急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

急性腹痛之下腹痛及急性不定位腹痛的诊疗

北京大学人民医院楼滨城

下腹痛疾病。第一个疾病是急性阑尾炎。急性阑尾炎的概念是：多见于青春期与年轻人。儿童与老人少见。儿童及老人穿孔率增高。因阑尾腔梗阻导致肿胀、缺血、感染及穿孔所致。

临床表现。第一，典型的表现。开始脐周或上腹部疼痛，可能有右下腹压痛。1-12小时，平均4-6个小时以以后转移到右下腹的麦氏点，为固定的、局限的（只有针尖大小）及持续性的疼痛。原来部位疼痛消失。这一点很重要，就是典型的阑尾炎有典型的腹痛，典型的腹痛有三个特点。第一个，它有时间性，开始腹痛到典型腹痛的时间有1 — 12小时，平均4 — 6个小时。

这个国外的书上有一些是平均8小时。转移完了以后到右下腹为固定的、局限的、持续性的疼痛，这个时候原来的部位痛，上腹痛或脐周痛消失，这一点是很重要的。如果是上腹痛，脐周痛不消失，那么这个就不是阑尾炎，可能是胃穿孔或者胆囊穿孔。第二点，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及低烧，但不一定均存在。第三，查体，右下腹压痛及肌紧张。

第四，实验室检查，白细胞轻度升高。五，不典型的，特别是后位阑尾炎，其定位性很差。但是它具有阑尾炎的三大特点，固定的、局限的、持续的。

第二个病，异位妊娠破裂（极危）。概述，受精卵在子宫外器官着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕。以输卵管妊娠最为多见，可发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部及伞部。异位妊娠破裂是最紧急的急性腹痛，必须立即治疗，否则可致命。其中间质部妊娠更凶险，可致腹腔大出血，常未到医院就可死亡。

症状。突然单侧持续性锐痛，伴有肛门下坠感。可晕厥。我们的这个，实际上宫外孕要到各个科来看，不完全到妇产科，可以到外科、可以到内科来看，所以这个病大家一定要熟悉。突然的单侧持续性的锐痛，伴有肛门下坠，这个特点是一定要抓住的。那么我给它总结，

总结，不管怎么样宫外孕有各式各样，具有下面三个特点。因为本人不是妇产科大夫，但是宫外孕到内科来的并不少见，但不管什么表现，一般都有下面三个特点：

第一个是早孕症。早孕症，多数病人有闭经史，大概在90%以上的病人有闭经史。第二点，休克症。这个一般都存在，面色苍白、血压下降，晕厥。我们有的老护士长她就感觉宫外孕来了，面色非常苍白。这个第三点，积血刺激症，积血刺激症就是刺激腹膜可以引起全腹弥漫性的疼痛；刺激横隔可以有肩痛；刺激肠管可以有腹泻，那么刺激膀胱可以有尿频尿急，一样。

那么我们讲体征。休克与腹膜刺激征。下腹部的，下腹部的，下侧腹，下面的，下腹部的侧腹，不是中间，中间不提示宫外孕，下侧腹压痛。附件压痛或宫颈举痛更支持本病。不一定有阴道出血。第四检查，β-hCG 试验；用超声阴道；后穹隆穿刺，这当然是因为妇产科专科治疗。

处理。必须立即手术，在这个，不是妇产科，凡是接到的人必须立即输入生理盐水，如心率大于收缩压，那么就应快速输液，使收缩压保持在90 — 100mmHg以上。这个宫外孕，宫外孕我们这个各个科室，好多科室可能要碰到。各级医生，包括乡镇医生、乡镇卫生院可能都要碰到。那么你如果见到宫外孕，及时转院就可以救命，否则可以致命。

如果是育龄妇女停经，一般停经她都知道，停经妊娠怀孕了，一般老百姓都知道。如果发生肚子疼了，只要有咳嗽痛，你就高度怀疑宫外孕，立即往上级医院转，或者往妇产科转。但是最好这里面要注意两点：一点，不要叫病人站起来了，啊，不要叫病人站起来，因为已经休克，站起来很容易这个致命。另外一个，最好输上液。因为我们碰到过，特别是我们这个边缘的山区在转院的途中就有呼吸心跳停止。所以尽管你怀疑宫外孕，最好给她输上液。在最基层的地方这两点是应该做到的，不要叫病人站起来了，另外一个要输着液，哪怕就输上生理盐水，途中进行转院，那就要好得多。

其他我们讲几种妇产科的疾病，很简单的讲一讲。本人不是妇产科大夫，本人是内科大夫，但是我们熟悉一下它的特点是有好处的。在这个，对这个腹痛这个症状我们有了一个全面的理解。所以处理我就简单的从简了，我们主要讲症状学。

卵巢滤泡或黄体破裂。概述，成熟的卵泡破裂以后被血凝块堵塞，如无血凝块堵塞则可以出血到腹腔内，此类出血多发生在月经中期；成熟卵泡排卵以后形成黄体，其破裂出血为月经前期。两者症状相同。就是卵巢滤泡破裂是在月经中期，黄体破裂是在月经前期。

临床特点：起病急骤，突然下腹剧痛，先是一侧，继之波及全腹，持续坠痛。轻者仅突然的下腹痛，短时间内缓解，仅感到轻度不适，腹部触痛不明显，但盆腔检查触痛明显。重者可有全腹痛。第二，有内出血，轻重不一。

处理，同宫外孕破裂处理。

卵巢蒂扭转。概述，卵巢肿瘤常有一长蒂，当肿物长大以后，重心偏移，在体位变换或体内压力突然增加，则可发生扭转。

临床表现：1.体位改变后诱发突然单侧下腹或盆腔疼痛；锐痛或绞痛，放射至腹股沟、背部或者侧腹部，中度至严重疼痛。第2.有恶心与呕吐。第3.有卵巢病变的病史，如囊肿或肿块。

卵巢囊肿破裂。概述，卵巢肿瘤破裂以后，囊液溢入腹腔，刺激腹膜引起急性腹痛及肠粘连。

临床表现：本病突然起病，下腹痛或者盆腔严重疼痛。常无胃肠道症状，不发烧，无白细胞增高。第3. 病侧可有压痛。第4，盆腔检查无包块，血清妊娠试验阴性。

子宫内膜异位症。子宫内膜异位至子宫以外称子宫内膜异位症。

临床表现：1.痛经，为继发性与逐年加重的痛经；除经前和经期疼痛以外，经后持续腹痛疼痛数日。第2. 月经失调，约定占15%-30%。第3．不孕症，与盆腔内广泛粘连、黄体功能不全有关。性交痛，见于直肠子宫凹陷有病灶者。

第5，其他。因异位内膜所在部位不同而出现相应的症状。如异位于直肠壁，可以有便血、腹泻；膀胱壁可以有尿频、尿痛、血尿。第6.盆腔检查。子宫稍增大或正常，后倾固定不动一侧或双侧附件有不活动的囊肿，伴有轻度压痛；因异位部位不同而有相应的体征。

第四类腹痛，急性不定位的腹痛。

急性不定位的腹痛，第一个病是糖尿病酮症酸中毒。第一，概述。糖尿病酮症酸中毒可以腹痛就诊。有的既往无糖尿病病史，以腹痛为首发症状。发病年龄，因以Ⅱ型糖尿病居多，平均年龄在50岁以上。第二，诱因。常因感染，停用或减用降糖药，口服高糖饮食或静脉注射葡萄糖溶液诱发，少数因手术、使用糖皮质激素或饮酒等发病。

三、临床表现。腹痛均先有口干、多饮、多尿的病史。第二，不同的部位不固定，可以全腹、上腹以及脐周痛。腹痛部位不定，可为全腹、上腹或脐周痛以及下腹痛。第三，腹痛前先有恶心、呕吐，少数病人有发烧。就是糖尿病酮症酸中毒的腹痛它是一个全身性疾病，它必然是有全身性疾病早于腹痛以前的一些表现，其实仔细问病史应该是不难发现。

查体，可见急性病容，皮肤干燥，不同程度的脱水。明显的症状体征不符，肚子很痛查体体征不明显。腹部平软，可有各部位的压痛，但是部位不定，但均无肌紧张以及反跳痛。第五，辅助检查，血糖明显增高，尿糖、酮体明显阳性，白细胞增高。

这里面我可以举两个例子，我们医院有多，就是先是一个病人，开始是急腹症，准备要手术了，但是有一位大夫他严格遵守术前的常规检查，术前常规做了尿常规，结果尿糖四个加号，后来就问问，这个是一个，不是外科疾病，是糖尿病酮症酸中毒，后来查出来这是一个肺炎，肺炎继发了糖尿病酮症酸中毒，这个病人是首次发病的。

我们另外一个例子，就是把糖尿病酮症酸中毒误诊为宫外孕，开始急诊科的大夫看了，请妇产科会诊，妇产科大夫毫不怀疑的马上拉到手术室做手术了，其实这个时候血糖已经很高了，大概血糖是500。这个急诊科的大夫没有及时跟上去，跟妇产科的联系，后来术后的血糖大概到了1000多毫克，1200毫克。当然后来这个病人是抢救过来了，但是我们各个科通过这件事，说明各个科配合是很重要的。我们一定要注意，我们这个做各种常规检查的重要性，这样可以避免误诊和漏诊。

我们第二个病就是过敏性紫癜。过敏性紫癜是血管变态反应性疾病。多见于儿童与青少年，但成年人也可发病。主要表现为皮肤紫癜、腹痛、关节痛以及肾脏损伤。腹痛伴有紫癜