围手术期急性心肌梗死
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/8/10
总结
• 1.术前：特别是既往无冠心病病史者， 准确评估感染性手术病人的冠脉危险因 素，详细与患者及家属沟通，在感染、 手术、麻醉等诱发因素下急性心血管意 外发病概率大大增加，告知并签字。有 冠心病病史者，继续口服相药物（与手 术无干扰）。
2020/8/10
总结
• 2.术中：
• 解除紧张与焦虑－－镇静止痛 选择适当麻醉方法－－全麻、静脉麻醉、局部麻醉各 有优缺点，但技术最重要 充分止痛和调整好麻醉深度 避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的 药：维库溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚 避免缺氧和二氧化碳潴留 避免血压波动、容量过度与不足 减轻插管及手术刺激 严密监测、及时检查
2020/8/10
总结
• 3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症 ，尽早抗凝及活血，严格出入量，保证有效循 环血量，特别对高危病人动态监测心电图、心 肌酶、心率、血压，因手术疼痛的存在心肌梗 死的临床表现不典型,较少出现心绞痛,诊断主 要靠心电图与心肌酶谱的动态观察,值得临床医 生重视,以做到及时诊断和治疗。一旦心肌梗死 ，积极治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及 稳定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大， 以及后期的冠心病二级预防用药如β受体阻滞 剂/ACEI类药物。
心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高
2020/8/10
心电图
• 2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐 的标准（强调动态观察）：
2020/8/10
心肌酶学
• CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰， 升高幅度大，3-4天恢复正常。
患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表 现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导 阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 三、调控术中及术后影响氧供需不平衡 相关因素
• 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉
深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；<70bpm为理 想状态。
• 2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠
心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持 在60-90mmHg为宜
• •
• • • • • •
• • • •
2020/8/10
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹 性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心 壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左 心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂， 可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成 。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常 多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克 可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎， 有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过 敏反应。
2020/8/10
引言
• 随着人口老龄化加Hale Waihona Puke Baidu，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。
• 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分
2020/8/10
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药 物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时 ）
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 二、合适的麻醉药及麻醉方法 1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵> 泮库溴铵>阿曲库铵； 2.麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张者 ——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉； 手术范围大、创伤大、精神紧张者—— 全麻。
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• （1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率 、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压 、尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较 弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药 进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强 效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻 醉方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞 或蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外 与全身浅麻醉联合应用
• cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，710天恢复正常。
• cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰， 10-14天恢复正常。
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
三、心肌梗死的并发症
总结
• 1.术前：特别是既往无冠心病病史者， 准确评估感染性手术病人的冠脉危险因 素，详细与患者及家属沟通，在感染、 手术、麻醉等诱发因素下急性心血管意 外发病概率大大增加，告知并签字。有 冠心病病史者，继续口服相药物（与手 术无干扰）。
2020/8/10
总结
• 2.术中：
• 解除紧张与焦虑－－镇静止痛 选择适当麻醉方法－－全麻、静脉麻醉、局部麻醉各 有优缺点，但技术最重要 充分止痛和调整好麻醉深度 避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的 药：维库溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚 避免缺氧和二氧化碳潴留 避免血压波动、容量过度与不足 减轻插管及手术刺激 严密监测、及时检查
2020/8/10
总结
• 3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症 ，尽早抗凝及活血，严格出入量，保证有效循 环血量，特别对高危病人动态监测心电图、心 肌酶、心率、血压，因手术疼痛的存在心肌梗 死的临床表现不典型,较少出现心绞痛,诊断主 要靠心电图与心肌酶谱的动态观察,值得临床医 生重视,以做到及时诊断和治疗。一旦心肌梗死 ，积极治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及 稳定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大， 以及后期的冠心病二级预防用药如β受体阻滞 剂/ACEI类药物。
心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高
2020/8/10
心电图
• 2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐 的标准（强调动态观察）：
2020/8/10
心肌酶学
• CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰， 升高幅度大，3-4天恢复正常。
患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表 现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导 阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 三、调控术中及术后影响氧供需不平衡 相关因素
• 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉
深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；<70bpm为理 想状态。
• 2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠
心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持 在60-90mmHg为宜
• •
• • • • • •
• • • •
2020/8/10
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹 性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心 壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左 心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂， 可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成 。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常 多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克 可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎， 有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过 敏反应。
2020/8/10
引言
• 随着人口老龄化加Hale Waihona Puke Baidu，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。
• 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分
2020/8/10
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药 物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时 ）
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• 二、合适的麻醉药及麻醉方法 1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵> 泮库溴铵>阿曲库铵； 2.麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张者 ——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉； 手术范围大、创伤大、精神紧张者—— 全麻。
2020/8/10
四. 围手术期急性心肌梗死预防
• （1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率 、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压 、尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较 弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药 进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强 效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻 醉方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞 或蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外 与全身浅麻醉联合应用
• cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，710天恢复正常。
• cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰， 10-14天恢复正常。
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
2020/8/10
三、心肌梗死的并发症