凝血功能异常的的护理

华法令致辞凝血功能异常患者的抢救与护理体会2.1 一般护理急性期绝对卧床休息，防止加重出血。

适当抬高床头，保持病房安静，减少不必要的刺激；保持床单平整，被褥衣裤轻软；避免肢体碰撞或外伤；避免用力擦洗皮肤；治疗和护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数；指导患者软毛刷刷牙，不得用手抠鼻；给予易消化的软食或半流食，消化道出血者暂禁饮食；保持大便通畅，预防颅内出血。

加强基础护理，定时更换卧位，床单保持干燥平整无屑，严格做好床头交接，防止护理并发症发生。

2.2 病情观察密切观察病情变化，病情严重的多部位出血患者立即安置于急救室，持续心电监护，注意观察全身皮肤出血情况及神志面色的变化，观察周围循环状况，如尿量、肢体温度，并做好记录，提供病情动态信息，及时准确采集化验标本送检。

2.3 抢救治疗2.3.1 立即开放两条静脉通路，给予补液、输血，静脉维持点滴升压药等，迅速纠正休克及电解质紊乱。

2.3.2 针对华法令导致的凝血功能异常，标准的止血方案是应用新鲜血浆和维生素K［1］。

遵医嘱患者输注新鲜血浆，以迅速补充凝血因子，静脉点滴维生素K，以对抗华法令的作用。

2.3.3 预防和控制感染因机体抵抗力降低，极易发生感染，特别是肺部感染，要加强呼吸道护理，定时开窗通风和紫外线消毒病房，保持室内温度20-22℃，相对湿度50%-60%。

医护人员严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

体温异常者监测体温变化每日4-6次，遵医嘱给予抗生素控制感染。

2.4 心理护理由于病程长，病情重，患者往往出现焦虑不安心理，甚至对治疗失去信心。

护士主动了解患者心理和生理需要，有针对性地给予帮助，尽力满足患者的需要，帮助其树立战胜疾病的信心，以最佳的心态积极配合医生治疗。

3 讨论3.1 严格掌握用药指征，避免药物不良反应华法令是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，主要用于防治血栓性疾病，在临床广泛应用于人工心脏瓣膜、心房纤颤、动静脉血栓和不稳定性心绞痛患者的抗凝。

但出血倾向是华法令抗凝治疗最主要的并发症，过度抗凝有引起严重出血的危险。

资料显示：华法令治疗可致全身、腹腔、消化道、泌尿道、支气管、附件出血等［2，3］。

华法令治疗导致颅内出血的发生率为1%，死亡率为33.3%［1］。

因其不良反应导致后果较为严重，所以使用该药一定要慎之又慎，严格掌握使用指征，非用不可的情况下方可使用。

本组病例中4例患者因下肢疼痛疑为血栓即给患者用药即为滥用药物。

而且研究表明，患者用药后个体差异甚大，患者自身因素如肝功能异常、维生素K摄入减少、其它药物影响、原有基础疾病［4］可加重出血的风险，所以医生在使用该药前应做好评估，详细询问病史，了解患者的情况，方可避免不良反应的发生。

3.2 加强健康教育，做好用药指导患者用药知识缺乏，盲目用药，药品的不良反应发生率增高［5］。

华法令抗凝的主要药理机制，是在肝脏内竞争性拮抗维生素K的作用，延长凝血酶原时间（PT），目前国际通用国际标准化比值（INR）作为观察华法令抗凝指标，当INR>5时，有可能发生严重出血，通常以INR2-3为佳。

该药在使用过程中应定期复查，监测INR，随时调整用量。

本组病例中，8例服药后未测过INR，其余4例也不能按时监测，未经医生指导自行加大药物剂量7例。

宣传力度不够，遵医行为差，患者没有真正了解该药的危险性是导致华法令过量出血的重要原因［6］。

因此，对于口服华法令的患者应加强宣教，详细告知患者该药的作用、服用剂量、服药方法及不良反应，指导其准确用药，定期复查INR，遵医嘱调整剂量。

从而提高患者治疗依从性，树立其用药的风险意识，减少不良反应的发生。

凝血功能障碍与出血是恶性肿瘤常见并发症，也是导致肿瘤患者常见死亡原因之一。

约50％的患者在其患病的过程中产生凝血功能异常，包括弥漫性血管内凝血、血栓、出血的问题。

在正常情况下，循环血液内凝血系统和抗凝血系统维持动态平衡，以保持血液在血管内呈流动状态。

但维持肿瘤患者血液系统的恒定却是非常复杂的过程，因为同时存在许多因素影响该过程，例如疾病本身或药物治疗所导致的骨髓抑制、营养不良或肝脏病变造成的凝血因子产生减少、药物引起的凝血功能障碍、纤维蛋白分解、高凝状态、感染等因素。

1 控制出血的护理措施(1)患者应严格保持绝对卧床休息，必要时遵医嘱给予镇静剂，尽可能陪伴患者，给予心理安慰和支持。

(2)协助患者采取舒适体位，大咯血的患者应患侧卧位，呕血的患者应注意头偏向一侧以免误吸。

(3)严密监测患者生命体征及意识，注意生命体征的变化及患者的不适主诉。

(4)给予较高浓度的湿化氧气，以保证重要脏器的氧供，减轻组织缺氧。

(5)如是表浅部位出血，应给予加压止血并立即冰敷，冰敷时应防止冻伤发生。

(6)鼻腔出血时，可局部使用肾上腺素以收缩血管，局部冰敷，也可使用明胶海绵填塞。

患者可根据情况采取坐位、半卧位或患侧卧位。

(7)每次更换中心静脉导管的敷料后要至少按压5-10分钟以减少渗血，也可以在穿刺点处使用明胶海绵(或浸有凝血酶的明胶海绵)以促进止血。

一旦出血停止，也不要立即移走明胶海绵，应让它自然脱落，否则会再次出血。

(8)配合医生采取各种止血措施，如：药物止血、内镜下止血、手术止血等。

(9)准备好各种抢救物品及药品，一旦出现窒息、心包填塞、失血性休克等严重并发症，应配合医生立即抢救。

(10)注意患者出血部位的清洁以预防感染，予以擦澡、更换被服、口腔护理、会阴冲洗、协助坐浴，如疑有感染应立即留取标本并作药敏试验。

(11)正确采集各种标本，及时送检。

2 预防出血的护理措施(1)病室环境安全并整洁，有防止磕碰或摔倒的安全措施，如桌角应用软布包裹，地板应防滑，病床设护栏等。

(2)尽量避免侵入操作性，包括；血管穿刺、灌肠、导尿、肛塞栓剂及肌内注射等。

若不可避免，各种穿刺后，如肌内注射、静脉输液，应增加按压止血时间，至少5-10分钟。

穿刺时宜选择小号针头，避免使用止血带。

留置各种导管时，应充分润滑导管，宜选择小号导管，并加强观察其受压处皮肤及黏膜情况。

(3)避免使用非甾体类抗炎药(如阿司匹林、布洛芬等)。

其他预防措施详见患者的健康指导。

3 健康指导(1)避免可造成身体伤害的活动。

提醒患者在使用刀叉、剪刀、指甲刀或其他尖锐物品时应避免弄伤自己，提醒患者应使用指甲刀或网状锉刀修建指甲，并且不要剪得太短，尽量使用电动剃须刀，而不要使用传统的刮胡刀。

不要穿紧身衣和质地粗糙的衣物。

(2)应进软食，避免理化刺激，不能进食含有刺、小骨头等易损伤口腔黏膜及消化道的食物。

(3)应使用软毛刷刷牙，避免使用含酒精成分的漱口水，避免使用牙线或牙签剔牙。

(4)预防发生便秘，以避免硬便对肠黏膜的损伤和潜在性的颅压增高引起脑出血，可常规使用缓泻剂或软便剂。

(5)避免用力擤鼻或挖鼻，可用液体石蜡油或薄荷油滴鼻剂，增加空气湿度，维持在50％-60％为宜。

(6)避免阴道灌洗及使用阴道栓剂，指导患者可于性交前使用水溶性润滑剂。

每日饮水应在3000ml以上。

(7)不要憋气及剧烈活动，避免情绪激动，以避免颅压升高。

(8)向患者及家属解释出血情况、治疗用药情况以缓解他们的焦虑和恐惧。

弥散性血管内凝血护理常规（DIC）弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。

在某些致病因素作用下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板，同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态而出血。

DIC不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合（一）临床表现1、出血：主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。

如有创面或外伤，可以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。

2、休克或低血压3、栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速，心率快及血压低。

4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。

（二）护理要点1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。

2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。

3、立即测生命体征和心电监护。

严密观察病情，注意BP、P、呼吸频率、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。

4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管），按医嘱准确及时给予肝素及血小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗。

对于深静脉穿刺管、留置针应每日在穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。

5、据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原血小板、血常规、血生化、血气分析等6、出血的护理：DIC的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。

操作要细心、准确、力争一针见血。

操作后用干棉球压迫穿刺部位5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。

名词释义凝血功能障碍(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。

临床分类分为遗传性和获得性两大类。

1.遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。

2.获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。

血友病血友病(hemophilia)是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)两型。

因子Ⅷ：C及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X 染色体，故称X?链疾病，两者均为X染色体伴性隐性遗传，男性发病，女性传递。

女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性减低，但一般无出血症状。

约1/3患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。

血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2%者为重型，很罕见；绝大多数患者为轻型。

因此，本病的出血症状大多较轻。

（二）实验室检查本病主要为内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(vWF：Ag)均正常。

APTT延长，凝血活酶生成不良。

鉴别两型可做凝血活酶生成时间纠正试验。

测定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)，以估计其在血浆中的浓度。

（三）诊断根据典型的临床表现和实验室的APTT、凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血因子活性测定，血友病甲、乙的诊断和鉴别不难。

但需与因子Ⅺ缺乏相鉴别，后者是常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，父母均可传递，临床出血症状较轻。