用药错误之RCA分析
RCA分析法-不良事件分析
六、改善行动方案
序号 1 根本原因 药房相关制 度流程不完 善、培训不 到位 药房人力不 足 科室无护士 到药房取药 的流程规范 改善行动 完善药房 口服药配 药流程 增设新开 口服药核 对岗 完善护士 到药房取 药的流程 规范 已增设 成效评估 部门与执行 完成日期 2018.2.7 药房 药房 2018.1.26
药房 配药 错误 配药人员摆药后未 查对 药品装袋前无第二 人查对 药房相关制度流程不 完善、培训不到位 配药人员装袋前无 通知第二人核对 1 药房相关制度流程 不完善、人力不足 2 科室无护士到 药房取药的流 程规范
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
3
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 行双人查对
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
科室无护士到 药房取药的流 程规范
人的因素
护士发药未执 行双人查对 培训 不足
发药 护士 查对 制度 不到 位
法的因素
新开口服 药无打印 执行单 科室无新 开口服药 发放流程
护士发药未核对执行单， 未核对药名、剂量、浓 度、用药时间及有效期
四、原因树 根本原因
失误问题 （a）与 （b）间是 否有差异
药房捡药人员未执行四查 十对制度； 无双人查对；
取药护士未查对： 护士发药前没有落实口服药与执行单 药名、剂量、用法、 核对步骤，查对：床号、姓名、住院 用药时间、有效期。 号、药名、剂量、用法、用药时间、 有效期。
三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
四、原因树 人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误） 药房 配药 错误 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 给 药 错 误 取药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的
RCA分析之给药错误ppt课件
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不 双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏 风险意识
护士长未合理增加 固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流 程不完善 未按照标准作 业规范操作
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理 安全文化教育
特殊药物 定位放置 标签醒目
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？ 一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素 钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门 右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去 给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网 套不见了，以为别人拿走了网套，就套上 另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
口服给药错误护理不良事件的根本原因分析及改进措施
口服给药错误护理不良事件的根本原因分析及改进措施患者用药安全是全球医疗行业共同关注的安全问题，据世界卫生组织报道，全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡，用药安全已经严重威胁患者安全。
根据用药环节不同，用药错误分为医嘱错误、配药错误、给药错误3个环节，其中给药错误发生率高达67.6%。
钟竹青[1]分析156例护理给药错误事件，发现口服给药错误占32.1%。
给药错误指患者实际接受的药物与医嘱存在不同，包括剂型、给药途径、给药时间，甚至产地、厂家等。
对于护士而言，错误给药会延误患者的治疗，甚者造成不良后果导致死亡。
对给药错误的类型进行分类，分析原因，能更详细地发现用药错误的原因，追踪失误根源并制定有效的预防策略。
一、不良事件统计选取2017年1—12月洪洞县中医院上报的护理不良事件189起，其中与口服药物有关的事件17起，包括：药物剂量错误9起（52.9%）给药对象错误5起（29.4%）剂型错误2起（11.8%）未及时取回1起（5.9%）二、RCA分析方法1.成立根本原因分析法小组研究小组由护理管理者3人，病区护士长1人，质量管理专家1人，药剂科人员1人，护理部干事1人组成。
小组成员均经过相关培训，具有批判性观点，态度客观并有优秀的分析技巧。
组长由统筹医院全面工作及医疗安全（不良事件的）信息收集的质量管理专家担任，副组长由知晓根本原因分析法操作的护理管理者担任。
2.寻找近端原因，确定根本原因小组成员对17起口服给药错误事件进行详尽调查，采用“头脑风暴法”、鱼骨图进行原因分析。
3.根本原因分析操作方法护理不良事件发生后，由组长组织调查与讨论等工作的开展。
信息收集包括目击者说明与观察资料、物证、书面文件证明；资料来源包括人员、记录、设备、地点、流程等。
采用原因树、鱼骨图等辅助工具，以时序法描述事件发生过程，从人、机、料、法、环5个方面进行分析，寻找造成事件中较明显联想到的原因即该不良事件发生的近端原因。
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA应用于给药错误事件地分析报告报告材料
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
根本原因(RCA)运用于给药错误的分析
类型
嗜睡
脓毒血症、急性呼吸窘迫综合 征、右输尿管结石、右肾盂积 水、泌尿道感染、双肾结石、 2型糖尿病、意识障碍待查
注射药
给药 途经
静脉
护士 层级
N2
护士 职称
护师
工作 发生 年资 时段
8年 10：50
8月
清醒（认知不足） 上呼吸道感染、胃肠功能紊乱 注射药 静脉 N0 护士 1年 23：30
3
儿科
1、医、护、患者沟通不畅
无
无
2、医生开错医嘱
3 3、护士不了解患者病情
法
1、未遵守查对制度 2、转科患者交接流程欠清晰 3、未遵守带教制度 3、特殊患者身份识别流程欠清晰
1、未遵守查对制度 2、新护士培训不足
1、未遵守查对制度 2、未遵守责任护士工作职责
1、护士未用二种以上有效识别方式 无
2、护士未掌握专科药物知识
4
3、护士未主动邀请患者家属参与核对 4、同值班2人交接班不清
1、未使用PDA扫描
1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、低年资护士培训不足
三
根本原因（RCA）运用于4例给药错误的分析报告
护理部
03
资料分析
药品类型、给药途径 参与护士层级、工作年资、护士职称 发生时间段 给药错误类型 患者认识能力
三
资料分析
给药错误类型，意识、认知状况
图7分析结果： 护理人员未严格落实查对制度，未用二种以上有效 识别核对方法进行查对，对患者有疑问药品未暂停 操作及追踪，导致给药错误
图8分析结果： 4例发生不良事件的患者均是意识障碍的老年人、认 知能力未发育完善的婴幼儿。而护理人员在给药前 未严格落实“特殊患者身份识别”制度，未用二种 以上有效识别核对方法进行查对、或邀请患者家属 共同核对输液瓶签，导致不良事件发生
妇产科用药错误项目分析
**县人民医院
护理质量持续改进（RCA）项目记录表
牵头改进部门：妇产科
项目编号：fck-2016-001
根因分析项目：用错药
执行时间：2016-5-1
RCA 的目的：寻找系统过错与责任，制定预防措施和执行计划，避免类似事件再次发生
成立 RCA 小组：
1 何种问题：用错药
确认问题 2 何处发生：妇产科 401 病室++1 床和 403 病室 7 床
1、 小组成员针对用错药的问题，采用 RCA 分析，提出了改进措施。
实
2、 改进中，定期对查对制度进行督查。
施
3、 制定了相似药品醒目标识。
评
4、 建立了特殊治疗本。
价
5、 夜班实行双班。
妇产科质控小组 评价时间：2016-6-6
1、5 月 2 日对全科护理人员进行查对制度培训，加强培训力度，并晨间提问考 核，护士长跟踪护士实际护理操作中的执行情况。 2、相似药品贴上醒目标识，并学习药品管理相关知识。 3、建立特殊治疗本，由处理医嘱者转抄至特殊本及护士站记事板；打印治疗 执行卡，双人核对并定点放置。 4、向护理部申请人力资源调配，实行夜班双班制。
素给孕妇肌注。立即通知医生，遵医嘱静脉注射 5%葡萄糖 20ml+硫酸镁 5.0g 约 10 分钟推完后，静脉滴注 5%葡萄糖 250ml+硫酸镁 7.5g 静脉点滴，1g/h； 严密观察病情。21：30 孕妇下腹部腹胀缓解。23：00 孕妇无腹胀，安静入 睡。
B 患者，女，28 岁，诊断：1、胎盘早剥？ 2、妊娠伴剖宫产史 3、孕 4 产 2 孕 28+1 周头位。于于 4 月 7 日小夜班值班护士分别于 19：51、20：12 接待两名新入院孕妇后，于 20：18 执行 20：00 钟点针地塞米松 6mg 肌肉 注射特殊治疗 7-8 分钟后，孕妇家属到护士站告知孕妇下腹部胀痛。此时护 士立即意识在执行操作时未实行三查八对。应该是误将缩宫素给孕妇肌注。
用药错误之RCA分析 PPT
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
用药错误RCA分析
用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用 药错误的发生率。
为
②鼓励患者向护士询问使用的是什么药物； 拒绝使用未说明用途
何
的药物
出
现
用
不清楚自己的用药
药
病人医疗安全
错
意识低
误
病人
.
44
已落实整改措施
改进效果 1）科室护士的风险意 识和风险预见能力有所 提高 2）对住院患者易自伤 高危人群
N4级护士
N1级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌
不细心
不清楚自己的用药
病人医疗安全 意识低
病人
转抄医嘱未与 责任护士核对
未执行两种以上身份识别方式
为
用药前未向病人做好 沟通解释工作
未执行身份识 何
别制度
出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对分管病人病情 不了解
责任心不强
现
用
监管力度不到位
对年轻护士
药
培训不到位
错
转床流程欠 妥善
误
管理
.
11
N4级护士
N1级护士
转抄医嘱时只 看医嘱单未查 看病历牌
转抄医嘱未与 责任护士核对
未执行两种以上身份识别方式
为
用药前未向病人做好 沟通解释工作
未执行身份识 何
别制度
出
不细心
对分管病人病情 不了解
责任心不强
现
用
药
1、针对护士层面： 实行非惩罚的安全文化和自愿报告体系，组织全科护士讨论分 析，提出整改意见和防范措施。
错 误
②加强培训，组织学习身份识别制度、医嘱查对制度、医嘱处理
流程。
③加强专科知识的学习，责任护士要知晓所分管病人的病情。
[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告
![[实用参考]RCA应用于给药错误事件的分析报告](https://img.taocdn.com/s3/m/3afb7cf6aa00b52acfc7ca63.png)
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：GGGGGGGG5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为20PP年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为20PP年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
第一季度给药错误RCA报告
第一季度给药错误RCA报告
4.
事
件
定
性
Ⅲ级事件
第
二
阶段：找出近端原因分
析
原
因
为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按操作程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？
1.当班护士为什么抢救时口头医嘱执行不严？①护士执行口头医嘱未经第二人确认；②护
士执行口头医嘱未经第二人确认已成惯性；③护士人手不够；④无急诊医嘱单，平时执行抢救医嘱随意性太强。
2.为什么抢救室内护士人手不够？①抢救室除了该患儿以外，同时还接诊了两名危重患者
（一名患者为低血糖昏迷，一名患者为右下肢开放性骨折）；②急诊科夜间值班加出诊护士总共3人，有一名已出诊未回，仅有两名护士抢救3名危重患者；③院前院内未严格分开，急诊科护士人员配置不够；④事发突然，备班无法在5分钟内赶到。
3.为什么护士会把鲁米那规格记错？①年轻护士急救药品知识缺乏，对药品规格、剂量、
用法、注意事项及不良反应掌握不够；②护士不知晓计量换算常识；③急救药品标识不够醒目；④儿科抢救病人较少，儿科抢救用药使用频率低；⑤医生下口头医嘱不规范，经常无剂量、规格和用法。
4.为什么年轻护士急救药品知识缺乏？①培训考核力度不够，未制定培训目标；②培训方
式及效果不佳，护士长督导不够；③急诊科年轻护士经验不足，急救药品使用频率低；
④急诊科准入制度不健全，入科培训不到位。
第
三
阶段
确认根本原因鱼骨图。
一例漏用药RCA分析
事件背景
2、事件发生经过：
病员于转入当日(10月8日），医生开具医嘱：硫酸氢氯吡格雷片75mg口服qd ， 阿司匹林肠溶片100mg口服qn，由于该两种药物患者当日已在当地医院服用，医生指示今 日不需要再服用，且都有剩余药物，故医生未重新开具处方取药，告知患者家属明日起继 续服用该两种药物，家属表示知晓。
服用
够落实。
1.未做好护护以及护患之间 1、未做好有效沟通。
的沟通。
2、交接班制度落实
2、未严格落实交接班制度 流于形式。
中（特殊药物、特殊病员的
交接）
3
事件分析
（二）找出近端原因、确定根本原因
时间
事件
正确做法/标准流程 是否有差异
主要缺失问题
近端原因
2020.10.9
患者家属询问从病房 经过的某医务人员， 县中医院带来的药是 否还需要服用，得到 的回答只服用我们医 院医生开的药，其他 地方带来的药暂时不 服，故患者未再服用 该两种药物
至10.13日，医生查房准备再开药时，发现患者该两种药物数量未减少，提出疑问，才 发现患者10月9日至10月12日期间未服用该两种药物。遵医嘱立即给予补服，并给予患者 及家属解释，家属、患者均表示理解，未对患者造成伤害，即刻上报不良事件。
2 严重程度评估与判定树
SAC评估：本案伤害程 度属【轻度】 ，事件发生频率为 【 一年数次 】， 故SAC评估为【3 】级。
访谈内容
责任护士
上班期间都有询问家属病员的口服药是否服用，却未认真去一一核对药物 是否入口。
值班护士
主要是这个药物较特殊，没有人给我特意交班
医生
与患者沟通不到位
家属
因为后面再次询问过院外带入药物需不需要服用，得到否定的回答。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）5 是 是 否 否 是 是 无 痊愈 III 级6 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III 级 7是是否否否否无痊愈III 级3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。
序号 人环 料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无 外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口 活动区域有限 药杯无规范化姓名标识 未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药 无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰 41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足5 1、护士无用二种以上有效识别方式 2、护士未能监督服药到口 护士站人多吵杂 无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰6 1、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无 发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度7 1、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无 切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。
用药错误之RCA分析
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第四阶段——执行改善对策、稽核管制
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五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
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第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
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第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培. 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
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第三阶段：剖析原因、找出对策
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报
RCA应用于给药错误事情的分析结果汇报随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，给药错误事故在临床实践中愈发突出。
为了降低这类事故的发生率并改进临床质量，我们采用了根本原因分析(RCA)方法进行了对给药错误事情的分析，并汇报其结果。
一、背景介绍给药错误是指在药物配送、开具处方以及患者接受药物过程中产生的错误。
这些错误可能包括药物配方、剂量、途径和时间等方面的失误。
给药错误可能给患者和医疗机构带来严重的后果，因此有必要对其进行深入研究和分析。
二、研究目的本次研究的目的是利用RCA方法对给药错误事情进行分析，找出其根本原因，为改进临床实践和防止类似事故再次发生提供依据。
三、分析方法我们使用了五步法进行RCA分析，包括：确定研究范围、收集数据、制定图表、分析数据和提出改进建议。
1. 确定研究范围我们的研究范围包括在本院内发生的所有给药错误事情，时间跨度为2019年至2021年。
2. 收集数据我们收集了与给药错误事情相关的原始数据，包括事故报告、医疗记录和相关人员的陈述。
这些数据对分析事故发生的原因和影响因素非常重要。
3. 制定图表我们将收集到的数据整理成图表，以便更好地理解给药错误事情的发生情况。
这些图表包括错误类型、发生频率、影响程度等等。
4. 分析数据在对数据进行充分的整理和分析后，我们发现了多个导致给药错误事情发生的因素。
这些因素包括：医护人员疏忽、工作环境压力、医疗信息系统的不完善等。
5. 提出改进建议基于对数据的分析和对根本原因的识别，我们提出了以下改进建议：- 提高医护人员的培训水平，加强对药物配送的审核步骤，减少人为失误的发生。
- 优化工作环境，减轻医护人员的工作压力，提高工作效率和准确性。
- 更新和完善医疗信息系统，提供更好的药品管理和监控功能，防止药物配送和开药环节出现错误。
四、研究结果通过RCA分析，我们得出了以下结论：1. 给药错误事情的发生是多种因素共同作用的结果，其中人因因素和系统因素是主要的影响因素。
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近端因素
未依照护理操作 流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程 无规范化教育 及指引未完善 培训及质量监察
缺乏护理 安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培a 训系统、 护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因 素
根本原因
共同原因
11
系统原因
怎样避免事件再次发生 进行RCA分析
a
12
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作 流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名 患者混淆
给药错误
法
环境 a
8
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
第三阶段：剖析原因、找出对策
推广护理 安全文化教育
严格按照 查对制度的 操作流程
完善护理操作 规范标准及指引
避免事件 再次发生
建立相应的护理 质量监察标准
监察操作 标准的落a实
根据标准对 护理人员进行 规范培训考核
13
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操 作规程操作是真因。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
a
1
What！
发生了什么？？？
a
2
第一阶段——界定问题
护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
a
3
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大 的事……
4、发生地点：消化内科病房
a
9
第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康 肌注在32床上
未让患者或家属 陈述姓名
未依照护理操作 流程指引进行操作
同一病房， 两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对 不到位
a
问题树
夜班一人值班， 精神注意力不集中
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第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误 护士未认真核对
制定a整改措施
15
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
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五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后， 基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察
◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
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4
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔 康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里， 给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗 室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针， 当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床 患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取 给30床患者肌注。
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总结
通过根因分析在一例用药错误的应用 有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对 方法的落实 提高了科室的PDA使用率 杜绝了用药错误的再次发生 提升了护理人员的相关各项流程的依从性 有效保证了持续质量改进
总结
a
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❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因 此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进 行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
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第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健 康教育知晓率的检查督导
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第一阶段——界定问题
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6
第二阶段——找出原因
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30床 杨玉兰用药错误流程图
a
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第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不 查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏 标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题， 责任心不够
未按照标准作 业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志