实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
慢性乙型肝炎的治疗目标与策略
高HBeAg血清学转换的药物。
医学PPT
7
《2009年EASL乙肝指南》 治疗目标
乙肝治疗目标是阻止疾病向肝硬化、失代 偿性肝硬化、终末期肝病、HCC的进展， 提高患者生活质量，延长生存期。如果 HBV持久被抑制，同时伴慢性肝炎组织学 活动降低，肝硬化和HCC危险降低，该目 的可以达到。但由于ccc DNA即环状DNA （乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板）存在 于受感染的肝细胞核内，HBV感染不能完全被 清除。
六：HBeAg清除
以前HBeAg阳性的个体中HBeAg消失 七： HBeAg血浆置换
在HBeAg阳性而抗HBe阴性的个体中HBeAg消失而出现抗HBe
医学PPT
3
全世界20多亿人口曾受乙肝病毒 (HBV)感染，大约有3.5亿呈明显慢性 感染者，每年大约有100万慢性乙肝 患者因肝衰竭、肝硬化、肝癌死亡。 我国有1亿多慢性感染者。目前对慢 性乙肝的长期抗病毒治疗已达成共识。 但迄今为止，任何抗病毒药物或治疗 都无法使所有患者达到并保持理想的
必进行肝活检。
医学PPT
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四： HBeAg(-) ，ALT水平持久≦1-2 倍ULN、HBVDNA﹥2000IU/ml,
应做肝活检，有中—重度的坏死Biblioteka 炎症或纤维化应治疗。医学PPT
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五：
非活动性HBV携带者【即HBsAg
阳性（至少6个月），HBeAg阴性，无 显著肝脏炎症（炎症评分小于4分）。
慢性乙型肝炎的治疗目 标与策略
向承忠
医学PPT
1
HBV感染的临床名词的定义和诊断标准
定义
诊断标准
一：慢性乙型肝炎
由HBV持续感染引起 的慢性炎症坏死性肝病。 分HBeAg(+)HBeAg(-)。
免疫控制： 慢性乙型肝炎治疗的最佳策略第三军医大学西南医院感染病
8 例HBsAg(+)血液病患者接受骨髓移植治疗 供者：HLA相匹配的亲属；自发获得HBV免疫应答者（HBsAg-/抗-HBc＋）
6个月后停用免疫抑制剂 骨髓移植后1.7-13.3个月后肝炎发作
（ALT峰值：145-530IU/mL）
6/8实现HBsAg清除
Lau et al. Gastroenterology 2002
4 HBeAg阴性CHB
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Bortolotti, Hepatol 2006
HBsAg血清转换:
最接近乙肝“治愈”的强指标
309例肝硬化患者平均随访5.7年（回顾性研究）
患者生存率
100
生存概率 (%)
80
P<0.001 60 40 20
24
48
72
96
120
144
168
急性HBV感染后疾病转归的决定因素：与 HBV抗原肽结合的亲和力
- MHC结合位点的多态性 - T细胞受体库的差异
宿主免疫系统重建是疾病缓解的关键
Sing et al., J Viral Hepatitis 2000 Chisari et al. Ann Rev Immun 1996
慢性乙肝通过免疫重建可以取得HBsAg清除
Lebray P, et al. J Hepatol, 2003,39:S151
急性乙肝
急多克隆、多特异性的Th和CTL应答
- HLA-Ⅰ类分子的识别位点众多
CHB
- 病毒抗原特异性CTL应答很弱，呈单特异性或寡特异性 - 受染的肝细胞HLA-Ⅰ分子表达低下
免疫控制： 慢性乙型肝炎治疗的最佳策略
慢性乙型肝炎抗病毒优化治疗策略
无论病毒学应答情况如何，都应每隔３月复查１次。
建立ＣＨＢ治疗路线图的意义在于治疗过程中监测早
期病毒学应答，有助于识别应答不佳者，提供时机调 整治疗方案，以提高抗病毒疗效，有助于实现个体化
治疗，改善长期预后。
时的应答，可将患者分为完全病毒学应答、部分病毒
学应答或不充分的病毒学应答。即：①完全病毒学应 答是指ＨＢＶ
ＤＮＡ＜３００
疗就是在原来的基础上重视匕述“三点”，达到高疗效、 低耐药的目的。联合治疗也是为了提高疗效和减少耐 药。而且临床实践证明，联合治疗具有高疗效、低耐
药的特点，特别是目前常用的ＬＡＭ＋ＡＤＶ，但联合 用药价格不菲。这样，在实际抗病毒治疗过程中，我
第三届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议汇编
ＨＢｓＡｇ在驯５２周的快速下降预示着更高的３年时
ＨＢｓＡｇ转阴“４ｊ。由此可见，对慢性乙肝病毒治疗的 策略进行优化很有必要，国际观点及指南均强调了优
各有其特点，评估早期应答的时间点可能不同。因此，
应进一步研究各种抗病毒药物于不同时间点的病毒学 应眢隋况，制订相应的抗病毒优化治疗路线图。但总 的来讲，优化治疗可有效加强对ＣＨＢ治疗的管理， 并提高ＣＨＢ治疗水平和减少耐药，也将是抗病毒治
三，优化治疗，还是联合治疗？
ＣＨＢ治疗的总体目标是减少肝硬化、肝衰竭及 肝细胞肝癌（ＨＣＣ）的发生，降低对肝移植的需求。
然而，由于目前治疗方法的局限陉及核苷（酸）类似 物（ＮＵＣｓ）治疗过程中出现的病毒性耐药等问题阻
碍了治疗目标的实现。因此，在治疗过程中应进行长 期监测，同时评价药物安全性、依从性及治疗应答， 通过优化治疗方案以获得对病毒的持久抑制。 《指南》更新版也提出了优化治疗，根据早期病
慢性乙型肝炎抗病毒治疗新策略
慢性乙型肝炎抗病毒治疗新策略2014-09-25医脉通肝病科慢性乙型肝炎 (CHB) 是一种免疫缺陷性疾病。
近10 多年来，抗病毒治疗取得了很大的进展。
当今，抗病毒治疗药物有二大类，即核苷（酸）类(NAs) 和干扰素类。
已上市的NAs 有拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV) 以及替诺福韦(TDF)；干扰素有普通干扰素(IFN) 和聚乙二醇干扰素(PegIFN)-α。
TDF、ETV 等NAs 具有很强的抑制HBV DNA 作用，长期治疗可使90% 以上的CHB 患者实现HBV DNA 低载量，并可改善肝组织炎症坏死和纤维化，减少肝衰竭和肝细胞癌(HCC) 的发生，降低病死率。
NAs 长期治疗的安全性已得到证实，但短期治疗HBeAg 血清学转换率低，而长期治疗又存在发生耐药风险，需要在治疗中密切监测。
PegIFN-α兼具抗病毒和免疫调节作用，可使30% -40% 的患者实现HBeAg 血清学转换并获得持久的免疫应答，基线ALT >5 -10 ULN 的患者停药 6 个月HBeAg 血清学转换率可达61%，但治疗过程中不良反应较多。
本文结合2013 年10 月美国肝病研究学会(AASLD) 以及2014 年 4 月欧洲肝病学会(EASL) 年会上的内容，对抗HBV 治疗的新策略以及新的抗病毒和免疫调节药物的研究进展作简要介绍。
1 NAs治疗可以实现停药目的吗？CHB 治疗的硬终点（临床终点）是防止肝硬化、终末期肝病及HCC 的发生，但CHB 治疗是长期过程，需要替代指标来评价治疗中的疗效和预测患者的临床结局。
目前常用的替代指标为血清HBV DNA 载量，乙型肝炎抗原、抗体以及生化、组织学改变。
清除HBV 是抗HBV 治疗中最关键的问题，但是目前应用的抗病毒药物无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，且NAs 是否能够诱导停药后的持续治疗反应仍不清楚。
有资料显示，NAs 治疗至少能部分修复获得性免疫应答，且NAs 治疗后可获得HBsAg 清除，预后良好。
慢性乙型肝炎的治疗策略_抗病毒治疗还是抗炎保肝_
２００２年流行病学调查结果显示，我国现症乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）感染率为９．０９％，大多数病情稳定，只有部分患者病毒复制活跃（ＨＢＶ ＤＮＡ水平增高），同时存在肝脏炎症，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）增高，反复或持续的肝脏炎症可导致肝纤维化，并逐渐发展为肝硬化，少数患者则有可能发展为肝癌。
因此那些感染ＨＢＶ后出现肝脏炎症的患者需要得到及时治疗。
采取什么样的治疗方案才能取得最好的治疗效果是患者和医师共同关心的问题。
中华医学会肝病学分会与感染病学分会共同制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）中明确指出：慢性乙型肝炎的治疗目标是长期有效地抑制或清除ＨＢＶ，减轻肝脏炎症、坏死及纤维化，阻止或延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及● 张大志（重庆医科大学附属第二医院感染科）疾 病慢性乙型肝炎的治疗策略—抗病毒治疗还是抗炎保肝？其并发症的发生，从而改善患者的生存质量和延长存活的时间。
《指南》十分重视如何及时有效地治疗慢性乙型肝炎患者，通读《指南》后，给我们一个深刻的印象是：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键环节。
有关如何进行抗病毒治疗所占篇幅较大，详细介绍了抗病毒治疗的适应证，目前有效疾 病的抗病毒治疗药物及治疗效果。
经过广泛的宣传、教育，大多数从事肝病防治工作的专业医师对如何治疗慢性乙型肝炎有了正确的认识，医疗行为更为规范，治疗方案更为合理，能够更好地为患者朋友们服务。
但是长期被疾病困扰的患者朋友们对疾病的发展有正确的认识吗？他们了解该如何正确地进行治疗吗？前不久，中华医学会在全国六大城市的４２５例ＨＢＶ感染者进行了调查，发现了几个极为关键的问题：（１）大多数人认为慢性ＨＢＶ感染对自己的家庭生活（包括自己和孩子的关系，自己和伴侣的关系）产生了负面的影响；部分人担心会失去现有的工作；因担心传染给他人或他人担心被传染，社会活动、朋友之间的关系均受到很大的影响。
（２）很多患者缺乏乙型肝炎的疾病知识，１／３的人不了解引起乙型肝炎的根本原因是ＨＢＶ感染，相当一部分人对疾病的传播途径的认识存在误区，不了解真正的传播途径是血液传播及其他体液传播，而一起吃饭、拥抱、工作等普通社会接触并不会传染ＨＢＶ；大多数人在被诊断出ＨＢＶ感染后精力大不如从前，担心发展为肝癌，将近１／４的人认为不能忍受目前的症状，但也有少数人对疾病的发展缺乏正确认识，认为不会发展为肝硬化，肝癌。
慢性乙肝患者抗病毒治疗1例临床分析
医院 尚未普 及 ， 更未进 入 医保报 销 范 同。
ｍ于 患 者 绎 济 原 凶 ， 只 能 接 受 价 格 相 对 便
结经验 ， 以利将来 的临床 实践 。
病 历 资 料
宦 的强抗病毒能力 、 低耐药屏障 的托 米夫
定治疗 ， 实 为 无 耐 的 恰 之 选 。 然， 也
Ｈ Ｂ Ｖ—Ｄ Ｎ Ａ ８ ． ６ ３ Ｅ ＋０ ３ Ｉ Ｕ ／ Ｉ 。 效 果 比 较
只要 能 检 Ｈ Ｂ Ｖ —Ｄ ＮＡ ， 不论 Ａ Ｔ 或
遍仔在 。应 该建 定期 随访制度 ， 防止 治 疗失败发生 。③在发生拉米 夫定 耐约时 ，
应 该加 用 阿德 福 书 联 合 治疗 ， 或 换 用 恩 替 卜 韦 治 疗 本 例 乙肝 病 毒 载 量 高 ， 患者自 行 换 用 抗 病 毒 能力 弱 的 阿 德 福 韦 治 疗 ， Ｉ ｎ ｉ 不是 联 合 治疗 ， 后 来 耐 药 已成 为 大 概 率 事
Ｃ¨ｉ ＮＥ ｓＥ ｃ ｏＭ Ｍ ｔ ｉ Ｎｉ ＴＹ ０ｏ ｃＴｏ Ｒ ｓ
慢 性 乙肝 患 者 抗 病 毒 治 疗 １例 临 床 分 析
孙 晓 东
明对托米夫定耐药 ， 患 者 ｎ行 换 用 阿德 福 书１ ０ ｍ 几 口服 抗 病 毒 治 疗 。其 后 约 ９ 个Ｊ １ ， 患 肯仍 末 进 行 监 洲 。２ ０ １ ２年 ７月 ４ ［ ｊ （ 服 阿德 福 韦 ３ ６周 ） ， 乏力 、 黄 来 诊 。复 食 乙 月 Ｔ “项 Ｔ ｌ Ｂ ｓ Ａ ｇ （＋） ， Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ
抗病毒 耐 药
用约剂量 、 使 用方 法 、 是否 有漏 用药 物或 白行 停 药 、 换 药 等情况 ， 确 保 患 者 了 解 随 意停 约 可 能 导致 的 风 险， 提 高 患 者 依
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗医学
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗医学慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝炎，属于一种慢性病毒性肝炎。
根据世界卫生组织的数据，全球有大约2亿人感染了乙型肝炎病毒，其中800万人死于与乙型肝炎相关的疾病。
乙型肝炎病毒感染者需要进行抗病毒治疗以防止病情恶化，并减少慢性乙型肝炎患者发展成肝硬化或肝癌的风险。
传统抗病毒治疗方法包括干扰素和核酸类似物两种。
干扰素包括α干扰素、β干扰素和γ干扰素。
它们通过抑制乙型肝炎病毒的复制和感染肝细胞的能力来达到抗病毒的效果。
然而，干扰素治疗需要注射使用，治疗周期较长，且有明显的副作用，如疲劳、恶心和发热等。
因此，不少患者无法接受干扰素治疗。
核酸类似物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、泰诺福韦等。
这些药物通过抑制乙型肝炎病毒的逆转录过程来达到抗病毒的效果。
相比干扰素，核酸类似物的副作用较少，但治疗周期需要长期使用，且以抗药性问题为主要挑战。
乙型肝炎病毒容易产生耐药变异，导致药物治疗效果下降甚至失效。
因此，适当的用药选择和监测非常重要。
最近几年，进口的直接作用抗病毒药物如恩替卡韦、维度韦等已经在乙型肝炎患者中得到应用。
这类药物与核酸类似物的机制不同，是直接作用于乙型肝炎病毒的复制过程，从而达到显著的抗病毒效果。
研究表明，这些药物在慢性乙型肝炎患者中能够有效抑制病毒复制，改善肝功能，并减少肝硬化和肝癌的风险。
特殊患者是指那些处于特殊情况的乙型肝炎患者，如孕妇、儿童、HIV合并感染者和肾功能损害者等。
针对特殊患者，抗病毒治疗的策略需略有不同。
针对孕妇，目前临床上主要采用核酸类似物进行抗病毒治疗。
核酸类似物对胎儿的不良反应较少，临床应用时需要根据患者妊娠时间和肝炎活动性来决定是否进行药物治疗。
同时，孕妇还需要进行常规产前检查，以确保母婴传播的风险控制。
对于儿童患者，抗病毒治疗的药物选择和剂量需要根据患者的年龄、体重和疾病活动程度来确定。
一般来说，拉米夫定和恩替卡韦是儿童患者的一线治疗药物。
浅谈慢性乙肝患者抗病毒类药物的合理使用
浅谈慢性乙肝患者抗病毒类药物的合理使用相信大家对乙肝这种疾病并不会感到陌生，这是时下发病率相当高的一种慢性肝病，而且这种疾病的传染性和遗传性都是比较强的。
慢性乙型肝炎(CHB)，正常情况下慢性乙型肝炎是不会直接损伤肝细胞的，他只是通过宿主免疫应答和反应引起肝细胞的损伤和破坏，因为每个宿主不一样，所产生的免疫反应也是不一样的，其中包含了个体的遗传和代谢差异，HBV感染所引起的临床表现也不同。
1.目前抗病毒治疗乙肝的药物主要有两大类：第一是干扰素，第二是核苷类似物。
1.1干扰素。
它是一种细胞因子，是诱导免疫，诱导咱们体内产生一些抗病毒蛋白，来起到抗病毒作用。
干扰素是采用肌肉注射形式，短效干扰素是隔天一针，长效干扰素是一周一针，在疗程上相对固定，一般打48周，也就是打一年的时间。
其优点是抑制病毒复制能力比较强，临床上应用的也多，适应症上，与核苷类药物有不同，干扰素只适合一些慢性乙型肝炎，黄疸不能超过2倍以上，肝功能代偿比较好的这种病人。
因为打干扰素很可能会促进免疫，可能会引起肝功能恶化，所以肝硬化的病人，特别是失代偿期肝硬化，肝功能失代偿的病人，是不适合打干扰素的。
其缺点是副作用比较常见，会出现类流感样症状，有的病人打完以后，特别是前几针，会高热，然后有的病人打的过程中还出现白细胞、血小板下降，还有一些病人会出现食欲下降、乏力等等症状。
并且它的储存也需要一定的条件，大概在4℃冰箱储存，所以对一部分患者而言接受比较麻烦。
1.2核苷类似物。
核苷类似物主要作用于DNA，DNA复制过程中需要一种逆转录酶。
它把这种酶抑制住，抑制住以后可以减少病毒的复制。
比较常见的有恩替卡韦，拉米夫定，阿德福韦酯等，目前一线抗病毒药替诺福韦酯也上市了。
其给药方式是口服。
给药方式优于干扰素。
核苷类似物优点是适应症广，不管患者肝功有没有代偿/失代偿，不管有没有腹水，咱们都可以吃核苷类似物，一天一片。
耐药率较低，可以有效的抑制病毒复制，核苷类似物一般副反应比较小，除了极个别的，像有些替比夫定可以引起肌酸激酶升高，对骨磷的代谢可能有点影响，有可能使用过程中要注意，服用阿德福韦还要注意监测肾功能，包括骨磷代谢这些需要注意一下，除此之外基本上是比较安全和方便的。
慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗方案的选择和监测
慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗方案的选择和监测. All Rights Reserved.付丽云 陈荷玲（浙江宁波市第二医院）一、慢性乙型肝炎（乙肝）患二对半）定量和HBV DNA、甲胎生，提高患者的生活质量，延长生者抗病毒治疗时机的选择蛋白、肝脏B超等。
只有当病毒在存期。
乙肝患者抗病毒要讲究时机，体内复制活跃，激发了机体的免疫目前接受抗病毒治疗的患者需并不是所有感染了乙型肝炎病毒反应，导致肝脏损伤，ALT增高，满足以下条件：（HBV）的人都需要进行抗病毒治才会考虑抗病毒治疗。
乙肝抗病毒 1.HBeAg阳性患者，HBV5疗，如果HBV表面抗原携带者，这治疗需根据患者HBV DNA、DNA≥20000 IU/ml（10拷贝部分患者可能终生都不会进展为肝ALT水平和肝脏疾病严重程度决/ml）；HBeAg阴性患者，HBV4炎，因此不需要进行抗病毒治疗；定，还需考虑到患者的年龄、家族DNA≥2000 IU/ml（10拷贝还有一些患者，虽然体内病毒水平史、婚育史和伴随疾病等。
抗病毒/ml）；很高，但丙氨酸转氨酶(ALT)一直治疗的目标是最大限度的长期抑制 2.ALT一般需要升高≥2×正常正常，也就是处于“免疫耐受HBV复制，减轻肝脏的炎性坏死及值上限（ULN）；如用干扰素治期”，只需定期监测，每3～6个肝纤维化，预防或延缓肝功能衰疗，ALT应≤10×ULN，总胆红素月复查肝功能、HBV标志物（俗称竭、肝硬化、肝癌等并发症的发应<2×ULN。
37对于HBV DNA持续阳性，且未成疗程的患者可选用干扰素治疗。
因此，在IFN-α应用前及应用达上述抗病毒标准，若存在以下普通IFN-α和PegIFN-α都可用于过程中应定期常规监测血常规、血任何一种情况，亦可考虑抗病毒抗乙肝病毒治疗，普通IFN-α价格糖、尿常规、甲状腺功能、抗核抗治疗：便宜，与PegIFN-α相比HBV-体系列、必要时还可请精神科对患1.存在2级及以上的肝脏炎症DNA抑制及HBeAg血清学转换率者做精神评估，治疗过程中亦应或肝纤维化；相对较低，不良反应大，需要每天密切监测，如中性粒细胞绝对值≤92.A L T持续升高，但注射，因此，对于能够承受经济负担0.75×10/L和（或）血小板9<2×ULN，特别是年龄大于30岁的患者可选用PegIFN-α。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的用药策略
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的用药策略作者：孟庆华来源：《中国社区医师》2010年第25期目前全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV),3.5亿为病毒携带者,其中5%～40%死于肝硬化,病死率男性50%,女性15%。
2009年欧洲肝脏研究学会(EASL)慢性乙肝治疗指南指出,慢性乙型肝炎(简称乙肝)治疗目标是:阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展,提高患者生活质量,延长生存期。
用药前要做到“三要点”接诊患者,首先要详细询问病史,特别是对曾经多家医院就诊的患者,在询问病史过程中医生要梳理诊疗思路,做到“三要点”:①为患者的疾病定位,在临床诊断基础上尽可能完成病理检查诊断。
②解决现存问题:如肝功异常、腹腔积液等症状。
③为患者制定长期治疗计划,在解决现有问题时即开始实施长期治疗用药,长期治疗计划要做到个体化,根据患者的疾病程度、病毒量、经济承受能力等因素,要建立在与患者良好沟通的基础上,这样可以获得最佳的依从性和疗效。
抗病毒治疗时机的选择抗病毒治疗在乙肝治疗中占有重要地位,但是并非所有乙肝患者均适合抗病毒治疗。
2009 年欧洲肝脏研究学会指南提出的抗病毒治疗原则较以往的指南更为积极,且同样适用于HBeAg 阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者,即当患者HBV-DNA 水平>2000 IU/ml 和(或)血清ALT 水平>1×ULN,肝活检或其他有效非创伤性标志物显示为中度至重度活动性坏死炎症和(或)纤维化(METAVIR 评分至少A2 级或F2 期)时,应考虑治疗。
对于特殊人群,如HBV感染者在应用免疫抑制药物、化疗药物、抗结核药物治疗中应积极、早期应用抗HBV药物。
免疫耐受患者,如107 IU/ml)、没有肝脏疾病的任何疑点,也没有肝癌或肝硬化家族史的患者,不要求即刻行肝活检或治疗,但必须进行随访。
轻度慢性肝炎患者,对于ALT轻度升高(临床用药选择要点目前国内外公认有效的抗HBV药物包括干扰素类和核苷(酸)类似物(NA)。
慢性乙肝抗病毒治疗专题
穿刺活检， 如果有明显活动性病变，则需积极治疗
干扰素、核苷类似物等药物治疗
中国乙肝防治指南
“小三阳”的抗病毒治疗
e抗原（-）乙肝
俗称“小三阳”
HBV DNA 104拷贝/L
转氨酶（ALT）
正常
升高（>两倍）
HBV DNA <104拷贝/L
无需治疗： 每隔6-12个月定期随访一次
何时开始抗病毒治疗？
免 疫 耐 受 期
婴幼儿期
免
疫
清
反复清除
除
( HBeAg + / – )
期
年轻时期
持续缓解 肝硬化 肝衰竭 肝癌
病变晚期
抗病毒治疗的最佳时期
“大三阳”的抗病毒治疗
e抗原（ DNA 105拷贝/L
转氨酶（ALT）
正常
升高（>两倍）
HBV DNA <105拷贝/L
• “大三阳”携带者（ALT正常）
不需要抗病毒治疗
• “大三阳”慢性乙肝（ALT异常）
需抗病毒治疗
e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）——HBsAg+、
HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+
• “小三阳”携带者（ALT正常）
不需要抗病毒治疗
• “小三阳”慢性乙肝（ALT异常）
需抗病毒治疗
HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝， 也不能决定是否需要治疗
干扰素双重抗病毒作用
干扰素
直接抗病毒作用
病毒
干扰素双重抗病毒作用
免疫清除
病毒
干扰素
免疫识别 免疫抗病作用
核苷类似物的作用机理
慢乙肝抗病毒治疗时机选择 及特殊人群的抗病毒治疗最新策略
特殊人群抗病毒治疗
孕妇
血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素，妊娠 中后期如果乙肝DNA定量＞2×10 5 IU/ml ，建议在 妊娠第24~28周开始抗病毒治疗，应用TDF或替比夫 定
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
感谢大家
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
目录
➢When: 什么时候开始/结束抗病毒
抗病毒---什么时候开始/结束？
需要尽快开始并长期治疗的：肝硬化、肝癌、肝衰竭 代偿期肝硬化，DNA阳性尽快抗病毒治疗 失代偿期肝硬化，只要表面抗原阳性就尽快抗病毒治疗 发现就应该治疗的：乙肝DNA阳性、肝功能异常 30岁以后开始治疗的：乙肝DNA阳性，有肝硬化/肝癌家族史的 肝功能正常，DNA阳性，建议无创或者肝穿刺病理检查评估是否
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2019,35(8). 李侗曾.慢乙肝患者抗病毒治疗如何安全停药.医师在线,2019,9(7):26.
抗乙肝病毒药物---什么时候停药
HBeAg 阳性患者
✓ 抗病毒总疗程不少于4年 ✓ DNA转阴，肝功能正常 ✓ e抗原转为阴性，e抗体转为阳性 ✓ 3年巩固治疗不变 ✓ 如果延长仍有受益 ✓ 停药后随访
有炎症和纤维化病变，如存在，开始抗病毒治疗
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略standalone； self-contained； independent； self-governed；autocephalous； indie； absolute； unattached； substantive慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。
而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。
每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。
此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。
一、慢性乙型肝炎的治疗目标由于慢性乙肝的特殊性，其治疗往往难以达到理想治疗终点；那么临床常用的治疗终点是怎样的呢治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。
二、慢性乙型肝炎的治疗终点治疗终点应符合治疗目标。
最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。
但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。
因此，目前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。
对乙型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。
慢性乙型肝炎治疗的策略
慢性乙型肝炎治疗的策略姚光弼作者单位 上海静安区中心医院 最近10余年来对慢性乙型肝炎(简称:慢乙肝)的治疗发生了重大的进展,主要归纳为二个方面:(1)对乙肝病毒(H BV)复制与疾病进展,H BV 载量及H BV 的变异(前C 和C 区启动子)与疾病活动性和慢性化的关系。
(2)以各种干扰素、免疫调节剂和直接抑制病毒的核苷(酸)类药物的开发。
迄今为止至少有数以百万计的慢乙肝病人通过有效的抗H BV 治疗获益。
这个重要的进展,彻底改变了长期以来对慢乙肝病人以降酶和“保肝”为主的治疗策略。
事实上,降酶仅是治表的、消极的手段;而所谓“保肝”药物,虽然品种很多,但没有一种保肝药能真正改变慢乙肝的坏死、炎症和纤维化等病理变化。
但不幸的是,在中国有相当多的临床全科、内科或传染科医师,仍将宝贵的医疗资源浪费在无明确疗效的降酶和保肝药上面。
根据调查,在全国范围内用在治疗慢乙肝的药物中,销量最多的并不是核苷类药物,而是硫普罗宁(凯西莱)、甘草酸制剂(甘利欣、强力宁、甘草甜素、美能)、还原型谷胱甘肽(古拉定、泰特、阿拓莫兰)和苦参素等。
迄今为止:这些“保肝药”没有经过符合循证医学的研究证明能有效抑制H BV 复制、减低血清H BV D NA 载量(>102拷贝Πml 以上)或改善肝脏组织病理学。
至于降酶药如联苯双酯和双环醇,含五味子酯或垂盆草等中草药制剂,基本上没有显著抗病毒的作用。
因此,需指出,对于有活动性H BV 复制的慢乙肝病人强调以有效的抗H BV 治疗为中心,其他药物仅为辅助治疗,特别要避免应用有降酶作用的中西药物,以干扰对药物疗效的评估。
目前抗H BV 药物有各型常规干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷(酸)类二大类,特别是核苷类药物的发展很快,迄今已有:拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定4种,其他的几种核苷类药物和新型干扰素正在进临床试验评价阶段。
鉴于慢乙肝的病情复杂,可用的药物有多种,为了给临床医师指导,一些地区和国家(包括中国)的肝病学会制定了治疗指南或共识,帮助各级医师实践。
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H B A s A N b C 2 0 .9 4 2 .2 0 7 1 .0 8 .6 17 1 .7 9 0 1 .8 20 1 .8 9 3.811 .7 45.931 .8 9252.62 .0 7420.6 2 5 .3 4365.23
H B P eA L g T 0 2 .8 2 3 3 1 6 0 0 1 0 3 .6 01 1 4 0 7 .01 1 1 20 1 5 90 1 5 60 1 6 7 01 7 8 01 8 9 0
H H B B V W s D A B N g C A9 2 .6 5 5 4 2 ..E 6 2 + 0 6 ﹤ 1 1 . 4 8 0 .0 4 E .+ 8 0 31 e3 . 8 抗.8 3 9 3 8 .E 2 原+ 1 0 血3 ﹤ 清1 3 转. .0 8 8 E 0 换+ .2 0 3 ﹤ 3 1 .. 6 0 4 7 E 7 + .7 0 6 3 ﹤ 3 1 .. 5 0 6 E 3 + .6 0 3 5﹤ 1 4 . 0 E 0 + .0 4 3 9﹤ 4 .1 6 . 2 0 E + 0 0 3 ﹤ 5 .1 6 3 . 0 E + 0 3 0﹤ 4 .8 1 6 . 0 E + 0 3 0
HBeAg HBeAb
治疗过程中s抗原抗体的变化
S抗原抗体定量检测
500
治疗期
随访期
400
300
200
HBsAg转阴
100
0 0W 4W 8W 12W 24W 36W 48W 60W 72W 76W
疗程（周）
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
HBsAg HBsAb
治疗小结
Sustain
HBsAg 血清 学转换
H B eA b 0.95 6.02 6.68 7.8 4.44 10.2 1.45 25.62 0.49
0
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
治疗过程中e抗原抗体的变化
e抗原、抗体定量浓度
30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
治疗期
随访期
eAg血清学转换
0W 4W 8W 12W 24W 36W 48W 60W 72W 76W 实例解析慢性疗乙程肝抗（病周毒治）疗选择策略
慢性乙型肝炎抗病毒治疗选择
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
抗病毒 盖房子
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
慢性乙型肝炎治疗流程图
实例解析慢慢性性乙乙型肝肝抗炎病防毒治治指疗南选(2择01策0年略版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16 3
患者基本资料
女性，34岁，银行职员 乙肝家族史：无 感染途径：破损口腔粘膜（在20岁时服用胎盘若干）？ 乙肝病毒血清学检查：HBsAg（+） HBeAg（+） 是否合并其他病毒感染：否 是否合并其他自身免疫性肝病：否 既往治疗史：无
对于有抗病毒治疗指征的慢性乙型肝炎患 者应当首先考虑追求更高的治疗目标，优 先推荐选择持续应答率较高的干扰素治疗
对有条件的患者可优先推荐选择聚乙二醇 干扰素
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策2略010版《专家建议》更新要点
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
既往治疗史
赛诺金500万 u/d（04年5月
）
08年2月ALT 1317 U/L
HBV-DNA 9.52E+ 07 u/ml
05年1月-06年6月
LAM 0.1/d
停药1月
06年7月-08年1月 阿德福韦酯（代丁 ）（10mg/d）
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
治疗前基线指标
血象
WBC 5.6×109/L ANC 2.94×109/L PLT 223×109/L
生化学 ALT 1317U/L AST 574U/L
血清学 HBsAg (+) HBsAb (-) HBeAg (+) HBeAb (-) HBcAb (+)
病毒学 HBV-DNA 9.52+0E106 IU/ml
持续病毒抑制
S抗原血清学转换—理想终点（60周）
转氨酶恢复正常 HBeAg 血清学转换
ｅ抗原血清学转换---满意终点（4周）
HBV DNA 转阴
病毒学应答—4周
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
对干扰素作用的基本认识
干扰素是目前公认治疗慢性乙型肝炎的重 要药物，具有增强清除病毒的免疫功能和 直接抑制病毒的作用
治疗过程中各指标的变化
项 目 0W
4W
治 疗 过 程 中 肝 功 能 变 化 治 疗 期
随 访 期
8W 12W 24W 36W 48W 60W 72W 76W
A LT 1371
198
92
56
35
36
28
32
28
20
T A A 项 T B 项 S L 项 P IB T 目 L 目 目6 1 5 0 3 7 0 0 0 7 9 W ..W 4 W 7 5 6 4 4 4 4 6 9 9 2 W .W W 6 ..7 4 3 8 8 8 6 4 W 6 W 6 5 0 W .1 ..2 4 2 1 1 2 1 2 W 6 3 2 8 W 4 7 9 .W 9 ..9 9 6血 治 病 H 治 2 B H常 疗 2 4 治 毒 V 疗 4 W B2 规 期 W 疗 血 6 3 4 D V7 期 4 5 8 N W .0 ..8 D期 清 A 2 7N学 3 A6 3 转W 6 3 W 阴6 6 4 9 3 7 0 W .8 ..6 9 54 8 4 W 8 W 48 6 4 6 2 W 5 2 .7 ..3 8 4 6 0 6 W 0 W 60 6 4 9 W 2 8 0 .8 ..7 7 8 8 2 W 7 随 2 sW 抗访 7 随 2 原期 访 6 3 W 8 2 7 7 9 血随 .4 ..1 6 期 4 5 W 清7 访 6 转W 期 7 换6W 6 3 9 2 6 8 .9 ..7 3 7
腹部B超 肝实质弥漫性增粗，脾未见异常
诊断：e抗原阳性慢性乙型病毒性肝炎
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略
治疗方案
❖剂量：长效干扰素（派罗欣）180ug
❖疗程：60周（（08.02～09.06）
❖联合用药：复方皂黄丸（7粒，tid，po
）
乙肝疫苗（20ug，皮下注射，2周/次）
❖随访：16周
实例解析慢性乙肝抗病毒治疗选择策略