家属陪护告知同意书

家属陪护告知同意书

患者姓名_______性别_____年龄_____ 科室_______ 床号______

尊敬的患者及家属:

由于患者病情特殊的原因,患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床

照料,现将有关事项告知如下:

(一)存在以下情形的患者,其家属都有义务设立专人陪护,需家属陪护的对象:

1、患者年老体弱,生活不能自理或者不能完全自理。

2、患者年幼未成年。

3、病情危重,或需特殊治疗的患者。

4、患者有智力发育障碍。

5、患者存在精神疾病。

6、患者在住院期间突发精神异常者。

7、患者情绪不稳定,行为冲动,有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

(二)陪护要求:

1、人员要求:陪护人员必须身体健康,有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起居事务。

2、时间要求:24小时不间断陪护。

3、陪护人员选择:(1)家人(2)专职陪人(持健康证、上岗证)

(三)陪护人员责任:

1、家人不尽陪护义务,导致患者出现或者造成不良后果,由患者家属承担全部责任。

2、聘请专职陪人,由于陪护人员不尽陪护义务,导致患者出现或者造成不良后果,由专职陪护人员及所属公司承担责任。

(四)本陪护告知书一式两份,医院、患者家属各保留1份。

(五)有关陪护的必要性和风险,及不尽陪护义务的责任承担,病房护士已经向我详细告知,我(同意/不同意)设立陪护,指定____________ 为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名:年月日时分

患者/家属(签字):年月日时分