医疗质量安全与风险防范PPT课件

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乔瑟·金事件
概述
结局
- 事情发生后，医院院长和科室主任登门到小女孩家中道歉。 - 小女孩的妈妈说，如果院方能答应她的要求，她就不通过法律途径来解决。 - 要求就是，从此以后，医院要保证类似的医疗事故不会再发生。
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乔瑟·金事件
概述
病人安全计划
- 约翰·霍普金斯病人安全计划 - 乔瑟·金儿科安全计划
-医疗过程中的每个环节都包含一定程度的内在不安全性。
-病人在医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗过失等原因而给 病人造成允许范畴以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均 属医疗不安全。
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医疗安全
-来源于患者安全
概述
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乔瑟·金事件
概述
约翰·霍普金斯医院连续22年名列“美国最佳医院”光荣榜
给予镇痛药 - 次日1pm值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况下，给患儿注射一
剂美沙酮 - 患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。
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乔瑟·金事件
概述
反思
- 如果在患儿出现异常情况时护士能及时通知医生 …… - 如果患儿能及时饮水或及时静脉补液…… - 如果住院医生能及时发现患儿在24小时内体重下降了15% …… - 如果护士不再注射美沙酮…… - 如果医护人员能认真对待患儿家长的担心…… - 如果医院能实施病人安全计划……
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概述
医疗风险
病种
- 猝死 - 胆囊结石、胆囊炎 - 阑尾炎 - 人工流产 - 病理妊娠 - 根管治疗（断针） - 拔错牙 - 四肢骨折
概述
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医疗风险
概述
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安全
-无危为安，无损为全 - To err is human.
概述
医疗安全
-凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环 节以及一些边缘性行为。
概述
医疗机构
- 还有下一个患者？ - 如果系统还未改进、只是时间的问题。
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概述
没有问题的安逸如同没有引爆的地雷一样危险。
11
医疗风险
概述
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医疗风险
科室
- 手术科室（75%） - 前三名：普外、妇产、骨科
过程
- 48％与手术相关 - 19％与药物相关 - 14％与感染相关
时间
- 交接班 - 夜间 - 节假日
-2005年11月WHO在英国伦敦召开了“患者安全国际联盟”欧盟峰会，提出每 两年确定与全球相关及有实际意义的患者安全主题。
-2007年国家卫生部副部长黄洁夫代表政府宣布中国加入“国际患者安全联 盟”组织，标志着患者安全活动走进中国。
-世界患者安全日为9月18日，由于与历史上九一八事变为同一天。 -中患联号召将中国患者安全日延期一天定为9月19日。
医疗质量安全与风险防范
林云涛
1
内容
医疗质量、安全与风险概述 核心制度与医疗安全
2
关系
高度 底线
3
概述
质量 安全 风险
标准
法律、法规 规章、规范
风险
概述
- 收益不确定性； - 成本（代价）的不确定性。
医疗风险
- 可能导致损失和伤残事件的不确定性、或可能发生的一切不安全事件，如医 疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症等。
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医疗安全
概述
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质量 医疗质量 医疗质量管理 医疗质量控制
质量控制的概述
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质量
概述
克劳斯比，美国质量管理专家
- 产品符合规定要求的程度
德鲁克，美国的质量管理大师
- 质量就是满足需要
菲根堡姆，全面质量控制的创始人
- 产品或服务质量是指营销、设计、制造、维修中各种特性的综合体。
- 开展安全文化评价 - 进行员工安全文化教育 - 查找医疗安全隐患 - 管理者分工联系一个科室 - 每月解决一个医疗隐患 - 安全文化再评价
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概述
医疗安全
-2002年第55届世界卫生大会采纳了促进各国重视患者安全、加强安全和监 测系统的决议，此决议促进了世界卫生组织制定了全球的规范和标准，支持 各国制定患者安全的决策和实践。
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质控
概述
百度文库义
- 为达到质量要求所采取的作业技术和活动。
目的
- 质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格 或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量 作业技术和活动。
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乔瑟·金事件
概述
经过
- 18个月龄女童 - 2001年1月在约翰·霍普金斯大学儿科中心因医疗差错导致死亡。
- 因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院； - 在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入普通病房； - 出院前2天，家长发现患儿有异常表现（烦躁），两名护士未予重视； - 次日凌晨家长要求后医生到场，医嘱给予两个剂量纳洛酮，并口头医嘱不再
- “遭受损失的可能性”
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医疗风险
概述
患者
- 生命和健康 - 痛苦，包括患者的家庭 - 经济负担
医疗机构和医务人员
- 违背我们的初衷 - 医务人员的自责 - 索赔的代价 - 丢失的市场份额 - 医疗行业、医务人员的声誉和公信度
5
医疗风险
概述
冰山理论
- 无所不在
- 绝大多数医疗差错不是由于个别人的
8
2017年11月6日, 美国急救医学研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）网站 ecri.org/press/Pages/ECRI-Institute-Release-2018-Top-Hazards-List.asp
医疗风险
墨菲定律
概述
9
医疗风险
粗心大意，而是由于现行的医疗服务 系统中存在的缺陷使医务人员容易犯
如何找到且防止冰山下隐藏的事件？
错，或难以预防犯错。
6
医疗风险
概述
医学分工越来越细
医疗流程的复杂化
侵袭性的诊疗增加
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不安全发生 可能性增大
医疗风险
概述
2018年十大医疗技术危害
- 1 医疗服务中的勒索软件和其它信息安全威胁可能会危及患者安全 - 2 内镜清洗消毒不彻底使患者暴露于感染的风险之中 - 3 床垫及被褥可能被体液和微生物污染物所污染而置患者于感染风险之中 - 4 次级警报通知设备和系统的错误配置导致警报遗漏 - 5 不适清洁可能会导致器械失效、设备故障，并对患者造成潜在伤害 - 6 未加保护的高频电刀可能会灼伤患者 - 7 数字影像设备的不适当使用可能会造成不必要的辐射暴露 - 8 未严格使用条码扫描给药系统而使其安全优势难以发挥 - 9 医疗设备联网故障导致患者治疗延误或不当照护 - 10 未选用更安全的肠内营养喂养连接器而置患者于风险之中