胃癌的临床病例实践

• T－原发肿瘤
TX：原发肿瘤不能评价 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层 T2a：肿瘤侵犯肌层 T2b：肿瘤侵犯浆膜下层 T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构 T4：肿瘤侵犯邻近组织
注：T2包括肿瘤穿透肌层至胃结肠或胃肝韧带，或至大小网膜，而未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。
查转移灶
癌细胞
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胃镜
癌前情况 随访或手术
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临床分期
• 早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层， 且无论其有无局部淋巴结转移。
• 进展期胃癌：深度超过粘膜下层，通常将 其中已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层 或浆膜层外组织者称晚期。占60%－80%。
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胃癌国际分期TNM的定义 （AJCC 2003）
4。CT
5。肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125
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持续性症 状应警惕
胃癌的诊断程序
•上腹部不适伴进行性消瘦 •慢性胃病近期症状加剧 •未明原因的黑便或大便隐血持续阳性 •进食阻噎或不全性幽门梗阻症状
左锁骨上LN检查
癌细胞
LN不肿
胃钡餐造影
拟诊胃癌
疑诊
腹、盆腔B超及CT 胸片 头颅MRI 肿瘤标志物
不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，
表现为不典型的上皮细胞，中度以上不典型. 增生被认为可能是癌前病变。
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六种癌前情况
1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病 变 ＞10年 2.55%－7.46%
2。毕II式胃大部切除术后所导致的残胃炎 ＞15年 5% 3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10%
剧性的变化，胃食管结合部（GEJ，又称贲门
部）癌从原先占胃癌总数的22%，比例逐年上
升，而且预后特别凶险.，但原因不明。
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我国胃癌的流行病学资料
• 我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位， 平均年死亡率约16/10万人口。位全球第五。
• 地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地， 四川、云贵等省发病率最低
PS：5%－15%病例可有跳跃式LN转移，如Virchow结。
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胃的淋巴管与淋巴结
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主要诊断手段
1。胃镜 确诊率可达95%，可疑部位活检标本 应达7块以上。
2。胃肠造影
3。超声胃镜：
主要适应征：
1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。 2）胃肠道早期癌的诊断、分类。 3）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于TNM分期。 4）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。
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流行病学资料
• 胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病 学中可观察到三种少见的现象。
• 首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大，日 本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率 是美国的5－7倍；
• 其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二 战以来死亡率却一直在下降。
• 最后，过去15年中，胃癌的发病部位发生了戏
T3包括肿瘤穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜。
邻近结构：膈肌、腹壁、后腹膜、肝、胰、肾上腺、脾、肾、横结肠、小肠。
• 淋巴转移：最主要的转移途径。
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胃体癌淋巴结链4区、3站、16组
• 第一站：1贲门右、2贲门左、3胃小弯、 4胃大弯、5幽门上、6幽门下。
• 第二站：7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9 腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁。
• 第三站：12肝十二指肠韧带内、13胰十 二指肠后、14肠系膜根部、15结肠中动 脉旁、16腹主动脉。
4。胃息肉，增生型 者不发生癌变，广基腺瘤型＞2CM者 易癌变 12% 5。少数胃溃疡者 ＜1% 6。巨大胃黏膜皱胃炎（巨大肥厚性胃炎）10%
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四种扩散形式：
• 直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜 等。
• 血道转移：经门脉转移到肝，腹膜。其次 可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。
• 种植性转移：腹、盆腔内种植，女性患者 5%会在卵巢形成转移性粘液癌，称 Krukenberg瘤，亦可由淋巴道转移而来。
2。HP：HP含尿素酶能分解尿素产生NH3，能保持周围中性环境，
又能损伤胃粘膜；炎症发生过程中，许多中介产物，如氧自由基产 生基因毒作用；HP的DNA整合入宿主细胞，导致一系列变化。
3。遗传因素
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发病机制
胃癌发生过程： 慢性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃癌
肠化、不典型增生
肠腺化生：是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，有小肠型与 大肠型，大肠型 又称不完全肠化。
胃癌的临床病例实践
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病例介绍
• 患者成阿荣，女性，74岁，因“胃癌姑息术后2月，伴反复呕吐1 月”，于2007年8月6日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今 年5月因上腹隐痛不适1月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌， 于6月8日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转 移。且有600ml腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸 润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（＋），下切缘（一）， 浸润至浆膜层，周围淋巴结25＋/35。于7月2日术后恢复出院。但 出院后即反复呕吐，6/8遂转我院诊治。PE：剑突下扪及一质硬包 块，按之疼痛。入院后检查：7/8CA199 4645U/ml、CA125 48.84U/ml、CEA12.8ng/ml。18/8腹部CT示1）大量腹水，2）后腹 膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未
• 性别差异：男：女＝2：1 • 年龄差异：40－60岁为好发年龄段，约占2/3，
40岁以下约1/4，其余在60岁以上。
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病因学
1。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。
硝酸盐
细菌还原酶
力烷化碳离子
亚硝酸盐 胃酸环境中 胃粘膜癌变结合二级胺
亚硝胺
羟化
强活
PS：维生素C可促进亚硝酸盐转化为NO，可阻断该机制。但最新的报道声 称在脂肪存在时，NO与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。
见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症
表现。
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问题
• 患者诊断与临床分期？ • 患者初治的最佳方案？ • 实际初治后的补救措施？ • 可能的併发症与处理？ • 患者的预后？ • 下一步的治疗措施？
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概述
• 概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多 源于上皮，在恶性肿瘤中，95%都是腺癌， 即通常所说的胃癌（gastric cancer）。