个体化治疗方案等。
此外，治疗性研究证据还可以用于卫生政策和决策的制定，在公共卫生领域的决策中发挥重要作用。
如在传染病防控、药品采购和医疗保险报销等方面，治疗性研究证据可以提供支持，并发挥指导和规范的作用。
然而，治疗性研究证据的评价和应用也存在一些挑战。
首先，治疗性研究证据的质量和可靠性可能存在问题，例如样本量小、研究设计不完善、结果的一致性差等。
其次，治疗性研究证据的结果可能存在异质性，即不同研究的结果可能存在差异。
此外，治疗性研究证据的外部效应性也需要考虑，即研究结果是否适用于不同的人群和不同的实践环境。
循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
n 要关注患者地具体状况,且在收集证据时 除了主要地证据结果外,还应注意收集证 据地其它信息。
（三）关注文献地质量
n 在研究证据地选择上,以RCT地系统综 述或者meta分析与设计良好地RCT结 果作为主要优质地证据。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死与暂时性脑缺血发作地发生 率？
* 小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血 小板减少性紫癜是否会增加脑血栓发 生率？
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝地 效果是否优于干扰素独立作用效果？
* …………
三,按照PICO地原则提出并构建 循证临床问题
n P - 患病地群 （population/problem） n I - 干预 （intervention/exposure） n C - 干预措施 （parison/control）
n 英循证医学杂志（JEBM）发表地有关附 有专家点评地原始治疗文献地详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格地质量评价 ,并根据不同地应用价值向临床医生作循 证医学治疗实践地推荐。尽管是单个研究 地证据,却有重要地参考价值。是临床医 生在有限地时间内寻求最佳证据地有利途 径。
n NNT是由特定时间研究结果所得,因此, 只有在同一时间内检测时,比较才有效。
n 如果NNT地获得与随访时间有关,在比 较不同观察时间治疗措施地NNT时需 要对时间进行调整。
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间地绝对差值,该值越大,说明治疗产 生地临床效果越大。该指标较RRR更能 真实反映疗效大小。
公式: 例如,上例经计算地ARR为:
11.治疗性研究证据的评价与应用
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
药物治疗研究与证据评价
药物治疗研究与证据评价药物治疗是临床医学中最常见的治疗手段之一，而药物的研究和证据评价是保证药物治疗安全有效的重要环节。
本文旨在探讨药物治疗研究的基本流程与常见评价方法，以及如何准确评估药物治疗的证据。
一、药物治疗研究的基本流程药物治疗研究的基本流程包括研究设计、选取研究对象、数据采集、数据分析与解读等步骤。
其中，研究设计是确保研究的科学性和可靠性的关键环节。
研究设计包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究等多种类型。
随机对照试验是最常用且最具有说服力的研究设计。
在随机对照试验中，研究对象被随机分配到接受药物治疗的实验组和接受安慰剂或标准治疗的对照组，以比较两组之间的疗效差异。
选取研究对象应符合研究目的和研究人群特点，包括疾病诊断标准、纳入排除标准等。
数据采集应遵循严谨的程序和规范，确保数据的准确性和完整性。
数据分析与解读是研究结果的重要环节。
常见的数据分析方法包括描述性统计、生存分析、荟萃分析等。
结果的解读应结合研究设计的优缺点和局限性，评估药物治疗效果的可靠性。
二、药物治疗研究的证据评价药物治疗的证据评价是评估药物疗效和安全性的关键步骤，常见的评价方法包括系统评价与荟萃分析、循证医学指南等。
系统评价与荟萃分析是评价药物治疗证据的有效方法。
系统评价是指对所有相关研究进行全面、系统的检索、筛选和评价，并将结果进行整合，以提供更可靠的证据。
循证医学指南是根据最新的科学证据和临床实践指导临床医生的决策。
循证医学指南应包含治疗的强度、剂量、疗程等建议，并明确适应症和禁忌症。
药物治疗的证据评价还应考虑药物的安全性。
药物的安全性评价应从不良反应、药物相互作用等多个方面综合考虑，特别是在长期使用和特殊人群中应更加谨慎。
三、优化药物治疗研究与证据评价为了更好地促进药物治疗的发展与应用，我们还需进行药物治疗研究与证据评价的优化。
首先，加强研究设计和研究方法的规范化。
研究设计要在尊重伦理和保护研究对象的前提下，确保研究结果的科学性和可靠性。
治疗性证据的分析与评价
单个病例随机对照试验
要点一
总结词
单个病例随机对照试验是一种针对单个患者的临床试验方 法，通过将患者随机分为实验组和对照组，以评估治疗效 果的研究方法。
要点二
详细描述
在单个病例随机对照试验中，研究者将单个患者分配到实 验组或对照组，其中实验组接受药物治疗或手术治疗等干 预措施，而对照组则接受常规治疗或安慰剂等对照措施。 研究的主要目的是比较两组之间的治疗效果差异，以评估 干预措施的有效性和可行性。单个病例随机对照试验具有 较高的临床价值，特别是在罕见病和危重病方面。
在评估治疗性证据时，应综合考虑疗效与风险的关系，选择最优治 疗方案。
持续监测与调整
治疗过程中应持续监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到 最佳疗效。
未来研究的展望
拓展研究领域
在现有研究领域的基础上，进一步拓展新的研究方向，以探索更 有效的治疗方法。
提高研究质量
加强研究方法学的改进和创新，提高研究质量，为治疗性证据的评 估提供更为可靠的依据。
对照组设置
试验中应设置合理的对照组，以消除偏倚和混杂因素的影响，确 保研究结果的可靠性。
样本量与随访时间
样本量应足够大，随访时间应足够长，以确保研究结果具有统计 意义和临床意义。
临床实践的建议
结合患者病情
治疗性证据应结合患者的具体病情、个人史、家族史等因素，制定 个性化的治疗方案。
综合评估疗效与风险
治疗性证据的分析与评价
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目 录
• 引言 • 研究方法 • 治疗性证据的分类与评价 • 治疗性证据的质量评价 • 治疗性证据的总结与建议 • 参考文献
01
CATALOGUE
5-治疗性研究证据的评价与应用
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
· 新的评价治疗研究的指标
1、治疗效果的大小？
– – – –
相对危险度（RR，relative risk） 相对危险降低率（RRR, relative risk reduction） 绝对危险降低率（ARR，absolute risk reduction） NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需 要治疗具有此类危险的病人数（NNT：number needed to treat）
本研究实际：
·在本研究中
– 标题为随机对照试验 – 在一个研究中心采用现场快速扫描的方法， 随机分组。 – 因此，我们可以认为该研究符合上述标准， 即是随机对照研究，并且对随机方案进行了隐 藏。
2、是否随访了纳入研究的所有病 人，观察期是否足够长？
·是否所有纳入研究的病人都随访
· 理想：所有试验的对象应完成所有的治疗，并 进行结果分析 – 每个病人的结果都将影响整个研究的最终结 论 – 例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而 失访，不包括这部分病人的结果分析，导致 过高的估价治疗效果
发表于Lancet 1998；352：1491-7， 符合我们的要求
第三步，评价证据
评价证据的基本内容
· 证据的真实性 · 证据的重要性 · 证据的实用性
单一治疗证据的评价和应用
一、治疗性研究结果是否真实？
治疗性证据的分析与评价
治疗性证据的分析与评价xx年xx月xx日CATALOGUE 目录•引言•相关文献回顾•研究方法•研究结果•结论•参考文献01引言描述治疗性证据的起源和发展历程。
介绍治疗性证据在临床实践和医学研究中的重要性。
阐述治疗性证据的多样性及其与临床实践和医学研究的相互关系。
目的和背景1研究问题和目标23确定治疗性证据的可靠性、有效性和安全性。
分析治疗性证据的质量及其对临床实践和医学研究的影响。
探讨治疗性证据的局限性及其克服的方法。
02相关文献回顾指针对某种疾病或健康问题，对治疗方案、干预措施或药物等进行的研究。
治疗性研究根据研究目的和设计，治疗性研究可分为随机对照试验、非随机对照试验、交叉试验、单臂试验等。
分类治疗性研究的定义与分类分级系统根据研究设计和结果，对治疗性证据进行分级，如一级证据、二级证据等。
其中，一级证据通常指大型随机对照试验和荟萃分析。
评价系统不同国家和组织可能有不同的治疗性证据评价系统，如美国国立卫生研究院（NIH）的评价系统、国际肿瘤研究协作组（IARC）的评价系统等。
治疗性证据的分级与评价系统研究问题的文献回顾在回顾相关文献之前，需要明确所要解决的问题，如某种疾病的手术治疗效果如何？某种药物是否有效？确定研究问题根据研究问题，通过检索数据库、查找相关期刊、阅读综述论文等方式收集相关文献。
收集文献根据研究问题和纳入排除标准筛选文献，并进行质量评价。
筛选文献将筛选出的文献进行综合分析，包括描述性分析、meta分析等，得出结论和建议。
综合分析03研究方法随机对照试验随机对照试验是评价治疗性证据的首选方法，通过将患者随机分为试验组和对照组，比较两组的疗效差异，以得出干预措施的有效性。
研究设计观察性研究观察性研究包括队列研究和病例对照研究等，通过对特定人群的观察和分析，探讨治疗措施与结局之间的关系。
系统综述和meta分析系统综述是对相关研究进行全面、系统评价的方法，而meta分析则是将多个研究的结果合并，进行统计分析和推断。
治疗性证据的分析与评价
方差分析
因素分析
确定影响研究指标的多个因素 ，并分析它们之间的交互作用
。
方差齐性检验
通过Levene's test或Bartlett's test检验各组方差是否齐性。
主效应和交互效应
通过F检验或eta平方检验分析 主效应和交互效应，并解释结
果。
回归分析
确定自变量和因变量
确定影响研究指标的自变量和因变量，并收集数据。
确定要研究的处理因素或干预措施，确保其 科学性和可行性。
结局指标
样本量
选择敏感、客观、可量化的结局指标，以评 估处理措施的效果。
根据研究目的、结局指标和预期效应大小确 定样本量，保证研究的可靠性。
03
数据分析方法
描述性统计分析
定量描述
通过均值、中位数、标准 差等统计指标，对数据进 行全面的定量描述。
03
确定研究样本
根据研究问题和目标，需要确定研究的样本，包括患者的入选标准和
排除标准，以及样本量的大小。
数据来源
临床试验数据
临床试验是获取治疗性证据的重要途径，可以通过查询公开发表的临床试验报告或从监管 机构获取数据。
真实世界数据
真实世界数据是指在日常医疗实践中收集的数据，包括电子健康记录、医疗保健数据库和 医疗保险数据等。这些数据可以提供关于治疗方法在实际应用中的效果和安全性信息。
证据质量评价
在分析过程中，需要对所收集的证据进行质量评价，以确定其可靠性和可信度。常用的证据质量评价方法包括Cochrane评 价方法和GRADE评价方法等。
结果解释
解读结果
在完成数据分析后，需要对结果 进行解读，以得出有关治疗效果 和安全性的结论。解读结果时需 要考虑样本量大小、患者异质性 等因素。
治疗性证据的分析与评价
治疗性证据的分析与评价pptxx年xx月xx日•引言•相关概念的定义•治疗方法与疗效的评价•治疗效果影响因素的分析目•治疗效果的追踪与再评价•研究结果的分析与报告录01引言探讨治疗性证据在临床实践中的重要性评价当前治疗性证据的质量和局限性分析不同治疗性证据对疗效的影响目的和背景研究问题哪些治疗性证据最有效？不同治疗性证据的质量如何？如何将治疗性证据应用于临床实践中？研究方法收集相关文献和临床实践指南评价不同治疗性证据的质量和可靠性对各种治疗性证据进行综合分析和比较02相关概念的定义治疗性证据是指针对某一疾病或健康问题，评价和比较不同治疗方案的效果、安全性、成本及患者偏好等方面的证据。
包括临床试验、观察性研究、系统评价/汇总评价、病例对照研究、队列研究、费用效果分析等。
治疗性证据的定义分析评价体系的建立研究问题的确定数据收集与分析方法的选择研究结果的综合评价建立分析评价体系，应考虑以下方面研究设计方案的制定研究质量的评估010*********不同分级方法有不同的应用场景和标准，应根据具体问题和需求选择合适的分级方法。
临床证据的分级与质量评价临床证据的分级方法较多，常用的有GRADE和Oxford Centre forEvidence-Based Medicine（CEBM）分级方法。
GRADE分级方法将证据质量分为高、中、低和极低四个级别；CEBM分级方法将证据质量分为A、B、C、D和E五个级别。
03治疗方法与疗效的评价通过治疗，患者症状完全消失，恢复正常生活，且无复发。
疗效评价标准临床治愈率根据治疗前后病情改善程度来评价，如病情稳定、好转或恶化等。
总有效率以肿瘤为例，治疗前肿瘤体积较大，治疗后体积明显缩小，达到预期效果。
缓解率随机对照试验将患者随机分为实验组和对照组，实验组采用新治疗方法，对照组采用常规治疗方法，通过比较两组患者的疗效来评价新方法的有效性。
临床试验通过对比实验组和对照组的差异，评价治疗方法的有效性。
2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
11
二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险度降低 率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险度增加 率的倒数
年生存率）。
14
Page 14
三、预后研究设计
纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解 其预后。一般用于描述自然病史
自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险 因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配 的，而是一种自然或实际状态。
病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险度增加 率
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
12
二、治疗性研究证据的重要性评价
（二）疗效的精确度 抽样决定了抽样误差的存在，因此，需要通过统计学方法
以样本统计量推断总体参数。 疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度，通常以
95%置信区间（CI)表示。 样本含量越大，抽样误差越小,CI愈窄，精确度愈高。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排 除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性， 使 结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间 的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加，低估疗效。
9
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对
象均不知道研究对象所在的组，不也知道接受的是试验措 施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
循证医学-7-证据的评价-2008
——证据的严格评价
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 真实性的严格评价 临床意义的严格评价 临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念
严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可 靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医 疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床 价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的 临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实 践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝 对差值。
例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则 绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或 源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；
前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上 列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机 会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
治疗性研究证据评价与应用
临床研究方法学
研究者是否预设干预?
Yes 实验性研究
No 观察性研究
随机?
Yes
随机对照研究 （RCT）
No
对照组?
Yes 分析性研究
No 描述性研究
时间方向
暴露 结果
病例对照研究
暴露和结果在同时发生
横断面研究
临床科研中常见的偏倚
选择性偏倚（Selection bias） 测量性偏倚（Measurement bias） 混杂性偏倚（Confounding bias）
2.将病人编组 3.进行测量
选择性偏倚 机遇
测量性偏倚 机遇
5.将结论推广，应 用于其他病人。
4.分析结果自 样本得出结论
混杂性偏倚
内部准确度
研究结果报 告流程图 （Consort Flow Chart)
5
课堂讨论
• 阅读文献： Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine by Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007;357:1810-20.
机遇（Chance）
• 各测量结果间受机会影响的变异度的大小。 • 使样本病人的实际观察结果和该病总体人群
的真实情况相偏离，是一种随机抽样误差。
• 偏倚可在设计，实施和分析阶段设法避免， 但机遇所致的随机误差只能设法缩小，不能 避免。
准确度（Validity）
外部准确度
1.样本病人
样本偏倚 机遇
临床本科的《循证医学》结业考试复习重点
循证医学1.P1/循证医学：指的是临床医生面对着具体的病人，在获得患者准确的临床依据的前提下，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊断决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
2.P46/系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法、筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析），得出可靠地综合结论。
3.Meta分析：将两个或多个相似研究成果进行定量综合分析的方法。
广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。
狭义上，meta分析则专指系统评价的定量分析。
P544.异质性检验：是指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验；P535.敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素和效应量的选择等，以观察同质性及合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及程度。
P536.发表性偏倚：是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究成果投稿和被发表，由此而产生的偏倚。
P617.漏斗图：效应量估计值的精确度随样本量的增加而增加，其宽度也随着精确度的增加而变窄，最后趋于点状，其形状类似于一个倒置的漏斗，是预测发表性偏倚的常见方法。
P618.失安全数：Meta分析中计算多少阳性研究结果才能使结论逆转。
（越大，Meta分析越稳定）9.灵敏度：诊断性试验检测为阳性的病例，在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。
SEN=特异度：诊断性试验检测为阴性的病例，在用金标准确定为“无病”的病例中所占的比例。
SPE=阳性预测值：诊断性试验检测为阳性的全部病例，用金标准诊断为“有病”的病例中所占的比例. +PV=阳性似然比：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与真阴性在“无病”例数中比例的比值。
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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临床治疗设想的来源
➢ 通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行 病学研究，寻找疾病的病因，危险因素和预后因素， 进而提出防治的设想。
➢ 通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的 新疗法。
其疗效需要评价
➢ 临床治疗本身的复杂性 — 疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果 — 采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用 — 疾病本身以及机体反应性的复杂性
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
>0.05
>0.05
➢基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
➢一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
4) 是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施 还是对照措施；
临床试验可在四个水平上设盲 ➢ 研究者 ➢ 病人 ➢ 负责病人治疗的医师 ➢ 负责结果评定的研究人员
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
循证医学实践的五步曲
人群/病人 1、确定拟弄清的问题
比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、做出临床决策
诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
• 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 • 保留随机化分配的优点 •导致假阴性结果的可能性增加
完成治疗分析(per protocal，PP分析)
➢ 激素冲击治疗不是一确诊就可以上，而是根据病人的具体情况用药， 合并感染、高血压、肾功能不全等时，激素冲击治疗还可能会加速 死亡。
➢ 如果在研究样本选择时，将合并有其它系统损害的狼疮脑病危象均 除外，则所剩无几，样本不能代表总体，研究结果的外部有效性很 低，无法供临床循证；
➢ 如果进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象许多的重叠的并发症， 即使500例的样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮 脑病危象的前瞻性研究，即使是多中心，要找500例样本量是非常 之难的。
防治性研究证据的分析与评价
预防医学教研室
内容与要求
➢ 掌握：防治研究中严格评价证据真实性的 原则
➢ 熟悉：重要性和实用性评价内容 ➢ 了解：临床疗效评价基本设计方案
临床医师的任务:
✓ 选择最适宜的诊断方法 ✓ 提供最安全、经济、有效的治疗方法 ✓ 进行最精确的预后估计
－应用循证医学方法
按研究问题的不同将证据分类
➢ 下结论时的主观性
研究科学性的评价指标
➢ Precision (Random error) –信度（精确性）
入组人群和研究人群的偏差（不同抽样带来的
可重复性的大小）
➢ Validity (Systemic error, bias) –效度（正确性）
External validity (generalizability)- 外部效度
等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等
项目
治疗组（n=48）对照组（n=48） P
性别（男/女） 年龄 吸烟史 既往溃疡史 合并急性出血 溃疡大小 （<1cm/>1cm） 多发溃疡比例
33/15 45±11
40% 66% 24%
29/19
18%
38/10 44±10
50% 60% 20%
32/16
20%
血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？
I
C
对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜
下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？
检索证据
主题词
and 临床试验
Hale Waihona Puke 第一次食管静脉曲张出血 +
Meta分析 or
人类
———Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜 下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001
诊断：
1、乙型肝炎肝硬化
2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张
P
食管下段静脉曲张的 肝功能失代偿的患者
治疗原则：
1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)
2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)
3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)
4、预防和处理并发症治疗。
O
目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰(co-intervention) 当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施
的有效性 例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比， 治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨 询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。
病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据
治疗（Therapy）
如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成 本低的治疗方案。
预防（Prevention）
如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾 病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。
主要防治措施
药物治疗，包括多种药物联合的治疗方案； 介入治疗(放射、超声、内镜等)； 外科手术； 康复措施； 多种治疗联合的治疗方案(如肿瘤放化疗)； 特定形式的治疗单元的评价(冠心病监护病房的作用、 特殊护理措施)等。
———Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta 分析 . Hepatology ，2001
严格评价证据真实性的原则
1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2）有否具体的纳入和排除标准？诊断依据是否可靠？ 3）组间基线是否可比 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同 6）试验观测的中间指标和终末指标是什么 7）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均 进行了随访 8）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用 意向分析法分析结果)
1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?
患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题
➢是否设立对照组
对照组设立： 除干预措施外，其它条件与试验组一致的一组研究对象， 目的是消除非干预措施的影响(与对照组比较)，有效地评价试验措施 的真实效果。 治疗的总效应： 自然缓解
非特异性反应 特异性效果 治疗的问题： 是否有效、疗效高低、是否安全
➢ 在绝大多数情况下，治疗学问题需要寻找随机对照临床 试验的研究。
➢ 在有些领域，出于伦理学的原因，不可能采用随机临床 试验，如果你只认定随机临床试验，就可能无法进行循 证；
➢ 有些复杂的或危重的疾病，难以在设定的条件下进行随 机临床试验。
临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效
可是却难以找到有设计严谨的随机临床试验的研究报告来证实 这一疗效，更不要说Meta分析。
将现在的干预措施的结果与过去研究的结果作比较。由于内外环境及 医疗条件的变化，历史性对照的可比性差。
对照的措施
➢ 观察(Observation)
对对照组实行观察，如果试验组与对照组接受相同的观察方法， 所得治疗效果可排除霍桑效应的影响。
➢ 安慰剂对照(Placebo control)
安慰剂为不具有特异性治疗或致病效应的制剂，与有效药物在外形、 颜色、味道、气味上难以区别；常用的安慰剂有淀粉或葡萄糖粉制作 的片剂或胶囊、生理盐水等。
➢ 药物对照
给予对照组某种治疗药物，如：过去的“老药”或传统的治疗方法 或标准方法，以验证两种药物的疗效差异。
➢是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性
随机化的类别 ： 随机抽样 随机分配 随机化方法：简单随机法 区组随机法
分层随机法 是否隐藏随机分配方案
随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入 患者 ，执行者不知道患者将接受何种治疗
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无 效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其 差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
8）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最 终接受分配给他的治疗
2）有否具体的纳入和排除标准？诊断依据是否可靠？
➢ 根据研究目的确定对研究对象的要求
➢ 诊断依据要明确、可靠
➢ 研究对象的纳入和排除标准