急性腹痛诊断、处理与危重征象识别

需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔
细、动态观察患者的生命体征
2019/12/29
12
高危征象（2）
腹膜炎的征象
外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重 的一个重要标志
体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、 反跳痛和腹肌紧张
压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部 位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情 况的不同而有轻重不一
三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等
2019/12/29
5
概述
急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛
起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病
伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病
情、人财浪费
注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、
肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、
范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检
脾脏疾病
急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺 出血 脓肿
急性胆囊扭转、急性脾 扭转
泌尿系统疾病
急性肾盂肾炎
肾、输尿管结石
妇产科疾病 腹壁、腹膜疾病 腹部血管病变
2019/12/29
急性输卵管炎、输卵管积脓、子 异位妊娠破裂、卵巢囊肿 卵巢扭转、妊娠子宫扭
宫内膜炎
破裂、子宫破裂
转
急性腹膜炎（原发、继发）、急 性盆腔炎
诊断？
2019/12/29
3
病例3
女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。大便
RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个
2019/12/29
6
急性腹痛常见腹部原因
胃肠道疾病
感染/炎症
穿孔/破裂
梗阻/扭转
急性胃（肠）炎、急性出血坏死 性肠炎、结肠憩室炎、Meckel 憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾 炎、急性肠系膜淋巴结炎
消化性溃疡穿孔、胃癌穿 孔、急性肠穿孔
急性肠梗阻、急性胃扭 转
肝脏、胆道、胰腺、急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、肝脏破裂/出血、脾脏破裂/ 胆道蛔虫症、胆石绞痛、
对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50 ％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％， 特异性为56％～69％
2019/12/29
Байду номын сангаас
13
高危征象（3）
腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积
液引起
2019/12/29
14
辅助检查
肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形 成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤
7
急性腹痛常见腹部外原因
胸部疾病
肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、 急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死
血液系统疾病 神经系统疾病
代谢障碍疾病
急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病
2019/12/29
9
病史采集
年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状
2019/12/29
10
体格检查
最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注 意有无休克、脱水的征象
既往有胆囊炎，高血压病史
体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征
诊断？
2019/12/29
2
病例2
男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，
向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐 为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病 程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹 饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征()，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱
2019/12/29
11
高危征象（1）
体温
体温升高常常提示患者存在感染
有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力 的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重
休克
休克的出现提示病情危重
由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、 体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因 都可导致休克的发生
由临床病例看急性腹痛的 诊断与处理
2019/12/29
1
病例1
男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵
感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门 停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆 胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜 后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗
带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫
糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿 毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与 低钠血症
变态反应及结缔组织病 药物相关性疾病
腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断
2019/12/29
8
诊断要点
完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察
诊断？
2019/12/29
4
病例4
男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀
痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴 低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及 包块，移动性浊音（-）
诊断？