关节镜下半月板部分切除术后远期疗效的观察

关节镜下半月板部分切除术后远期疗效的观察
发表时间：2017-10-20T14:35:28.637Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第14期作者：姜峰梁海峰王垂芳[导读] 探讨关节镜下半月板切除术后远期临床疗效。

聊城市肿瘤医院外科 252000 摘要：目的：探讨关节镜下半月板切除术后远期临床疗效。

方法：回顾性研究我院骨科2011年5月至2014年9月期间住院且行关节镜下治疗半月板损伤37例患者的病例，并与同期经开放手术治疗半月板损伤的41例患者的临床资料做对比，研究关节镜下半月板部分切除的远期效果及其优越性。

结果：所有病例获随访2年以上，术后12个月和24个月给予Lysholm 评分和X线检查评价膝关节功能，可以看出：（1）术后12 个月、24 个月关节镜手术后Lysholm 评分明显高于开放手术，P＜0.01，差异有统计学意义；（2）术后12 个月、24 个月关节镜手术后膝关节屈曲度与伸直度均显著好于开放手术组，P＜0.01，差异有统计学意义；（3）（1）术后12 个月、24 个月关节镜手术后X线检查评价明显好于开放手术，P＜0.01，差异有统计学意义。

结论：关节镜手术可以减少治疗的盲目性或半月板的误切，能断定半月板损伤的部位、类型和程度，以合理选择手术治疗方法，并且最大程度保留半月板，以最大限度地保留其功能，术后炎性反应小、远期效果良好。

因此，关节镜下半月板部分切除手术将取代开放、半月板全切手术成为临床治疗半月板损伤的常规方法。

关键词：关节镜；半月板损伤；部分切除；远期疗效
半月板是位于胫骨和股骨髁之间2个月牙形的纤维软骨，70% 是由 I 型胶原蛋白组成，它有吸收震荡、传导负荷、增强关节稳定性、保护关节软骨及预防膝关节退行性变的重要作用[1]。

在外伤、强体力劳动或运动时，易于受损。

手术治疗是膝关节半月板损伤最常用的方法。

关节镜是一种骨科常用的微创手术之一，是利用关节镜来检查和治疗关节内部损伤，不需要进行关节切开就能进行手术，如今又发展到半月板缝合修补术，当半月板复杂或严重损伤时都可能保留一定的半月板组织及其功能。

应用关节镜诊断治疗半月板损伤，能对半月板损伤部位、类型和程度进行准确评估[2]，用关节镜微创的方式实施半月板修补、成形术不但能极大的减轻患者的痛苦，而且不会破坏膝关节结构的完整性，减少了对关节稳定性的破坏及骨性关节炎的发生[3]。

随着诊疗技术和水平的不断提升，手术的微创性和精确性是世界骨外科手术发展的必然趋势[4]，其在半月板损伤患者的手术切除过程中具有重要的价值。

为了探讨和观察关节镜下半月板切除后的远期治疗效果，研究者回顾性统计和分析了本院 37 例关节镜下实施半月板修补、成形术后出院患者的病历资料，与同期41例开放手术比较患者术后的远期效果，为临床治疗提供参考和指导。

1 资料与方法 1.1 一般临床资料
回顾性分析于我院骨科自2011年5月至2014年9月期间住院且行关节镜下半月板部分切除治疗半月板损伤的37例患者的临床资料，与同期经开放手术治疗半月板损伤的41例患者的临床资料进行对比。

所有患者均经 CT或MR检查确诊并符合纳入标准，其中，男46例，女32例，年龄18～50（42.06±8.29）岁，病程（3.51±1.83）个月，57例有明显的外伤史，21例无明显的外伤史。

内侧半月板43例，外侧半月板35例；左膝关节47例，右膝关节29例，双膝关节2例。

纵形撕裂31例，水平撕裂24例，斜形撕裂9例，瓣状撕裂3例，横形撕裂2例，复合性撕裂9例。

临床表现为关节疼痛、肿胀、关节屈伸受限、弹响、股四头肌萎缩、外侧关节间隙压痛、关节绞锁、打软腿等症状。

所有患者在受伤后均以标准膝关节内、外侧入路行直视下半月板切除术，术后常规于患膝加压包扎及长腿石膏托外固定 3 周，3 周后拆除石膏并进行关节功能锻练。

1.2纳入标准：①确诊半月板损伤；②愿意接受关节镜下手术治疗者，能够配合本课题研究；③患者年龄在50岁以下；④半月板损伤范围在滑膜缘5mm以内（红区﹤3mm和红白区3-5mm）的患者。

排除标准：①不符合纳入标准者；②不配合者以及病历资料不完整，无法随访的患者；③严重的关节软骨损伤，交叉韧带损伤未修复、重建者；④有严重心、脑、肾、肝等功能异常者、精神病患者。

关节镜组与开放组在年龄、性别比例、患病时间、外伤史、损伤部位、类型等比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.3方法 1.3.1手术步骤：手术采取连续硬膜外麻醉或静脉-吸入复合全身麻醉。

麻醉效果满意后取仰卧位双下肢自然下垂，在大腿根部结扎气囊止血带，膝关节屈曲90度。

常规消毒皮肤，向关节腔注入0.9%生理盐水，采用膝前外侧及前内侧 30 度关节镜入路。

镜下依次探查各腔室，髌上囊、髌股关节、内侧间隙、髁间窝和外侧间隙。

全面检查半月板损伤的类型、范围和程度。

前内侧逐块切除内缘，对不规则的撕裂，如广泛撕裂可保留半月板组织2-3mm宽度以内，可行半月板次全切除；对于体部可保留6-8mm宽度的可行半月板部分切除后成形术，将残留半月板修成正常形态；修整后用探针探查以确保其有足够的稳定性，Mcmurray试验阴性后，充分冲洗关节腔，清除半月板碎屑。

处理完毕后关节腔反复冲洗并注射玻璃酸钠注射液 40mg。

术后膝关节加压包扎，应用抗生素3d，3d后如关节积液明显，则行关节穿刺抽液。

1.3.2术后康复训练
所有患者自术后第一日起即进行股四头肌等长收缩训练，并在支具保护下行 CPM练习，术后第三日应达到或超过 30 度，术后一周至90 度，并可在支具保护下扶拐步行，一个月后可从事日常生活，术后三个月可进行正常工作、学习及非重体力劳动。

术中应大面积软骨缺损而行微骨折或微钻孔处理的患者其康复期相应顺延 1-2 个月。

1.3.3观察指标：（1）观察患者出院后12、24个月患者膝关节活动范围，参照Lysholm 评分方法从跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等多个方面评价膝关节功能。

（2）半月板切除后 X 线评价：0级：正常膝关节结构。

Ⅰ级：关节间隙稍窄，股骨或胫骨轻度骨刺，胫骨髁骨棘变尖。

Ⅱ级：关节间隙变窄，股骨和胫骨髁骨刺形成，胫骨髁骨棘明显增生，关节面硬化，侧位相可见髌骨轻度骨刺。

Ⅲ级：关节间隙明显狭窄，股骨和胫骨有明显骨刺，关节面硬化，侧位相也可见骨刺。

Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，正侧位相均可见明显骨刺，关节面不光滑、硬化或囊性变，有时可见关节内游离体。

设定0-Ⅱ级为优良，Ⅲ-Ⅳ级为不佳，进行统计学对比。

1.3.4统计学处理：采用 SPSS19.0 软件对数据进行统计学处理，以P ＜0.05为有显著性差异，计量资料采用表示，统计方法采用t检验。

2.结果
2.1 两组治疗前后膝关节功能 Lysholm 评分比较（见表 1）
治疗前两组 Lysholm 评分比较差异无统计学意义；治疗后两组 Lysholm 评分均有明显升高，P ＜0.05，差异有统计学意义；术后同一时间段相比较，关节镜组Lysholm 评分明显高于开放手术组，且P ＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 两组治疗前后膝关节X线评价比较（见表 3）
术前两组膝关节X线评价比较差异无统计学意义，术后12 个月、24 个月X线评价均显著好于术前，P＜0.05，差异有统计学意义；术后同一时间段相比较，关节镜组膝关节X线评价明显好于开放手术组，且P ＜0.05，差异有统计学意义。

3.讨论
膝关节是人体最大的关节，也是功能最为复杂的关节，而半月板损伤在膝关节损伤中非常多见，尤以外伤为多发[5]。

由于人们对半月板的功能认识不足，所以临床上多以半月板全切除术作为主要的治疗手段，但随着人们大量的实验及临床研究，逐渐认识到半月板具有非常重要的生理功能，当其发生损伤或被切除后将出现一系列病理改变[5]。

一、承受及传导载荷。

早在1948年，Fairbank[6]即指出半月板有传导应力的作用。

此后许多学者[7-10]通过生物力学研究认为半月板可传递关节负荷的40～ 60%。

Goodfellow[11]认为股胫关节本身是一个完全不吻合曲面，通过关节的压应力集中于很小的面积上，极不利于载荷的传导，而半月板的存在可代偿关节面之间的明显不协调，使其成为轻度不吻合曲面。

二、半月板作为楔形填充，扩大了关节接触面，降低了平均压力。

Walken[12]发现半月板切除后，每一髁的平均接触面积由6cm2减至2 cm2。

Seedhom[7]发现负重时股胫关节接触面积中，外侧半月板占70%，内侧半月板占50%，一旦切除，应力将增加3倍以上。

三、吸收震荡。

关节传导载荷时必然产生震荡，而关节软骨很薄，几乎无吸收震荡的能力。

而半月板可通过扭曲获得最佳解剖位置以缓解震荡，减轻作用于关节软骨面上的压力，从而起到保护关节软骨，延缓其退变的作用[5]。

半月板全切除后必然会使载荷过分集中于关节面的某一局部，导致关节软骨的退行性改变，以致发生骨性关节炎。

Jorgenson[13]对86例病人先后进行了两次随访，随访时间分别为平均4.5年和14.5年，骨性关节炎的发生率从49%增至89%。

半月板是维持关节稳定性的重要因素之一。

半月板的存在增加了股胫关节的接触面积，而在膝关节活动时半月板又有一定的活动度，对膝关节的活动形成一定的限制。

有关统计分析显示[14]，随访20年以上组与10至19年组临床疗效有非常显著的差异，说明半月板切除虽然可获得满意的近期疗效，但由于关节退行性变的出现，远期疗效不尽人意。

半月板在膝关节负重情况下承受和传导载荷，吸收震荡，维持膝关节稳定性等方面具有十分重要的作用。

半月板全切除术并非良性术式，应尽可能行关节镜下半月板部分切除或缝合术，加强半月板移植的研究与临床应用。

在没有关节镜技术之前或没有关节镜的医院，半月板切除方法一直是在开放直视下进行，必须做6公分或更长的切口，并切开皮肤、皮下组织、关节支持带及关节囊，将关节内结构暴露于外界，手术创伤对膝关节的生理干扰大，损伤了大量关节周围组织，并由于半月板的缺失使膝关节易出现远期关节不稳定，也因暴露有限影响手术视野和操作，经常半月板后角切除不尽或为了切除半月板后角而损伤关节囊后壁，有时术中手术刀或半月板切除器械能直接损伤到软骨面。

手术后的制动引起膝关节内粘连，继发性骨关节炎的发生率将明显增加。

Neyret [15]等曾对半月板切除的患者进行平均 19．8 年的随访，发现 67％的患者 X 线表现为骨关节炎，58％的患者发生有症状的骨关节炎。

关节镜手术切口小，视野广阔，术后炎性反应小、痛苦小，而且术后病残率低，1～2 周后即可恢复较重的体力工作。

关节镜在临床上的应用，不但增加了诊断的准确性，也改善了手术疗效。

半月板切除术的预后，临床报道其优良率从 30％到 90％不等，如果没有合并韧带损伤的单独半月板损伤，其切除后优良率一般的报道多为 70％到 90％[16]。

通过本研究可以看出，术后2年骨关节炎的发生率对比开放手术具有显著统计学意义，术后远期有较好的疗效。

除此之外，由于关节镜手术时有持续的液体冲洗，也避免了关节软骨直接暴露于外界所引起的损伤和外界细菌的侵入。

关节镜手术由于其操作随着关节镜技术的发展，减少治疗的盲目性或半月板的误切，它能断定半月板损伤的部位、类型和程度，以便合理选择手术治疗方法[17]。

尽量保留半月板，以最大限度地保留其功能已成为治疗半月板损伤的常规。

镜下半月板手术虽属微创手术但仍可能并发关节内外结构的术中损伤、术后关节内积血、积液及关节内感染等并发症。

若无凝血机制异常或合并出血性疾病，熟练操作加上术后的妥善处理，关节内出血的发生率是较低的；术中大量的生理盐水冲洗及术后适当的预防性抗炎使术后关节内感染发生率很低。

骨科微创技术逐渐成为骨科领域治疗的主流，是微创骨科意识和微创骨科观念发展的必然结果。

微创骨科技术是一门高精技术、科学技术将会更成熟并得到更大的发展，将会更进一步促进骨科技术跃上一个新的台阶。

关节镜技术作为微创技术的典型代表，以最小损伤达到最佳治疗效果。

随着关节镜技术的日趋成熟，微创的镜下半月板部分切除手术取代开放式半月板切除术已成为关节外科医师的共识[18]。

我们在研究中发现，关节镜手术可以减少治疗的盲目性或半月板的误切，能断定半月板损伤的部位、类型和程度，以合理选择手术治疗方
法，并且最大程度保留半月板，以最大限度地保留其功能，术后炎性反应小、远期效果良好。

因此，关节镜下半月板部分切除手术将取代开放、半月板全切手术成为临床治疗半月板损伤的常规方法。

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