肠梗阻手术整套病历资料

肠梗阻手术整套病历资料

入院记录

病区外科病房4床号7住院号20120169

入院记录

病区外科病房 1 床号 1 住院号20120112

住院病历（续页）

病程记录

病程记录

******县人民医院

病程记录

病区外科病房4床号7住院号20120169

病程记录

******县人民医院

病程记录

科室外科姓名韩海龙床号7 住院号20120169

2012-11-15 14:30 术前小结

术前诊断：粘连性绞窄性肠梗阻

诊断依据：1.中年男性，患者10年前有腹外伤行脾切除手术史，因腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时入院。

2.查体：腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。

3. 化验检查WBC15X10`9/L；

4. X线透视可见多个液气平面。

重要病史询问：

无6个月以内的心肌梗、心力衰竭、急性心肌炎、心律不齐、高血压、肺气肿、哮喘、肝炎、贫血、糖尿病、慢性肾功能不全。BP:90/60mmHg。

主要检查结果：T: 37.5℃ P:102次/分 R: 26次/分，

1.血常规：HGB:158g/L，血常规：WBC:15.1×109/L，血淀粉酶64温氏单位，凝血四项：未发现异常。

2.尿常规：无异常。

3.电解质正常；

4.心电图大致正常；

5.肝功能：正常；

6.肾功能：正常；

7.胸腹透：心肺未见明显异常，腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。B超：肠间可见液性暗区。

重要脏器功能评估：1.营养：一般。2.血压：正常。3.心功能：正常。4.肺脏功能：正常。5.肝脏功能：正常。6.肾脏功能：正常。7.凝血功能：正常。8.水电解质及酸碱平衡：正常。9.内分泌：正常。

手术名称：粘连性绞窄性肠梗阻松解术

手术日期：2012-11-15-15:00

麻醉方式：连续硬膜外麻醉

手术者：** ***

手术指证：腹腔内有多个液气平面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。血常规：WBC:15.1×109/L，腹腔穿刺抽出5ml血性渗液。

手术要点：仔细寻找梗阻肠管，分解粘连手法要轻；认真判断肠管功能，若肠管坏死，应做肠管切除吻合术；腹腔冲洗要彻底，腹腔摆放引流管。

主要并发症：1.麻醉意外；2.损伤临近脏器；3.损伤血管引起大出血休克；4.术后吻合口漏的可能；5.术后伤口感染，6.其他难以预料的意外情况。

手术预期效果：痊愈

手术耐受力评估：一般

术前准备：1.手术同意书已签；2.麻醉同意书已签；3.病理同意书不签；4.输血同意书已签；5.普鲁卡因皮试阴性；6.术前用药：具体麻醉医师执行；7.灌肠：不需要；8.留置尿管：留置；9.留置胃管：留置。

术后处理：术后予以对症止血、抗感染治疗。

经治医师：*** 手签：

******县人民医院

手术记录单

姓名：韩海龙科室：外科床号：7 住院号：20120169

手术日期：2012年11月15日15:00时

术前诊断：粘连性绞窄性肠梗阻

术后诊断：粘连性绞窄性肠梗阻

拟行手术：粘连性绞窄性肠梗阻松解术

麻醉方式：硬膜外麻醉

麻醉人员：**

麻醉效果：良好

手术人员：** *** 巡回护士：刘娜

手术经过：详见手术步骤；

手术体位：仰卧位；

手术步骤：

麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。取左侧经腹直肌切口，长约12cm。探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字300ml，吸尽渗液。盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及肿大淋巴结。见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体，表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。距屈氏韧带约40cm处见约6cm小肠被一索带绞窄，小肠颜色灰暗，肠系膜动脉波动消失；松解粘连带后，用1%利多卡因封闭肠系膜，温盐水纱布热敷绞窄肠管，观察10分钟后，肠管颜色逐渐变黑，确定该段小肠已坏死，决定行坏死小肠切除吻合。分离结扎切断小肠系膜，距坏死端6cm 切除病变小肠。于近端小肠残端行肠腔减压。以3-0丝线行小肠端端吻合，全层间断缝合加浆肌层包埋吻合口，肠系膜予以间断缝合。探查全小肠，修补破损小肠浆膜剥离面。探察结肠无异常。大量清洁生理盐水冲洗腹腔。于左侧结肠旁沟至盆腔放置腹腔双套管一根。再次冲洗腹腔，检查器械纱布无误，无活动性出血。逐层缝合，加数针减张缝合，逐层关腹；术毕，安返病房。

敷料清点情况：清点无误。

术中失血量：60ML，补血量：0，补液量1200ml。

术毕病人情况：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，

记录人：** 手签：

时间：2012年11月15日17：30时

******县人民医院

出院记录

病区外科床号7 住院号20120169

姓名：韩海龙性别：男年龄32岁第几次住院：第2次

入院日期：2012年11月15日出院日期：2012年11月24日住院天数：9天入院诊断：粘连性绞窄性肠梗阻出院诊断：粘连性绞窄性肠梗阻松解术

【入院情况】：

患者韩海龙，男，现年32岁。主因腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时，于2012年11月15日入院。患者1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。曾在当地医院就诊，X 线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗，4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。肛门排气排便停止。遂急诊来我院就诊，门诊以“肠梗阻”收住入院。体格检查：T: 37.8℃ R:22 次/分 P：110次/分BP:100/60 mmHg发育正常，营养尚可，神志清楚，精神佳。心肺听诊未见明显异常。既往史：10年前因腹外伤行脾切除术。腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音阳性。肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。

【治疗经过】：

患者入院后完善相关检验检查，腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。腹部B超显示肠间可见液性暗区，血常规：WBC:15.1×109/L，综合病史、症状、体征，诊断为粘连性绞窄性肠梗阻，给予抗炎、止血、补液对症治疗，于2012-11-15急诊在连续硬膜外麻醉下行粘连性绞窄性肠梗阻松解术治疗。术中发现一段6cm小肠肠管坏死，切除后行肠管端端吻合，术后伤口愈合良好，按期拆线。

【出院情况】：

病情痊愈。

【出院医嘱】

1.多运动，多饮水，半流质饮食；

2.门诊随诊；

3.定时复查。

经管医师签名：