椎间盘病变的影像学诊断

ＳCT多层面重建可扩大检查
范围，任意方位成像，有利于显示椎 间盘和椎骨病变及椎间孔的改变，特
别是冠状位重建两侧对照观察可清楚
显示椎间孔型间盘突出对神经根的影 响。
平片不能显示椎间盘突出， 但有些征象有一定提示意义。 ⑴椎间隙前窄后宽，尤其是在变窄 基础上的前窄后宽 ； ⑵椎体后缘磨角样改变以及在磨角 基础上的骨赘形成； ⑶椎间盘水平椎管内局限性钙化等。
一、椎间盘退行性变 二、椎间盘膨出 三、椎间盘突出 四、椎间盘脱出 五、椎间盘炎 六、椎间盘肿瘤 七、儿童钙化性椎间盘病 八、椎间盘术后并发症 九、椎间盘病变与临床表现不符的分析
一、椎间盘退行性变 正常情况下，椎间盘承受着 脊柱绝大部分甚至全部的压缩载 荷，以及扭转载荷的45％左右。 因此，椎间盘尤其是颈、腰椎间 盘很容易出现退变，一般20岁左 右椎间盘即可出现退行性改变。
软骨板为透明软骨，位于 骺环之内，椎体与髓核之间，平均 厚度约１mm，是椎体与髓核间生 物力学及物质代谢的重要介面，被 视为半透膜。软骨板出生时有许多 微血管，成人则无血管，其含水量 低，T1像与T2像均为低信号。
椎间盘的营养供应： （１）椎体内营养物质渗入软骨板和髓 核。 （２）纤维环周围血管内的营养物质通 过纤维环达髓核。 椎间盘的功能： 连接固定相邻的椎骨; 承受压 力，吸收震荡，减缓冲击。
椎间盘突出的CT、MRI征象： （１）椎间盘样密度或信号影向外局限性 突出。 （２）间盘与硬膜囊或神经根间脂肪影变 窄或消失。 （３）神经根受压或淹没消失。 （４）硬膜囊受压。 （５）MRI还可见脊髓受压和脊髓受压 后 的病理改变（如水肿、囊 变、
椎间盘突出易压迫硬膜囊和 神经根。中央型易压迫硬膜囊，后外 侧型易压迫硬膜囊和神经根。椎间孔 型可压迫间盘上位椎骨相对应的神经 根（偏侧型是压迫间盘下位椎骨相对 应的神经根），椎间孔外侧型可压迫 间盘上位椎骨相对应的脊神经前支。
间盘结构通过断裂的 软骨板疝入到椎体内，称为椎 体内软骨结节，椎体内软骨结 节又可根据其位置分为schmorl 结节、椎体后缘软骨结节及椎 体前缘软骨结节。
（一）椎间盘向后或后外方脱出 脱出的间盘可与间盘结构分离，也可 与间盘结构仍然相连，与间盘结构分离即 游离时，多向下滑移（77％），可居中或 偏侧，甚至位于硬膜囊后方，极少数可穿 破硬膜囊达硬膜内。脱出的椎间盘特别是 游离的间盘结构因营养障碍易于钙化。椎 间盘脱出的诊断靠CT和MRI，平片的诊断 价值类似椎间盘突出。
三、椎间盘突出 椎间盘突出发生率很高，多发 生于中下部颈椎及下部腰椎，是引 起颈肩部及上肢疼痛的常见原因之 一，是引起腰腿痛最常见的原因。 椎间盘突出多发生在中老年人间盘 退变的基础上，也可发生在青少年。 复合外力是间盘突出的重要因素。
椎间盘突出是指间盘
结构向某一方向局限性外突，
但纤维环没有破裂。因纤维环 后部薄及人们前屈的机会多，
以下几点对鉴别骨化
块与椎体后缘增生有帮助：
（1）骨化块密度不均匀，但后
缘较规整，而增生 密度均
匀，轮廓不规则。
（2）骨化块旁多有软组织影。
（3）骨化块以宽基底与椎体“相
连”时，仔细观察可见椎体缘， 且骨皮质轻度增生、略欠规则，
而椎体缘增生时椎体后缘连线处
看不到骨皮质或表现为显著硬化， 且极不规则。
慢慢形成骨缺损，因相邻骨质受 刺激而逐渐形成硬化带。
平片、CT及MRI均可显示 schmorl结节。 平片及CT可见椎体上 缘或下缘单发或多发的类圆形 或不规则形骨缺损区（密度与 间盘相似）边缘伴有硬化。骨 缺损区多位于椎体中板的中后1 ／3交界处。
MRI矢状位可见椎体上缘或下缘 单发或多发的局限性凹陷（形状不一）， 凹陷区的信号绝大多数（93.1％）与相邻 间盘相同，并与椎间盘相延续，其余表现 为长T1短T2信号（疝出物脱水变性纤维化 及钙化），凹陷区周围多绕以薄层低信号 环（硬化区），少数呈环状短T1等T2脂肪 信号（硬化区脂肪沉积）。
的原因主要是髓核脱水、膨胀性降低及
纤维环损伤。
椎间盘膨出分均匀型和不均匀型。 一般是均匀对称的全方位膨出。不均匀 膨出往往是由于脊柱侧凸，局部椎体缘 增生或前、后纵韧带的限制所致。 间盘膨出的症状主要是腰部疼 痛，而神经根刺激症状轻或阴性。也可 出现轻微的马尾神经受压症状。
CT是诊断间盘膨出最好的 影像学检查方法。 MRI因不易区分纤维 环与椎体缘，故显示间盘膨出 效果不佳。 平片不能显示椎间盘。
椎体后缘软骨结节多发 生于腰骶椎（其中以Ｌ5最多， 其次Ｓ1，再次是由Ｌ5向上的各 个腰椎，由下向上发病率依次 减），极少数发生于不参与胸廓 构成的T11、12。颈椎未见发病 报告。
椎体后缘软骨结节多发 生于青少年，多发病于青壮年， 其主要危害是后突的骨突环及伴 随的间盘后突压迫椎管内的硬膜 囊和神经根。椎体后缘软骨结节 的发生部位不同对硬膜囊及神经 根造成的影响也不相同。
CT准确判定椎间盘突出的 程度有时有一定困难。原因为： ⑴由于部分容积效应的影响，CT所 见椎体后缘不一定准确； ⑵间盘突出明显的层面不一定显示 椎体的后缘； ⑶间盘突出的范围较大时难以确定 正常间盘的轮廓线。
四、椎间盘脱出 椎间盘脱出是指间盘结构通过 破裂的纤维环或断裂的软骨板脱出 到纤维环外或疝入到椎体内。通常 所说的椎间盘脱出是指间盘结构通 过破裂的纤维环突出到纤维环外。 多发生于下部腰椎间盘，疝出的椎 间盘结构多位于椎管的腹外侧，即 间盘多向后外侧脱出。
形成机理： 间盘脱出过程中持续 压迫相邻的椎体缘，久而久之 受累骨质发生营养障碍而不断 吸收，最后形成骨缺损，同时 相邻骨质受刺激而发生增生硬 化。这些改变需骨窗观察。也 是与突出的鉴别点之一。
脱出或突出的间盘易于钙化或 骨化，过去认为椎间盘脱出骨化块 与椎体后缘骨质增生难以鉴别，但 后来有人们认为骨化块是突出的纤 维环表层骨化，故表面整齐；而内 层为骨小梁、纤维软骨与骨组织相 间存在，故其密度不均。
椎间盘退变 在脊柱退变中发 生率最高，且易 造成椎间盘膨出、 突出和脱出及脊 椎滑脱等继发性 改变，而引起症 状。单纯椎间盘 退变，一般不会 有明显症状。
二、椎间盘膨出
椎间盘膨出多见于椎间盘退变较重 的中老年患者，多发生于中下部腰椎。
复合外力尤其是脊柱压缩载荷
是椎间盘膨出的重要因素。椎间盘膨出
椎间盘脱出时椎体后缘多有异常 （90％），绝大多数发生于下位椎体的后 上缘，仅约６％的同时或单独累及上位椎 体的后下缘，其改变以浅小的骨质缺损伴 不同程度的骨质增生硬化为主，骨缺损的 形状规整或不规整。中央型间盘脱出所致 的骨缺损与脱出间盘的位置均相应，而偏 侧型脱出引起的骨改变多与疝出物相对应， 另有部分表现为中央型。
（二）椎体内软骨结节 椎体内软骨结节包括 schmorl结节、椎体后缘软骨结 节及椎体前缘软骨结节（椎缘 骨），其中以schmorl结节最常 见，椎体后缘软骨结节次之， 椎缘骨则很少见。
１、schmorl结节 schmorl结节多发生于腰椎及下 部胸椎，上部胸椎少见，颈椎未见 schmorl结节的报道。schmorl结节 约86％位于终板中后1／3交界处。其 好发部位与脊柱的承重、应力区及椎 板的薄弱区（脊索退化部及血管闭塞 部）有关。
对于未游离的椎间盘脱出，CT、 MRI不易与间盘突出区分。但若间盘向后 突超过椎管矢状径的２／３或间盘在椎 管内向上、下方突出超过椎体缘１０mm 多为间盘脱出。当然，若间盘突出或脱 出物密度较高，后缘不规整，椎体后上 或后下缘出现伴有边缘硬化的局限性骨 缺损，则脱出的可能性较大。
对于游离性间盘脱出 MRI检查易于明确诊断，其MRI 信号多与间盘信号相似，但早 期T1像可稍低，T2像可增高， 晚期可因水分减少及纤维化和 钙化而呈低信号。
MRI由于可多方位、 多层面成像，且检查范围大， 故对schmorl结节检出率明显 高于CT和平片，但轴位观察结 节的形态、数目及边缘硬化等 改变不如CT。 schmorl结节的临床意义 不大，少数可引起局部疼痛。
２、椎体后缘软骨结节 椎体后缘软骨结节是指间 盘疝入到椎体后上部或后下部 形成局限性骨缺损，其后方有 一骨块突向椎管，易压迫硬膜 囊和神经根造成腰腿疼等症状。
椎间盘退变时，可出现脱水、积气、 钙化、萎缩变薄、膨出、骨性终板硬化增 厚及椎体缘增生肥大等改变。其中脱水性 改变发生最早，只有MRI能清楚显示，表现 为T2WI像髓核信号不均匀性下降，髓核形 状不规整，与纤维环分界不清，甚至有人 认为核内裂是椎间盘脱水变性的早期MRI表 现。
CT、MRI可显示椎间盘退变 的其他改变，但CT显示椎间盘变扁 需行冠状位或矢状位重建。MRI显示 钙化及骨性终板硬化增厚效果欠佳。 平片除不能显示椎间盘膨 出外，其他改变均可显示，但显示 钙化、积气不如CT。
根据部位可分为以下几型： （１）上缘正中型：最多见，约占47％ ，易压迫硬膜囊，较大时可压迫 硬膜囊和神经根。
（２）上缘偏侧型：约占25％，易压迫 硬膜囊和同侧神经根。
（３）下缘正中型：约占25％，压迫硬 膜囊。
（４）下缘偏侧型：很少见，约占３％， 压迫硬膜囊及同侧神经根。
平片、CT、MRI均可显示椎体后缘软 骨结节。但平片因有骨结构的重叠，有些 较小的软骨结节，尤其是Ｌ5、Ｓ1上缘的 软骨结节可显示不出来。另外，平片不能 显示软骨结节对硬膜囊和神经根的影响。 CT密度分辨力高，且是层面成像，故可清 楚显示软骨结节的位置、大小、形状及对 硬膜囊神经根的影响，但不易显示对脊髓 的压迫性改变。MRI虽显示软骨结节的敏 感性不如CT，但其显示软骨结节对脊髓的 影响效果好。
（4）椎体后缘浅小的骨缺损伴 有边缘硬化是诊断间盘脱出骨 化块的可靠征象。 需要强调的是：骨化块在CT软 组织窗上与椎体“融合”不能 区分，只有在骨窗上才能显示 其诸多特征性表现。
需要注意的是：因椎间盘脱
出后可上下移动，故CT扫描
仅在椎体上或下缘层面显示间 盘突出时，应向上或向下加扫，
以免遗漏游离型间盘脱出。
椎体后缘软骨结节的发生机理： 一般认为是青少年时期在解剖 缺陷的基础上，在各种应力（主要是纵 向挤压）的作用下，特别是伴有屈曲旋 转时，髓核的膨胀压力使间盘组织穿过 软骨板突入到椎体与骨突环之间的薄弱 区，并逐渐扩大形成软骨结节。相邻骨 突环受压后移，并继续骨化，形成软骨 结节的骨性后壁。部分软骨结节的骨性 后壁断裂不连续，少数软骨结节由此突 入椎管。
MRI是诊断椎间盘突出尤其是颈、 胸段椎间盘突出最好的检查方法。 CT诊断椎间盘突出有重要意义，但 有以下不足： ① 可出现假阳性（如肿瘤、疤痕、脓肿和 血 肿等的压迫）和假阴性。 ② CT常规扫描检查范围有限； ③ 对脊髓的压迫性改变显示不好； ④ 在严重脊柱畸形，手术后椎管内疤痕形 成及椎管内脂肪过少者，CT诊断椎间盘 突出有一定困难。
schmorl结节的发生率随年 龄的增长逐渐升高，有的学者尸 检发现其发生率10～20岁约17％， 60～70岁约87％，这表明随年龄 的增长，软骨板退变加重，在脊 柱所承受的重力和外力的作用下， 促使schmorl结节的发生。
形成机理：
椎间盘结构（主要是髓 核）疝入到椎体与软骨板之间后
压迫椎体松质骨，使其逐渐吸收
故椎间盘易向后或后外侧突出。
根据间盘突出的方向和 位置，可分为中央型、偏侧型、
椎间孔型和椎间孔外侧型或分为
中央型、偏源自文库型及极外侧型。
腰椎间盘的正中型和偏侧型 突出多发生于Ｌ４～５～Ｓ１间盘； 而极外侧型突出则多见于Ｌ２～３～ ４间盘，因后者是向椎管外突出，故 增加椎管内压力的动作如咳嗽、打喷 嚏等不会加重症状，手术治疗时也没 有必要打开椎管。
椎间盘病变的 影像学诊断
椎间盘
由纤维环、
髓核和软骨
板组成，纤 维环包绕于
髓核的四周，
前部较厚。
纤维环分为内外两层，外层
通过sharpey纤维连于椎体骺环，
以I型胶原纤维为主，含水量较低, 故T1及T2像均为低信号；内层以
II型胶原纤维为主，内层进入髓
核并与其细胞间质相连。
髓核为具有一定弹性的形状 可变的胶冻样物质，其含水量在青少 年约占85%～90％，到60岁含水量下 降到8%～20％。其间蛋白粘多糖含量 亦减少。T1像呈中等偏高信号，T2像 呈高信号。