高乳酸血症与肝病

糖尿病乳酸酸中毒

诊断要点


糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著
血pH＜7.35，血乳酸升高 血乳酸＞1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸＞5mmol/L可明确诊断

阴离子间隙＞18mmol/L（无条件测血乳酸 时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式 为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3－)mmol/L
反映治疗措施对氧供、氧耗的动态影响。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

乳酸清除率低是预后不良的独立预测因素；
Kobayashi等的研究结果也证实了乳酸清除率 而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的 临床价值；
临床为了评估组织细胞的灌注和氧代谢情况及 病人对治疗的反应,动态监测血乳酸浓度的变化，
在无氧条件下，丙酮酸不能进入线粒体参与第
二阶段反应,大量乳酸随之产生。

有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的 抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的 增加,也能使乳酸浓度增加。
乳酸的来源


机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,
内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生
成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸

其他

乳酸酸中毒治疗

透析治疗

血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸 酸中毒药物，如苯乙双胍 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是 苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查 肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者 应及时停药

预防

乳酸酸中毒治疗

但内科保守治疗效果欠佳，尤其是对危重症患 者； 对于心肾功能不全者，应用大剂量液体可引起
糖原,又通过分泌排出。
乳酸的去路

乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和心肌 25%。

生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平
衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生
高乳酸血症。
乳酸生成和转化的动态平衡

基础状态下,机体对乳酸生成和转化的能力处于 一种平衡状态,乳酸的最大生成率可达到 3500mmol/d,而乳酸的最大转化能力,仅肝脏就达
糖异生
* 概念
糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖
化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。 * 部位 主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体
* 原料
主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸
糖异生意义
1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作 用；
空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡 萄糖，以维持血糖水平恒定。 2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径； 3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。
乳酸生成过多
4、组织中毒性缺氧:
某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不 能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。
如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧,硝普钠进入人 体就立即分解,每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与 氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传 递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常
糖酵解分为两个阶段
第一阶段
由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，称之为
酵解途径(glycolytic pathway)。
第二阶段
有氧条件下丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反 应，生成乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生 成ATP、二氧化碳和水。
或
在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。
Glu
E1
G-6-P

乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
乳酸生成过多
1、组织氧供不足 危重病人全身或局部组织灌注不良,导致氧的 供需不平衡,如各类休克时均存在全身组织灌
注不足,肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注,
此外心肺功能不全者全身组织氧供降低，均会 导致高乳酸血症的发生。 高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休 克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。

乳酸是糖酵解的产物,第一阶段葡萄糖在细胞
质无氧条件下转化成丙酮酸,丙酮酸在乳酸脱
氢酶的作用下生成乳酸或进入线立体参与第
二阶段反应,在有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱
氢酶的作用下生成乙酰辅酶A，后着参与三 羧酸循环生成ATP、二氧化碳和水。
乳酸的来源

正常情况下大部分丙酮酸进入线立体参与第二
阶段反应。


代酸对机体的影响
一、对心血管的影响：
1.心肌收缩性减弱，心输出量减少 2.微血管扩张，回心血量减少 3.心律失常，心力衰竭 4.血压下降，休克
机制：
1. H+与Ca2+竞争性结合肌钙蛋白使心肌兴奋收缩 偶联障碍，收缩力下降。 2. 因为酸中毒伴有高钾血症，出现心律失常。 3. 酸中毒使有氧氧化酶活性减弱，ATP减少。 4. 酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂质过氧化 而损伤可发生心肌肥大。
高乳酸血症与肝病
肝病科交流
糖和乳酸的代谢
相关的几个概念

糖酵解

糖异生
糖酵解
概念：葡萄糖进行分解形成2分子的丙酮酸
并提供能量,这一过程称为糖酵解作用,是一 切有机体中普遍存在的葡萄糖降解途径，也 是葡萄糖分解代谢所经历的共同途径。 糖酵解是在胞浆中进行。不论有氧还是无 氧条件均能发生。
2-磷酸甘油酸 磷酸烯醇式丙酮酸
CO2+H2O
丙酮酸
糖酵解的意义

乳酸酵解最主要的生理意义在于迅速提供 能量，这对肌肉收缩更为重要。 当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足

时，能量主要通过乳酸酵解获得。

红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供
应能量。

神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即 使不缺氧也常由乳酸酵解提供部分能量。
的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
乳酸的去路

体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。
肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒 体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅 清除量大(占50%),且速度快； 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制

是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成
动脉血乳酸测定意义

在缺氧环境下，由于丙酮酸不能进入三羧循环氧
化而被大量还原为乳酸，故可根据乳酸浓度的高 低来判定缺氧的程度。 临床和实际研究表明，动脉血乳酸水平与机体的 氧债，低灌注的程度，休克的严重性关系密切， 它已成为衡量机体缺氧程度的重要标志。

高乳酸血症和乳酸酸中毒

正常人血乳酸浓度为(1· 0±0· 5)mmol/L,危

乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

乳酸清除率虽能敏感地反映组织氧供/氧耗的动态平衡 状况,提示治疗的有效性,但由于组织内的乳酸进入血液 需要数分钟的时间和一定的组织灌注(洗出现象),可能出 现血乳酸水平改变的延迟性和组织灌注严重不良时的局 部乳酸潴留现象,而且血乳酸浓度受到肝肾功能的影响, 也不能准确反映原发疾病的可逆状况； 因此乳酸清除率作为单独的一个因素来判断预后还是有 其局限性的,应结合多种因素综合判断预后。目前,究竟 哪一时段、多少临界阈值的乳酸清除率对预后评估具有 最大的敏感性和特异性尚无定论,均需进一步探讨。
乳酸生成过多
2、隐匿性组织灌注不足:
某些疾病状态时虽无明显的组织低灌注现象, 如高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心 功能障碍)、体外循环心脏手术时，存在着隐 匿的组织灌注不足,心肌细胞对乳酸的利用降 低,释放增加。 剧烈运动或癫痫发作时,由于肌肉组织的强烈 收缩,使其氧供不能满足氧耗的增加所需,出现 相对缺氧,也会导致乳酸产生过多。
葡萄糖 糖 异 生 途 径
丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸
葡萄糖
葡萄糖
酵 解 途 径
丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸
乳酸
肝 糖异生活跃 有葡糖-6-磷酸酶
血液
肌肉 糖异生低下 没有葡糖-6-磷酸酶
乳酸的结构
OH
乳 酸
（lactate）
H H3C C
COOH
H3C CH(OH)-COOH
乳酸的来源
F-6-P
ATP ADP
E2 F-1, 6-2P ATP ADP
糖 酵 解 的 代 谢 途 径
E1:己糖激酶
磷酸二羟丙酮
3-磷酸甘油醛
E2: 6-磷酸果糖激酶-1
E3: 丙酮酸激酶
NAD+ NADH+H+
1,3-二磷酸甘油酸
ADP ATP
乳酸
NAD+
ATP NADH+H+ ATP ADP E3
3-磷酸甘油酸
4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体
对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。

只有在机体严重缺氧时,全身各组织大量产生乳 酸,从而使体内乳酸的产生率超过其清除率。
Fra Baidu bibliotek
乳酸通过三种机制透过细胞膜,第一是游离酸的自 由扩散,第二是离子交换,促进乳酸转运出细胞膜。 第三是乳酸穿过细胞膜的最重要途径,在无氧代谢 状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜,在这种情 况下血中乳酸和氢离子浓度同时增加,但动脉血pH 值经常反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。 因此高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的,而高 乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要 来源可能是缺氧。

血乳酸升高的危险

血乳酸升高的主要危险不是乳酸根离子,而是酸中毒的 威胁。 乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸,基础状态下,肝脏每 天约摄取转化乳酸1290mmol/L,当肝摄取转化乳酸的能 力完全损害时,H+就会以至少50mmol/h的速率在体内蓄 积。按照这个速度,体内碳酸氢根就会迅速被中和。几 小时内就会发生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成过 多,这个酸中毒过程就会更快发展,从而导致体内代谢 的严重紊乱。
重病人为<2· 0mmol/L。 高乳酸血症通常被定义为乳酸血浓度大于 2. 25 mmol/L。 乳酸浓度≥5· 0mmol/L时常伴代谢性酸中 毒，即乳酸酸中毒。


高乳酸血症和乳酸酸中毒病因

乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复
苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手
术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝 对缺氧；
为100%。
血乳酸升高的危险

动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌 的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化 磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使 心肌损伤和心律失常的机制之一。

但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中 毒,并不能实质性地改变临床结果。 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
5. 酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性减弱血管 扩张，血压下降，休克。
代酸对机体的影响
（二）对中枢神经的影响
表现为抑制，如疲乏、嗜睡等。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

但由于病人不同的机体基础状态(如肝脏、肾 脏基础,及既往药物使用史),受到的应激强度也 不完全相同,因此单纯监测某一时刻的血乳酸浓 度只能说明此时(可能存在短时间的延迟现象) 的组织氧供与氧耗的平衡关系,而不能准确反映 机体的状态、疾病的发展情况,尤其是不能准确
糖尿病乳酸酸中毒

定义： 糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸 酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒

诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其 是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧
乳酸酸中毒治疗

治疗

监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等
乳酸生成过多
3、应激致高儿茶酚胺血症:
危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜 cAMP激活,一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解为 6-磷酸葡萄糖,另一方面激活细胞膜上Na+-K+-ATP酶, 使ATP水解为ADP,细胞内NADH/NAD+比值增高,促 进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺 氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相； Bundgaard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳 酸增高的现象。

补液（避免用含乳酸的制剂）

扩容—纠正脱水、休克、排酸等。 可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖 液，必要时可用血浆或全血等
乳酸酸中毒治疗

补碱

补碱尽早、充分是成功的关键。常用 NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH， 当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量 引起代谢性碱中毒） 胰岛素
纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗
利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。
乳酸清除不足

体内产生的乳酸主要依靠肝脏清除,严重肝病
时肝脏代谢能力不足,导致对乳酸的处理能力
降低,出现高乳酸血症。

Kruse等报道，重症肝炎时血乳酸<2· 2mmol/L 者病死率为38%,血乳酸在2· 9mmol/L之间 2-6· 者病死率为58%,当血乳酸>7· 0mmol/L时病死率