医疗质量检查标准

检查时间：
检查方法
抽查1名医师1名护士知晓情况
检查人：
检查情况
危急值管 危急值报告记录 理制度
查看临床危急值登记表
危急值处理在病历中反映
对照危急值登记抽查2份病历查 看处理情况记录
手术部位 标识制度 医疗安全 抽查1名医师1名护士知晓情况； 熟悉医疗安全不良事件上报内容及流程，有记 不良事件 查看科室医疗安全不良事件上报 录 上报制度 记录 有科室质量与安全管理制度、工作计划、质量 与安全管理小组成员名单、科室质量与安全管 查看资料 理指标 科室质量与安全管理小组按时开展活动并有记 查看活动记录 科室质量 录 与安全管 理小组活 对住院超过30天病例、重返重症监护室病例、 动情况 非计划再手术病例、并发症病例有记录、分析 查看记录 原因、整改措施 科室质量与安全管理小组每月召开会议，讨论 分析科室医疗质量与安全指标完成情况、负性 查看记录 事件、投诉纠纷等的防范整改措施
医疗质量检查标准
科室：
检查内容
合法执业 科室人员相关资格证书及执业证书齐全
检查时间：
检查方法
对照科室值班表，查看相关人员 执业资格证书
检查人：
检查情况
熟悉13项医疗核心制度：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度 、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨 抽查2名医师2名护士知晓情况 论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、 查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 接班制度、临床用血审核制度。 首诊负责制：熟悉涉及多科室的首诊负责，及 抽查1名医师1名护士知晓情况 转科、转院流程 抽查1名医师对会诊医师资质、 会诊流程及时限要求的知晓情况 查看疑难病例讨论记录
每月至少组织一次业务学习并有记录
查看记录及学习资料
应急管理 熟悉常见急症抢救流程
查看文件；抽查2名医师常见急 症抢救流程
科务公开本；科室计划；“三重一大”学习记 录；好人好事、锦旗、表扬信等登记；科室带 科室管理 教人员名单、教学计划及制度、教案及课件； 及科研教 查看资料 科室小讲课登记本；进修、实习生、研究生学 学 习记录；科室人员发表的SCI论文及核心期刊 论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复
查看资料
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病历质量
抽查3份运行病历（原则上住院 天数超过7天，手术科室选择术 后病历）
医疗质量检查标准
科室：
检查内容
检查时间：
检查方法
检查人：
检查情况
抗菌药物临床应用：抗菌药物使用符合《抗菌 药物临床应用指导原则》，使用指征、选药指 抽查3份运行病历（原则上住院 病历质量 征、用法用量、用药效果、调整用药等病历中 天数超过7天，手术科室选择术 后病历） 有记录说明 书写符合时限要求：入院记录在患者入院后24 小时内完成；首次病程录在患者入院后8小时 内完成；手术记录在手术后24小时内完成；抢 救记录在抢救结束后6小时内完成；转科记录 在转科后24小时内完成 知情告知：手术、麻醉、特殊检查及治疗、输 血、使用高值耗材/贵重药物/自费药物、大量 使用激素、放化疗、入院、治疗方案调整、出 院前应向患者告知并签署知情同意书 随访及健康指导：出院前谈话记录、出院记录 、出院证明书有向患者告知出院后随访及健康 指导记录 诊疗规范 及业务学 习 科室有诊疗规范及指南 查看诊疗规范/指南目录及手册
医疗核心 制度落实 情况
会诊制度
疑难病例讨论制度
死亡病例讨论制度
查看死亡病例讨论记录 抽查1名医师1名护士对临床科室 查对内容的知晓情况
查对制度
交接班制度
查看《科室医师交接班登记本》
患者安全 熟悉10项患者安全目标内容及主要措施 目标
抽查1名医师1名护士知晓情况
医疗质量检查标准
科室：
检查内容
熟悉危急值临床处理流程
医疗质量检查标准
科室：
检பைடு நூலகம்内容
有科室“三基三严”制度 “三基三 严”培训 科室定期开展培训、考核 与考核 查看制度 查看资料及记录；提问1名医师 心肺复苏、过敏性休克等的抢救 流程
检查时间：
检查方法
检查人：
检查情况
住院医师规范化培训人员、培训内容、考核资 查看资料 料
医疗技术分级目录及授权 医疗技术 管理 手术分级目录及授权 临床路径 及单病种 临床路径及单病种质量控制资料完整 管理 三级医师查制度：一周完善三级医师查房；入 院48小时内应有副主任及以上职称医师查房记 录并签名；上级医师查房记录能体现上级医师 对病情的分析、评估及对诊疗方案的指导意见 术前讨论制度：三级及以上手术应进行术前讨 论，讨论记录内容符合要求。 诊疗符合规范：诊断及时准确，治疗及检查适 宜，对病情、辅助检查结果、治疗效果、治疗 方案调整等有分析评估 患者病情评估：入院48小时内有上级医师病情 评估记录；术前、出院前、病情变化有分析评