肩难产

不要忽视人为造成的肩难产
禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是 最危险的）
重视评估，放宽剖宫产指征
肩难产的识别
胎儿颜面和下颚娩出 困难 头娩出后，胎儿仍紧 嵌在外阴 “龟缩征”
常规牵引无法娩出胎 儿
广州市妇女儿童医疗中心
E—旋肩三步曲
食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压 将其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有 利的斜径上,再尝试娩出胎儿 保持以上手法,同时另一手放于后肩前方, 然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不 成功继续旋转至180度,再尝试娩出胎儿 于后肩后方施压,反方向旋转至180度.
R (Remove the Posterior Arm)
顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 将前臂由胎儿胸前娩出
后臂娩出
正确进入阴道的方法
所有阴道内的操作均以相 同的动作开始---首先将 整只手伸入阴道内（此时 应停止耻骨上加压） 阴道内最宽阔为骶骨凹， 只有进入才容易进行之后 的操作，需将手蜷缩后进 入阴道，然后通过整只手 来内旋转或娩后臂。
高危因素—产前
巨大胎儿 GDM 既往有肩难产史 孕妇肥胖 过期妊娠 骨盆狭窄 肩难产的发生率与新 生儿体重有关： 体重2500－4000克： 0.3－1％ 体重4000－4500克： 5 －7 ％ 体重大于4500克： 19%
高危因素—产时
第一产程延长 第二产程延长 阴道器械助产 急产
至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩---所有阴道分娩， 包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠后取钳，自 然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。 动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已 经在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好， 吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有 橡胶的味道。
(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)
目的
增大骨性骨盆的功能尺寸 减小胎儿的双肩径 改变双肩径与骨性骨盆的相对位置 操作顺序并不一定要按口诀次序 有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成 功的关键 每项操作所花时间建议以30～60秒为合适
H—Call for Help 寻求帮助
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总结
不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。 一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可 以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的 娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道， 应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有 高达77%的新生儿产伤的发生率。 晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿 娩出1-3分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息、脑瘫 等。 自由体位（推荐俯卧位），肩难产中首选俯卧位！
头----肩的时间
621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正 常娩出无产伤窒息）最短时间是5秒，最长时间是480秒。 平均时间----不能作为限制的标准。 有研究发现，头肩时间4分钟是安全的时间段，也有研究 发现，小于8分钟的头肩时间是安全的
英国指南发现肩难产后的处理措施
不能进行宫底加压 抱大腿是有效的 会阴侧切不是必要的 如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。 传统的手法我们会应用内旋转手法，但是四肢着床位的应 用，拒一项研究报告，有高达83%的成功率。
英国指南如何判断肩难产
娩头时困难 龟缩症 胎头没有自动复位和外旋转 肩没有下降 有宫缩的时候才会旋转下降。
肩难产的识别
“龟缩征”
胎儿脸紫绀，不是因
为缺氧而是充血引起
决策：别犹豫，别因
不明智的犹豫而使胎
儿陷入险境。
HELPERR
程序步驟
H — 通知支持 E — 估计是否要作会阴切开 L — 屈曲双腿 P — 耻骨上加压 E — 进入內部操作 R — 娩出后臂 R — 将孕妇转成四足体位
2014年5月助产年会指引
处理重点
有许多技术手法可用于处理肩难产。 但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是 先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不 是墨守成规地遵从这次序。
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病历记录
重点记录： ������ 胎头娩出时间 ������ 执行操作手法的时间和顺序 ������ 身体娩出时间 ������ 参加急救的医务人员，及他们到达的时间 ������ 婴儿的情况 ������ 脐带血 pH ������ 胎儿前肩是左侧或右侧
L（Legs）—屈曲大腿法
使产妇腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞产道的骶岬变平 骨盆入口平面与产力的方向 更加垂直 它可使胎儿的脊柱弯曲 超过40%的肩难产单用 McRobert操作即可解决，加 上耻骨上加压和会阴切开后， 50%以上的肩难产都可以娩出
(黄醒华 ,2002)
McRobert’s Positห้องสมุดไป่ตู้on
P— 耻骨上加压(Rubin I)
（Suprapubic Pressure）
值得注意的是： 在哪一侧加压？
接产者与加压者可 配合牵引和加压的 节奏
切记不可在宫底加 压
E（Enter）— 进入内部操作
Rubin-Ⅱ
Woods Screw
Reverse Woods Screw
内部旋转法
清楚地陈述问题：直接说 “肩难产” 增加援助人员：儿科， 产科医生，（麻醉医生） 主管或高责助产士 叫孕妇停止用力---不提 倡孕妇用力，这可能增加 神经损伤，并且不能解决 难产问题。
记录胎头娩出时间
E — Evaluate 评估
评估是否需施行会阴切开或扩大切口 评估膀胱是否充盈 安排母亲分娩体位(断床接生) 会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的 阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有 足够的空间。 牢记：肩难产是骨问题。
肩难产的识别及处理
纲
要
1
肩难产定义
肩难产相关知识 HELPERR程序 总结
2
3
4
ALSO的肩难产定义
肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规 助产手法不能娩出双肩。 当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。
1998年Beall等提出客 观的肩难产定义 胎头至胎体娩出时间间 隔等于或大于60秒钟，或 需使用任何辅助手法协助 胎肩娩出 。
阴道后方 套 上 一 个 很 紧 手 镯
错误地进入阴道方法
阴 道 前 方
阴 道 侧 方
错误地进入阴道方法
R (Roll the Patient)— 四足体位
增大骨盆前后径 转动及重力作用有利解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩 “四足体床”位时:
—产科真结合径可增加达10mm —骨盆出口前后径增加约20mm —重力作用也有利于胎肩娩出 —该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 —除了不作耻骨上加压外，Gaskin 法可与肩难产的所有阴道操作相结 合施行
Gaskin法---四足体位
肩难产的评估
最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然 宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。 建议首先选择让产妇转为手膝位 任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，会导 致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。
等待娩肩的原则
大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。 肩难产不可预测，很难预防。
母儿影响
母亲： 软产道裂伤 产后出血 产褥感染
胎儿： 胎儿窘迫，严 重者可导致死 胎及死产
新生儿： 骨折、窒息、 臂丛神经麻痹、 心理影响。
如何避免产伤——出头后等待1分钟
等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出 等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转