急腹症的诊断和处理
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胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡穿孔、胃癌 急性穿孔 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血坏死性小肠炎 肠系膜：肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成
药物相关性疾病
铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断
首先警惕、排除危重型急性腹痛：
急性心肌梗死、 急性重症胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、 绞窄性肠梗阻、 脏器破裂/穿孔/出血、 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹
层动脉瘤、肠系膜缺血等）
对育龄妇女，要警惕异位妊娠破裂 多考虑常见病，再分析其它少见原因
胸部疾病
肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、 急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死
血液系统疾病 神经系统疾病 代谢障碍疾病
急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病
带状疱疹、神经根压迫、腹型癫痫
糖尿病酮症酸中毒、Addison病危象、尿毒症、原发性 高脂血症、低钙血症与低钠血症
变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病
是外科还是内科疾病引起的急性腹痛？
定位诊断
是哪个脏器病变引起的急性腹痛？
定因诊断
是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？
临床表现
起病 先驱症状 腹痛
全身中毒反应 腹膜刺激征 压痛
反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变 其他部位体征
急骤 一般无
外科
内科
不定 有
由轻到重、由含糊到明确、 由重到轻、间歇发作、含
腹胀
不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引
起
三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG（高危人群） B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等
定性诊断
详细的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察
年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状
最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征，注意有无休克、脱水的征象
体温
体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反
应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病 情危重
休克
休克的出血提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠
道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素 吸收等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所 以应仔细、动态的观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好
阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎
结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、输尿管结石、左侧肾盂肾炎
复旦大学附属金山医院 普外科
男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，
疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身 大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急 送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明 显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹 软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未 扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水 征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱
腹膜炎
外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重 的一个重要标志
体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、 反跳痛和肌紧张
压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而已原发病灶部 位最为显著。而肌紧张程度则随病因和病人全身情况 的不同而轻重不一
对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81%，特异性为50%； 对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63%-76%，特异性 为56%-69%
泌尿系统 急性肾盂肾炎
肾、输尿管结石
妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、子 异位妊娠破裂、 卵巢扭转、妊娠
宫内膜炎
卵巢囊肿破裂、 子宫扭转
子宫破裂
腹壁、腹膜 急性腹膜炎（原发、继发）、
疾病
急性盆腔炎
腹部血管疾 肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、脾梗
病
塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤
由局限到弥漫
糊而固定
后于腹痛出现 ＋
先于腹痛出现 ±
＋
－
＋
±
持续、进展 无
片断、减轻或消失 常有
部位 右上腹 左上腹 右下腹
左下腹 上中腹
下腹部 弥漫性或 部位不定
腹内病变
肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎 结肠肝曲：结肠癌梗阻
脾：脾梗死、脾破裂 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血
胃肠道疾病
急性胃（肠）炎、急性出血坏死 消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急 性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩 胃癌穿孔、急性 性肠扭转 室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、肠穿孔 急性肠系膜淋巴结炎
肝、胆、胰、急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、肝脏破裂/出血， 胆道蛔虫症、胆
脾疾病
急性胆管炎、急性胰腺炎
脾脏破裂/出血 绞痛
诊断？
急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛
起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断
病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病
常出现拖延诊断，不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情
感染/炎症
穿孔Hale Waihona Puke Baidu破裂
梗阻/扭转
注意病人的姿势、表情
注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称； 有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块
触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及肌 紧张的部位、范围和程度
叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的 改变
听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失、有无振水音 等
必要时，行直肠指检
药物相关性疾病
铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断
首先警惕、排除危重型急性腹痛：
急性心肌梗死、 急性重症胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、 绞窄性肠梗阻、 脏器破裂/穿孔/出血、 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹
层动脉瘤、肠系膜缺血等）
对育龄妇女，要警惕异位妊娠破裂 多考虑常见病，再分析其它少见原因
胸部疾病
肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、 急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死
血液系统疾病 神经系统疾病 代谢障碍疾病
急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病
带状疱疹、神经根压迫、腹型癫痫
糖尿病酮症酸中毒、Addison病危象、尿毒症、原发性 高脂血症、低钙血症与低钠血症
变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病
是外科还是内科疾病引起的急性腹痛？
定位诊断
是哪个脏器病变引起的急性腹痛？
定因诊断
是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？
临床表现
起病 先驱症状 腹痛
全身中毒反应 腹膜刺激征 压痛
反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变 其他部位体征
急骤 一般无
外科
内科
不定 有
由轻到重、由含糊到明确、 由重到轻、间歇发作、含
腹胀
不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引
起
三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG（高危人群） B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等
定性诊断
详细的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察
年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状
最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征，注意有无休克、脱水的征象
体温
体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反
应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病 情危重
休克
休克的出血提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠
道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素 吸收等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所 以应仔细、动态的观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好
阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎
结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、输尿管结石、左侧肾盂肾炎
复旦大学附属金山医院 普外科
男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，
疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心呕吐，全身 大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急 送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明 显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹 软，中上腹饱满有压痛，无反跳痛及肌紧张，未 扪及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水 征（-），肝浊音界存在，肠鸣音稍弱
腹膜炎
外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重 的一个重要标志
体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、 反跳痛和肌紧张
压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而已原发病灶部 位最为显著。而肌紧张程度则随病因和病人全身情况 的不同而轻重不一
对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81%，特异性为50%； 对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63%-76%，特异性 为56%-69%
泌尿系统 急性肾盂肾炎
肾、输尿管结石
妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、子 异位妊娠破裂、 卵巢扭转、妊娠
宫内膜炎
卵巢囊肿破裂、 子宫扭转
子宫破裂
腹壁、腹膜 急性腹膜炎（原发、继发）、
疾病
急性盆腔炎
腹部血管疾 肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、脾梗
病
塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤
由局限到弥漫
糊而固定
后于腹痛出现 ＋
先于腹痛出现 ±
＋
－
＋
±
持续、进展 无
片断、减轻或消失 常有
部位 右上腹 左上腹 右下腹
左下腹 上中腹
下腹部 弥漫性或 部位不定
腹内病变
肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎 结肠肝曲：结肠癌梗阻
脾：脾梗死、脾破裂 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血
胃肠道疾病
急性胃（肠）炎、急性出血坏死 消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急 性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩 胃癌穿孔、急性 性肠扭转 室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、肠穿孔 急性肠系膜淋巴结炎
肝、胆、胰、急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、肝脏破裂/出血， 胆道蛔虫症、胆
脾疾病
急性胆管炎、急性胰腺炎
脾脏破裂/出血 绞痛
诊断？
急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、 外脏器病变而导致的腹部疼痛
起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断
病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病
常出现拖延诊断，不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情
感染/炎症
穿孔Hale Waihona Puke Baidu破裂
梗阻/扭转
注意病人的姿势、表情
注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称； 有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块
触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及肌 紧张的部位、范围和程度
叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的 改变
听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失、有无振水音 等
必要时，行直肠指检