高血压脑出血神经外科治疗新进展研究

高血压脑出血神经外科治疗新进展研究

发表时间：2018-09-05T12:02:13.637Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期作者：李凤雏张广浩

[导读] 高血压脑出血有着较高的致死率和致残率，其预后与多种因素有关，其中最主要的是脑内血肿形成造成的影响

李凤雏张广浩

青岛大学附属医院山东青岛 266000

【摘要】高血压脑出血有着较高的致死率和致残率，其预后与多种因素有关，其中最主要的是脑内血肿形成造成的影响。本文对高血压脑出的神经外科治疗进行了综述，主要包括脑出血后脑损伤的病理生理机制、手术方式、手术时机以及手术适应症。

【关键词】高血压脑出血；神经外科；治疗进展

引言

高血压脑出血在神经外科中是较为常见的一类急症。在高血压脑出血的治疗上，清楚脑内血肿是非常重要的的一个环节。随着医疗技术的发展，目前在脑内血肿的清除上运用较多的有显微镜下开颅血肿清除术、微创内镜下血肿清除术、微创钻孔直观引流术等。

1.脑出血后脑损伤的病理生理学机制

造成脑出血的原因主要包括高血压、淀粉样脑血管病、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、动静脉瘘等，其中高血压是最常见的导致脑出血的原因。脑出血的部位一般在神经节区发生较多，其次为脑叶、小脑、脑桥。当发生脑出血后，由于流出的血液在脑实质内会迅速产生聚集，进而破坏脑内局部的正常解剖结构以及造成颅内压升高。一般在脑出血发生数分钟到数小时后就会由于血肿的占位效应造成最初的损害，并且随着血肿的增大，会逐渐发生继发性损伤。继发性损伤主要是通过血液细胞毒性、炎症反应、代谢亢进以及扩散性抑制等病理通道产生作用。在继发性损伤中，凝血酶、铁离子等红细胞降解产物有着关键作用，是导致灶周水肿的主要原因。当红血球溶解后，脑组织内会出现较高浓度水平的铁离子，随后由于氧化应急反应使铁离子对脑组织造成损伤，通过对脑出血继发性损伤患者进行MR或者电镜等手段进行检查后发现，在脑出血发生的1~4h内，血凝块收缩、血清成分析出是导致血肿周围出现低密度病灶的主要原因，而血管源性脑水肿和细胞性脑水肿则对其影响很小，而在脑出血后期，则出现以血管源性水肿为主的继发性灶周水肿。血清渗出为主的超急性期水肿和细胞毒性导致的继发性水肿是脑出血发生后产生的主要水肿形式，其中继发性水肿往往会导致代谢紊乱和血管源性脑水肿。在血肿、血凝块的占位效应、红细胞溶解后产生的炎性因子和凝血级联反应以及血红蛋白降解产物等的共同作用下，会导致脑内血肿周围组织出现微循环和代谢障碍。因此，通过手术的方式及时对血肿、液态以及坏死脑组织进行清除，能够尽可能的避免或减轻继发性脑损伤的发生，使患者更快的康复。

2.手术方式

2.1显微镜下脑内血肿清除术

随着20世纪50年代显微外科技术的发展，神经外科也开始进入了显微神经外科时代，利用显微外科技术治疗高血压脑出血获得了较好的效果。当时较为成熟的手术方式是从小骨窗入路，经侧裂-岛叶入路对基底节的脑内血肿进行清除。21世纪初，钟志宏等以血肿在基底节的位置为依据，提出了CT分型，对手术入路的选择进行指导，主要可以分为侧裂-岛叶前点和经中央够下点-脑岛两种入路方式。实验结果显示该方法对于基底节血肿的清除效果良好，且再出血的发生概率较低，患者神经功能恢复较好。朱文昱等对经侧裂-岛叶入路进行了改良，经侧裂Sylvian点及前支来对岛叶中部进行保留，在导航下选择最佳的血肿进入角度，从而准确找到出血点进行止血。通过一些显微手术和内镜手术、立体定向穿刺术的对比实验发现，相较于其他两种方式，显微手术创伤大、出血多、耗时长，容易出现血肿残留或导致出血、继发性脑损伤等。如今显微手术一般被作为以一种备选方案。

2.2内镜高血压脑内血肿清除术

1983年Auer等首次在清除高血压患者的脑内血肿使用了神经内镜来进行。具体方法为：使用特殊设计内窥镜管在超声辅助下进行血肿穿刺，并使用人工脑脊液冲洗来保持术野清晰，使用另一个独立的内窥镜通道对血凝块和血染脑脊液进行吸除，手术的全过程都在内窥镜上的微型摄像机的监视下进行，使用激光止血，术后常规留置引流管。实验结果显示，相比于内科药物治疗，该方式的患者死亡率降低，存活质量较好。2009年徐兴华等通过自主研发内镜穿刺和工作通道系统，利用直径1.5cm的透明手术通道使吸引器、电凝器、内镜头同时在通道内进行直视操作，有着较高的血肿清除率和较好的止血效果。2012年Labib等进行了影像导航下经脑沟脑通道技术行脑内血肿清除术的研究并取得了较好的效果，该种手术方式的优势有：图像判读和穿刺轨迹规划、影像导航、无创通道系统、体外高清光源、自动化无创清除术。内镜手术由于可视化、创伤小、视野大等优势，但在保持术野清晰上存在着一定的困难，随着内镜通道系统的改进，由镜中镜发展到了镜外镜，内镜手术目前已经更加的高效和便捷。

2.3立体定向血肿抽吸术

该种手术方式主要通过在血肿腔内植入引流管，利用纤溶药物使血肿液化，然后进行抽吸来使患者的颅内降低，进而使血肿对脑组织的压迫和分解产物的毒性作用减小，使患者的预后得到改善，是常用的高血压脑出血治疗方法之一，具有省时、操作简单的优势。

该种方法中最关键的是对血肿进行定位，目前国内主要有：框架三维坐标立体定向、术中导航系统、术中CT/MRI定位等。根据相关的临床研究显示，微创钻孔引流术较传统的开颅显微手术治疗效果更好，但由于操作并非在直视下进行，因此有导致颅骨、硬脑膜、皮层血管出血的风险，且该手术方式的初次血肿清除率较低，术后置管注射可能造成再次出血或者感染等问题，。

3.手术适应证和手术时机

目前在高血压脑出血的手术适应证和手术时间上尚无统一标准，各临床研究有着不同的报道。开颅组一般认为在发病后6~7h内进行手术的治疗效果较好，此时间内由于脑水肿较轻，因此有利于手术进行。内镜组一般认为在基底节和皮下血肿量＞20mL，GCS≥5分，发病后的48h内进行手术，大部分的病人是在发病后4h内进行的手术，且术后的再出血率较低，提示早期手术对于患者康复较为有利。钻孔引流组一般认为出现后6~24h内进行手术为宜，能够使发生再出血和脑组织神经功能的损伤的风险得到降低。

结语

目前在高血压脑出血的神经外科治疗上已经有了较大的进展，各种手术方式在患者脑内血肿的清除上有着各自的优势，但也仍存在着一定的不足。所以，要加大相关研究力度，寻找更加有效的治疗方式来帮助患者更好的康复。