睡眠-觉醒障碍

白天增加活动，也可培养定时小睡（15～30分钟）的习惯。 2. 药物治疗
可使用小剂量中枢神经兴奋剂，如哌甲酯或哌甲酯缓释片、莫达非尼（一线治 疗药物）。莫达非尼的使用从小剂量起始，50～100mg/d，每4～5天增加50mg，直 至最适剂量，200～400mg/d。若怀疑有抑郁症，应首选抗抑郁剂治疗。褪黑素制剂 对部分患者有效。
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四、治疗
（二）药物治疗
1. 药物治疗的原则 个体化原则；按需、间断、适量给药原则；疗程一般不超过4周， 超过4周的药物治疗应每月定期评估；动态评估原则；合理撤药原则；特殊人群不 宜给药原则等。 2. 治疗药物选择的考量因素 失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰 期及其副反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；费用；可获得性；禁忌证；联 合用药之间的相互作用等。
一、临床表现
（二）睡眠-觉醒时相提前障碍
相对于常规或社会接受的作息时间，患者主睡眠时段提前，通常提前≥2小时。 若患者按照前提的时间表作息，可提高睡眠时间和睡眠质量。
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三、治疗
（一）发作性睡病
2. 药物治疗 针对发作性猝倒，可选择性使用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明、SSRIs、
SNRIs等治疗；SSRIs如氟西汀、帕罗西汀的治疗效果弱于三环类抗抑郁药物；在美 国部分睡眠中心文拉法辛已成为一线治疗药物。以上药物使用低于抗抑郁的剂量即 可发挥抗猝倒效应，并且应规律服用，骤然停药造成撤药性猝倒反跳。
针对夜间睡眠紊乱，γ-羟丁酸钠（GHB）被证实是目前唯一对思睡及猝倒均有 较强疗效的药物；多在入睡前服用，起始剂量3～4.5g，数周内递增至6～9g；停药 通常不会导致猝倒反跳，有药物依赖的可能性。
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（二）特发性睡眠增多
三、治疗
1. 非药物治疗 首先应可能寻找病因，有针对性的治疗；建议患者不要从事高空危险性活动，
精神病学（第8版）度思睡但不伴猝倒为基本特征。患者早晨或小睡后觉醒困 难（宿醉睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再入睡，伴易激惹、无意识行为和意 识模糊。自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过10小时，日间小睡超过1小时，醒后 无精神恢复感。上述表现明显影响患者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原 因更好地解释。
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（一）非药物治疗
四、治疗
1. 心理行为治疗
（1）睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各 种情况，以改善睡眠质量。 （2）刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的 反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。 （3）睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近 实际睡眠时间。
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二、临床表现
担心
对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦 虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠→担心→ 焦虑→失眠，久治不愈。
失眠
焦虑
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（一）诊断
三、诊断与鉴别诊断
1. 临床评估 （1）基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加 重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随 躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。 （2）睡眠的主观评估：使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）；失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）等。 （3）睡眠的客观评估： 使用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、多次睡眠潜伏 期试验（multiple sleep latency test，MSLT）、体动记录检查（actigraphy）等。
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一、病因及发病机制
（一）病因
6. 睡眠节律变化因素 如夜班和白班频繁变动及时差等。 7. 躯体疾病因素 如冠心病、胃出血及呼吸系统疾病等，导致患者对生命担忧而出 现失眠；各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、咳嗽、心悸、恶心呕吐、腹胀腹泻等均 可引起入睡困难和睡眠不深。 8. 生活行为因素 如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等。 9. 个性特征因素 如过于细致的特性。
第三节
睡眠-觉醒节律障碍
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一、临床表现
（一）睡眠-觉醒时相延迟障碍
相对于常规或社会接受的作息时间，患者入睡和觉醒时间呈现习惯性延迟，通常延 迟≥2小时。当允许按照个人意愿安排作息时间时，患者睡眠与觉醒时间虽然延迟，但相 对稳定，可保持24小时睡眠觉醒周期，睡眠时间及质量正常。
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二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
2. 多次睡眠潜伏期试验（MSLT） 必要时可进行多次睡眠潜伏期试验（MSLT）或多导睡眠监测（PSG）。MSLT是测定日
间思睡的客观方法。特发性睡眠增多患者MSLT显示：入睡期始发REM睡眠（SOREMP）少于 2次，或在整夜PSG中无SOREMP；平均睡眠潜伏期≤8分钟，或24小时PSG显示总睡眠时间 ≥660分钟。而发作性睡病患者MSLT显示：平均睡眠潜伏期≤8分钟，出现2次或2次以上的 SOREMP；前夜PSG中睡眠起始15分钟内出现的REM睡眠可代替MSLT中的1次SOREMP。
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（一）诊断
三、诊断与鉴别诊断
2. 诊断 诊断应参考ICD-10/11中有关失眠障碍的诊断要点、DSM-5中有关失眠障碍 的诊断标准、或ICSD-3中有关慢性失眠障碍或短期失眠障碍的诊断标准。
ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括： （1）主诉是入睡困难、 难以维持睡眠或睡眠质量差。 （2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1月以上。 （3）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 （4）睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。
（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。
（7）非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用。
（8）食欲肽受体拮抗剂中的Suvorexant已被FDA批准用于失眠的治疗。
（一）失眠症状
1. 入睡困难 表现为上床后长时间不能入睡，入睡时间大于半个小时。 2. 睡眠维持困难 包括睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、夜间 醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。
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二、临床表现
（二）觉醒期症状
失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全 身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或 学习能力损害等。
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（二）药物治疗
四、治疗
3. 常用治疗药物
（1）苯二氮䓬受体激动剂： ①苯二氮䓬类药物。②非苯二氮䓬类药物。 （2）褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片（睡前2mg）、雷美替胺（睡前8mg）、阿戈美拉汀。 （3）镇静类抗抑郁药物：曲唑酮（睡前25～100mg）、米氮平（睡前7.5～30mg）、多塞平（睡前 3～6mg） 、阿米替林（睡前10～25mg）、马来酸氟伏沙明片（睡前50～100mg）。 （4）食欲素受体拮抗剂：Suvorexant（睡前10～20mg）。 （5）镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者和矛盾性失眠患者可试用喹硫平（睡前12.5～ 50mg）、奥氮平（睡前2.5～10mg）。 （6）中草药 ：枣仁安神胶囊。
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一、病因及发病机制
（二）发病机制
1. 过度觉醒假说 来自神经影像学的研究也支持这种理论，比如在清醒向非快速眼 动睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区表现出更少的葡萄糖代谢率。 2. 3P假说 是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。
3P假说
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二、临床表现
第十六章
睡眠-觉醒障碍
第一节 失眠障碍 第二节 嗜睡障碍 第三节 睡眠-觉醒节律障碍 第四节 异态睡眠
重点难点
掌握 失眠的治疗目的。
熟悉 各种睡眠障碍的诊断。
了解 睡眠障碍与精神疾病的关系。
第一节
失眠障碍
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（一）病因
一、病因及发病机制
1. 心理社会因素 如生活和工作中的各种不愉快事件或急性应激。 2. 环境因素 如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。 3. 生理因素 如年老松果体老化、饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等。 4. 精神疾病因素 如焦虑与抑郁障碍时，抑郁症导致的早醒及躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或 不眠等。 5. 药物与食物因素 如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的 使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等。
第二节
嗜睡障碍
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一、临床表现
（一）发作性睡病
以难以控制的思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床 特征。大约仅有1/3的患者具备上述所有症状。
1. 日间过度思睡和睡眠 2. 猝倒发作 60%～70%的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。 3. 睡眠瘫痪 4. 入睡幻觉 5. 夜间睡眠紊乱
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（二）药物治疗
四、治疗
4. 治疗药物的推荐顺序
（1）短中效的BZRAs（包括BZDs和NBZDs）或褪黑素受体激动剂。 （2）其他BZRAs或褪黑素受体激动剂。 （3）具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者。
（4）联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物。
面应避免驾驶、高空或水下等作业；及时有效地干预心理症状等。 2. 药物治疗