踝关节骨折

踝关节骨折概述

踝部骨折(fracture of ankle joint)较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。有人统计，踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。

踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小，方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛，行走困难、痛苦甚大。再者此类损伤，多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视和处理。

踝关节骨折有以下症状表现和体征：

由于被突然意外的情况所惊吓，有些伤者常回忆不起受伤时足所处的位置和着力的方向。

1.症状踝部剧烈疼痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。

2.体征常规体检将加剧疼痛，故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。

3.Ashhurst和Bromer分类按骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩等4型(图1)。

(1)内翻骨折：

Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折，内侧半脱位(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

(2)外翻骨折：

Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

(3)外旋骨折：

Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折。

Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。

(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。

4.Danis-Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C3型。腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，

踝穴不稳的危险性越大。

A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下，多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损。

B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块。

C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨下端后外侧有骨折块;下胫腓韧带联合多为撕裂。此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。

uge-Hansen分类Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂。

(1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abductiontype)，发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致。分为以下3度。

Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。

Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。

Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。

(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adductiontype)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。

Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。

Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。

(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-externalrotationtype)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致;一般分为4度。

Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。

Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。

Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。

Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。

(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-externalrotationtype)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。

(5)垂直压缩型由高处落下所引起的踝部压缩性骨折，一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。

①单纯垂直压缩型：又可分为：

A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。

B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折。

②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。

外伤史，局部剧痛、畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患肢功能障碍，X线检查可确定诊断及分类分型，进一步行CT扫描，发现某些细微骨折，必要时在麻醉下行应力下摄片。

踝关节骨折治疗

踝关节骨折应该如何治疗？

(一)治疗

1.内踝骨折

无移位的内踝骨折一般采用石膏固定治疗，但在个别情况下，对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复，移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位可以造成距骨倾斜并导致足内翻畸形，内踝尖端撕脱骨折与踝穴受累者不同，前者稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定，如果症状明显，可行延迟内固定，常用2

枚松质骨加压螺丝钉在垂直于骨折的方向固定内踝;较小的骨折块可用1枚松质骨加压螺丝钉及1枚防止旋转的克氏针固定;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺丝钉固定者，可用2枚克氏针及张力带钢丝固定;对于延伸至干骺端的垂直型骨折，则需采用小型弧形支撑钢板进行稳妥固定。

虽然不锈钢植入物最常用于内踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明显的理论优点，即愈合后不需再切开取出植入物，并可防止螺丝钉帽周围皮肤软组织的突起和触痛。

内踝远端骨折块一般向下，向前移位，且常有小的骨膜皱褶嵌入骨折，用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，显露齿状骨折面，清除小的，松散的骨或软骨碎片，大的骨或软骨块应保留并通过移植骨块来支撑，用持骨器或巾钳将内踝骨折复位至正常位置并予以维持，然后，钻入2枚光滑的克氏针，横穿骨折部位做暂时固定，摄正侧位X线片检查骨折复位情况，如果复位满意，拔除其中1枚克氏针并拧入1枚拉力螺丝钉，然后拔除置换另1

枚克氏针。

仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面，摄X线片观察螺丝钉及骨折的位置，如果内踝骨折块很小或粉碎，已不可能用螺丝钉固定，在这种情况下，可用几枚克氏针或张力带钢丝固定，内踝大块的垂直骨折，且其近侧粉碎时，需用支撑钢板固定以防止骨折再移位，通常用一块小的1/3管型钢板，由于该部位皮肤覆盖条件差，在应用体积较大的金属固定物时，应特别小心以免伤口发生并发症。

术后石膏后托固定踝关节于中立位，并抬高患肢，如果骨质条件好且内固定牢固，2～4天后可去除石膏后托，改用可卸夹板或石膏靴固定，然后开始练习关节活动，6周内限制负重，如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负重一般在12周以后。

如果皮肤条件，骨质或其他因素影响了固定的牢固程度，骨折保护时间必须延长，根据骨折固定的稳定程度，可用短腿或长腿非负重管型石膏固定，如果应用长腿管型，4～6

周后可更换短腿管型，在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允许负重(8～12周)，其后改用可行走短腿管型，并逐渐开始负重，当骨折完全愈合后，去除管型石膏。

2.外踝骨折

如果腓骨骨折是双踝骨折的一部分，我们通常在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定，通过前外侧纵行切口显露外踝及胫骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经，如果骨折线完全为斜行，且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧入，以使骨折块间产生加压作用，螺丝钉间隔约1cm，选择螺丝钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能穿出太多而影响胫骨肌膜鞘，如为横行骨折，可采用髓内固定，纵行分开跟腓韧带的纤维，显露外踝尖端，插入Rush棒，腓骨交锁棒或其他髓内器械，经骨折线到达骨折近端髓腔，当应用髓内钉固定时注意勿使外踝向距骨倾斜，髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小，将髓内钉塑形可避免这类错误，如果骨折在胫骨关节面以下，远端骨块较小且骨质正常，可用髓内型踝螺丝钉固定，较高大的患者可用6.5mm拉力螺丝钉，踝螺丝钉也可以轻度倾斜，以使其穿透腓骨近侧骨折段的内侧皮质，对有骨质疏松的患者，可用克氏针由外侧向内侧斜行穿过远近侧骨折块，并用张力带钢丝加固。

骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度，如果骨折在韧带联合平面以上，对已解剖复位的小骨折块，应用1/3管型钢板可以提供满意固定，较高大的患者，可用动力加压钢板固定，钢板可增强拉力螺丝钉的固定作用，或者用于跨过粉碎性的骨折段，通常将3枚皮质骨螺丝钉置于骨折近端腓骨干上，将2～3枚螺丝钉置于骨折的远端，经单侧皮质骨的松质骨螺丝钉放置在胫骨下关节面以下，如果钢板置于后外侧，它将起到防滑钢板的作用。

对于骨质疏松或踝部软组织覆盖差的患者，复位后可用克氏针从腓骨远端骨折块斜行穿入胫骨来固定。

3.双踝骨折