经皮气管旋切术与常规气管切开术的临床对比研究

经皮气管旋切术与常规气管切开术的临床对比研究

【摘要】目的：观察经皮气管旋切术(PDT)和传统气管切开术(OT)在ICU的应用价值。方法：140例ICU需气管切开的患者采取前瞻性随机分成PDT组及OT组。对手术操作时间、并发症、安全性等方面进行比较。结果：PDT组操作平均时间(13.6±5.1)分钟与OT组(46.3±14.2)分钟，两组比较，P<0.01，OT组大出血39例，PDT组1例，OT组发生气管套管周围有较多痰液溢出56例，5例心跳呼吸停止，11例气管套管脱出；PDT组无心跳呼吸停止、切口痰液溢出及气管套管脱出发生。PDT组切口长1.0～1.5 cm，OT组切口长4.0～6.0 cm。结论：PDT较OT迅速、安全、有效、创伤小、并发症少，适用于急危重病患者的抢救。

【关键词】经皮气管旋切术；传统气管切开术

1资料与方法

1.1临床资料：回顾2006年1月～2006年12月我科共开展PDT 70例，患者平均年龄（39.18±17.4）岁，其中男49例、女21例,ＡＰＣＨＥⅡ评分（19.47±7.12）分。常规气管切开术（OT）(对照组)70例，平均年龄（37.2±13.5）岁，其中男53例、女17例,ＡＰＡＣＨＥⅡ评分（18.6±5.2）分，所有病例气管切开前均有气管插管。两组患者上述指标比较均无明显统计学差异。

1.2方法：PDT采用7号或8号Percutwist气切组套。该组套主要包括带套管的穿刺针、J形导丝、旋转扩张器、内径7或8 mm的气管套管和与之配套的插入器等。其中旋转扩张器和插入器均为中空，导丝可以插入其中。术前患者经静脉给予咪唑安定10 mg，并将呼吸机的吸氧浓度调为100%，持续监测患者的血压、心率和氧饱和度情况。患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾，术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧,第二助手位于患者头侧。用2%利多卡因20 ml于第3、4气管环处的颈前皮肤行局部麻醉，由第二助手将气管插管拔出，经口气管插管至18～19 cm，经鼻气管插管至20～21 cm，并负责固定患者的头部于正中位。术者持带套管的穿刺针沿中线于气管第3、4环间垂直穿刺进入气管腔,此时有明显落空感,用带有盐水针管回抽可见大量气泡，纤支镜下确认穿刺针位置正确。此时将穿刺针略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，退除套管固定导丝，术者经穿刺点做颈前约1～1.5 cm 的皮肤横切口，将旋转扩张器放入生理盐水中，以活化其表面的亲水材料然后将导丝插入其中。在导丝的指引下将旋转扩张器顺时针旋入气管，逐步旋开颈前组织和气管壁，当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，纤支镜下可确认扩张器已进入气管腔，固定导丝将旋转扩张器逆时针旋出，将插入器插入气管套管中，再沿导丝将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出插入器和导丝，吸痰后接呼吸机拔除气管插管。

OT：在胸骨上窝与环状软骨间选择２～４气管软骨为切口，常规消毒、局麻后，横形切开皮肤４～６ｃｍ，钝性逐层分离皮下组织及颈前肌群，暴露气管前壁至软骨，在直视下切开１～２个气管软骨环做一Ｔ型造口，撑开气管前壁，放入气管套管后逐层缝合切口，固定气管导管后结束手术。

2结果（见表1）

注：两种术式比较P<0.01

3讨论

PDT是最新的技术，它创立了新的经皮进入气管的方法，旋转进入实现了单步扩张，减少了进入气管内的操作，可减少对气管后壁的损伤。临床应用中看到,此操作容易掌握，70例中只有4例操作稍有困难,但可以克服。这4例主要是气管插管拔出不够，仍位于穿刺部位的气管腔中，造成穿刺和导丝置入困难。此时需将气管插管再向外拔出一些，重新穿刺。我们的经验是将气管插管拔出，经口气管插管至18～19 cm, 经鼻气管插管至20～21 cm。拔出气管插管时应缓慢，可在纤支镜下确认插管的位置，防止拔出过多而造成脱管。PDT之关键即能否顺利置入导丝，若顺利置入导丝则该手术可望成功。PDT操作时间短，从消毒开始至插入套管平均操作时间(13.6±5.1)分钟，操作时间明显低于传统气管切开术组的(46.3±14.2)分钟。需要强调的是术前的镇静和局部充分麻醉是非常重要的，可避免患者受刺激后引起心、脑血管意外。本组仅2例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至0.82～0.88，主要是因为最初操作时经验不足,旋进时过度向下用力，压迫气管造成，后来调整操作方法，患者血氧回升至0.97。因此旋进扩张器时应注意不可用力向下压迫。另外，皮肤切口可稍大些，15 mm较为合适。如果切口过小，旋进时皮肤随之一起转动，增加了操作时的阻力，术者会不由自主地过度用力。经皮气管旋切手术过程中出血均很少，只在切开皮肤时有少量出血，而当旋入扩张器时，出血往往自行停止，主要是由于旋转时对周围组织的挤压止血作用，仅1例患者术后36小时内因血液透析中使用抗凝剂出现活动性出血，出血量大于100 ml，伤口处采用凝血酶涂抹后出血止住。OT组出血较常见，其中3９例出血量大于100 ml；创口软组织及甲状腺出血35例，均在术后２４小时内发生，气管切口周围经用凡士林纱条填塞压迫后血止；5例术后发生出血，经用凡士林纱条填塞压迫无效后，探查发现气管切开处气管前壁有小血管活动性出血，给予电凝止血。OT组5例发生皮下气肿，发生原因是气管套管外气囊破裂，人工呼吸机输出的气体反回，经伤口渗入皮下形成气肿。经皮气管

切开术中，气管前壁是钝性分离，因此在旋转放入气管导管时不易损伤导管气囊，而传统术式气管软骨环切断后会留下锋利断面，导管气囊划破的机会较大。PDT 组无气管套管周围分泌物溢出，切口纱布较干燥。OT组有56例每日气管套管周围有较多分泌物溢出，须多次更换切口纱布。OT组有5例发生心跳呼吸停止，原因是不能迅速建立起通畅的气道或气管插管被插到软组织内引起，有11例发生气管套管脱出，多因气管套管外气囊破裂或患者躁动引起。PDT组中未有心跳呼吸停止及气管套管脱出发生。

总之经PDT相对简单、快速、切口很小，且并发症的发生率明显低于传统气管切开术，拔管后外观优于传统气管切开术，因而PDT技术极适合在重症监护室中应用。

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。