山东省护理文书书写基本要求和格式
山东省医疗护理文书书写规范
山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。
因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。
当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。
山东省护理文书书写格式及基本要求专家讲座
建立护理文书书写质量反馈机制，及时收集 反馈意见和建议，不断改进和提高书写质量 。
护理文书书写中的法律责任与风险防范
法律责任
护理文书书写中应遵守法律法 规和医疗伦理规范，保护患者 的合法权益，避免侵犯患者权
益的行为发生。
风险防范
加强护理人员的风险意识培训， 使其了解护理文书书写中可能存 在的风险和隐患，避免因书写不 当导致的医疗纠纷或法律风险。
结构合理
护理文书应采用适当的分 类和结构，如时间顺序、 问题分类等，方便查阅和 理解。
详略得当
对于重要的护理活动和患 者病情变化，应详细记录 ；对于常规护理活动，可 适当简略。
语言与文字规范
准确描述
护理文书中的描述应准确 、客观，避免主观臆断和 模糊表述。
清晰易懂
护理文书应使用通用的医 学术语和缩写，确保其他 医护人员能够快速理解。
重要性
护理文书是医疗文书的重要组成部分，能够客观地反映病人的病情和护理过 程，为医生提供重要的参考依据，同时也是医疗纠纷处理中的重要证据。
护理文书书写的基本要求
规范性
书写格式要规范，符合医疗文书书写的基 本要求。
及时性
书写要及时，按照规定的时间节点进行记 录。
准确性
记录内容要准确，客观地反映病人的病情 和护理过程。
建立风险防范机制
建立护理文书书写风险防范机制， 及时发现和处理书写中的问题，防 止因书写不当导致的医疗纠纷或法 律风险。
05
护理文书书写实践与案例 分析
优秀护理文书书写案例展示
案例一
张护士在患者入院时，认真记录了患者的病史、体征、诊断等信息，书写规范、 清晰，能够充分体现患者的病情和护理要点。
案例二
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
【护理课件】 山东省护理文书书写格式及基本要求
危重护理记录单—修改方法Ⅱ
书写过程中若出现错误的修改方法： ➢ 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨
水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 ➢ 如本人书写完毕后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。 如： 呼吸
患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、 脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。
体 温 单：手术天数的填写（三）
手术当日用红笔在体温单的相应时间内填 写“手术”，手术后的天数当天写为0（不 可在写手术），术后手术日数连续填写14 天，如在14天内又做手术，则第二次手术 日数作为分子，第一次手术日数作为分母 填写，连续记录至末次手术后的第14天例 如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做 了三次手术，术后第三天又做了第四次手 术记录方式是：
1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、 1／4／4／4、……14／13／13／13.
体温单：体温测量频次（四）
常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：
00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次 体温（ 7：00 、 15：00 ）根据病人的情况可多测但 不可少于2次的测量，手术3天后体温正常者改常规测 试。（但现在手术科室术后测2次至出院也可以。） 发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、 15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00（晚11点） 和晨3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延 4小时一次），再改常规测试。
体温单（七）
脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示， 脉率以红“ ●”表示 ，并分别连线，两曲线 之间用红实斜线填满构成图像。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。
2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。
〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
病历书写格式及规范范文
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
山东省医疗护理文书书写规范目录
山东省医疗护理文书书写规范目录山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。
它涉及书写者的方方面面。
如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。
为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版(分为word和pdf两种格式)，这里发布出来供大家参考。
目录第一章概论 6第一节病历、病案的概念及历史 6一、病历和病案的概念 6二、病历的起源及发展 6第二节病历的价值及书写意义 6一、病历的价值 7二、病历的书写意义 7第三节病历的分类及组成 8一、病历的分类 8二、门(急)诊病历的组成 8三、住院病历的组成 8第四节病历书写的原则及基本要求 8一、病历书写原则 8二、病历书写的基本要求 9第五节病历书写规范与既往要求不同之处 9一、病历书写的基本要求方面的不同 9二、病历格式和内容方面的不同 10第二章门(急)诊病历的书写要求及格式 12 第一节门诊病历的书写要求及格式 12一、门诊病历书写要求及内容 12二、门诊病历书写的基本格式 12三、门诊病历的书写要求 12四、门诊病历示例 13第二节急诊病历的书写要求及格式 14一、急诊病历的书写要求及内容 14二、急诊病历示例 14第三节急诊观察室病历书写要求 15第三章住院志的书写要求及格式 16第一节住院志书写的内容及注意事项 16一、一般资料 16二、主诉 16三、现病史 16四、既往史 17五、个人史、月经史及婚育史 17 六、家族史 17七、体格检查 17八、专科情况 18九、辅助检查 18十、病历摘要 18十一、初步诊断 18十二、医师签名 18第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式 18 一、住院病历的书写要求 18二、住院病历的格式 18三、住院病例示范 22第三节入院记录的书写要求及格式 24 一、入院记录的书写要求 24二、入院记录的格式 24三、入院记录示例 25第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式 30 一、再次或多次入院记录书写内容与要求 30 二、再入院记录示例 30第五节 24小时内入出院记录的书写要求及格式 31 一、24小时内入出院记录的书写要求 31 二、24小时内入出院记录的格式 31 三、24小时内入出院记录示例 32 第六节 24小时内入院死亡记录的书写要求及格式 32 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 32 二、24小时内入院死亡记录格式 32 三、24小时内入院死亡记录示例 32 第四章病历中其他记录的书写要求及格式 34 第一节病程记录的书写要求及格式 34 一、首次病程记录的书写要求及格式 34 二、日常病程记录的书写要求及格式 35第二节上级医师查房记录的书写要求及格式 36 一、上级医师查房记录的书写要求 36 二、上级医师查房记录的格式 37 三、上级医师查房记录示例 37 第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式 37 一、疑难病例讨论记录的书写要求 37 二、疑难病例讨论记录的格式 37 三、疑难病例讨论记录示例 37 第四节交接班记录的书写要求及格式 39 一、交接班记录的书写要求 39二、交(接)班记录的格式 39三、交(接)班记录示例 39第五节转科记录的书写要求及格式 41一、转科记录的书写要求 41 二、转科记录的格式 41三、转科记录示例 41第六节阶段小结的书写要求及格式 43 一、阶段小结的书写要求 43 二、阶段小结的格式 43三、阶段小结示例 43第七节抢救记录的书写要求及格式 43 一、抢救记录的书写要求 43 二、抢救记录的格式 44三、抢救记录示例 44第八节病危通知单的书写要求及格式 44 一、病危通知单的书写要求 44 二、病危通知单的格式(略) 44 第九节会诊记录的书写要求及格式 44 一、会诊记录的书写要求 44 二、会诊记录格式及示例(略) 45 第五章与手术有关记录的书写要求及格式 46 第一节术前小结的书写要求及格式 46 一、术前小结的书写要求和内容 46 二、术前小结的基本格式 46 三、术前小结示例 46第二节术前讨论记录的书写要求及格式 47 一、术前讨论记录的书写要求和内容 47 二、术前讨论记录的格式 47 三、术前讨论记录示例 47 第三节麻醉记录的书写要求及格式 48 一、麻醉前访视 48二、麻醉记录的书写要求和内容 49 三、麻醉记录单 49第四节手术记录的书写要求及格式 49 一、手术记录的书写要求与内容 49 二、手术记录的格式 50第五节术后首次病程记录的书写要求及格式 50 一、术后首次病程记录的书写要求与内容 50 二、术后首次病程记录示例 50 第六节其他记录的书写要求 51 第六章知情同意书 52第一节概述 52一、患者知情同意权的概念 52 二、告知的意义 52三、告知的内容 52四、告知的分类 53第二节知情同意书的形式和内容 54 一、手术同意书 54二、特殊检查、治疗同意书 54三、其他 56第三节知情同意书的履行主体及方式 56 一、代理制度 56二、对患者知情同意权的免除 57附一:允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57附二:须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57 附三:知情同意书示例 58第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式 59 第一节出院记录的书写要求及格式 59 一、出院记录的书写要求 59二、出院记录的格式 59三、出院记录示例 59第二节死亡记录的书写要求及格式 60 一、死亡记录的书写要求 60二、死亡记录的书写格式 60三、死亡记录示例 61第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式 61 一、死亡病例讨论记录的书写要求 61 二、死亡病例讨论记录格式 62三、死亡病例讨论记录示例 62第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 63 一、居民死亡医学证明书的书写要求 63 二、居民死亡医学证明书的格式(略) 63 第八章病历首页的书写要求及格式 64 一、病历首页的书写要求 64二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文) 64 三、住院病案首页的格式(略) 66 第九章医嘱的书写要求及格式 67 第一节概述 67一、医嘱的概念和种类 67二、医嘱书写的基本要求 67三、医嘱单 67第二节长期医嘱的书写要求及格式 67一、长期医嘱的基本要求 67二、长期医嘱的书写要求 67三、长期医嘱书写格式及示例(略) 68 第三节临时医嘱的书写要求及格式 68一、临时医嘱的基本要求 68二、临时医嘱的书写要求和内容 68 三、临时医嘱的格式及示例(略) 69 第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式 70 第一节处方的书写要求及格式 70 一、处方的书写要求 70二、处方的格式 71第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式 71 一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容 71二、辅助检查申请(报告)单的格式 71 第十一章医疗专科病历书写的重点要求 72 第一节内科病历书写的重点要求 72 一、消化内科病历书写的重点要求 72 二、心血管内科病历书写的重点要求 73 三、呼吸内科病历书写的重点要求 74 四、血液内科病历书写的重点要求 75 五、肾脏内科病历书写的重点要求 75 六、内分泌内科病历书写的重点要求 76 七、神经内科病历书写的重点要求 77 八、肿瘤内科病历书写的重点要求 78 第二节外科病历书写的重点要求 79 一、普通外科病历书写的基本要求 79 二、胸部外科病历书写的重点要求 79 三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求 80 四、泌尿外科病历书写的重点要求 81 五、神经外科病历书写的重点要求 82 六、烧伤外科病历书写的重点要求 83 第三节妇产科病历书写的重点要求 83 一、妇科病历书写的重点要求 83 二、产科病历书写的重点要求 85 第四节儿科病历书写的重点要求 86 第五节五官科病历书写的重点要求 87 一、眼科病历书写的重点要求 87 二、口腔科病历书写的重点要求 88 三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 90 第六节精神科病历书写的重点要求 91 第七节皮肤科病历书写的重点要求 94 第八节传染科病历书写的重点要求 95 第九节结核科病历书写的重点要求 95 附:中国结核病分类法(1998年) 96 第十二章护理文书书写基本要求及格式 98 一、体温单 98二、手术护理记录单 99三、护理记录单 99四、医嘱的处理要求 100附:各类护理文书(略) 100 附录 101一、医疗事故处理条例 101 第一章总则 101第二章医疗事故的预防与处置 101 第三章医疗事故的技术鉴定 102 第四章医疗事故的行政处理与监督 104 第五章医疗事故的赔偿 105 第六章罚则 106 第七章附则 107二、病历书写基本规范(试行) 108 第一章基本要求 108第二章门(急)诊病历书写要求及内容 108 第三章住院病历书写要求及内容108 第四章其他 112三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 113 第一章基本要求 113第二章门(急)诊病历书写要求及内容 113 第三章住院病历书写要求及内容114 第四章其他 117四、医疗机构病历管理规定 118 五、病历书写规范(试行) 120 第一章病历书写的意义 120第二章病历的组成及书写注意事项 120 第三章住院病历 121六、住院病例质量评价标准(试行) 136 七、住院病历排序 141八、常用医疗专用名词及其缩写 142下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。
山东省医疗文书书写规范
五、培训与教育
5.1医疗机构应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高其书写能力。
5.2培训内容应包括医疗文书书写的基本知识、规范要求、法律风险等。
5.3医疗机构应鼓励医务人员参加国内外医疗文书书写研讨会和交流活动，学习先进经验。
8.3医疗机构应设立医疗文书书写质量奖惩制度，对书写质量优秀的医务人员给予奖励，对书写质量不合格的医务人员给予处罚。
8.4医疗机构应利用信息化手段，实现医疗文书书写的实时监控和自动提醒功能，提高书写质量。
九、特殊病例医疗文书书写要求
9.1对特殊病例，如罕见病、复杂病、疑难病等，医疗机构应制定专门的医疗文书书写规范。
六、法律责任
6.1医务人员违反本规范，造成医疗事故或严重后果的，应依法承担相应的法律责任。
6.2医疗机构应建立健全责任追究制度，对违反本规范的医务人员进行严肃处理。
6.3医疗机构应积极配合相关部门的调查和处理工作，如实提供医疗文书等相关资料。
七、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ则
7.1本规范自发布之日起施行，原有规定与本规范不一致的，以本规范为准。
3.6.2死亡记录应由主管医师签字，并注明医师的姓名和职称。
3.6.3死亡记录应详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及死亡时的临床表现。
3.7医疗事故处理记录
3.7.1医疗事故处理记录应包括医疗事故的基本情况、发生时间、经过、处理措施及结果等。
3.7.2医疗事故处理记录应由相关医务人员及医疗机构负责人签字确认。
二、基本要求
2.1医疗文书应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。
2.2医疗文书应使用规范的医学名词、术语和计量单位。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：心直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；＠优化护理资源配置，护士释放出更多时间和梢力为患者提供稍细化护理服务；＠密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1记录应认真及时、准确、完整、真实。
2．护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3各种记录表格的拥栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
4内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5文理通顺、字迹清楚端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
山东省护理文书格式
山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
医院护理文书书写基本要求与格式
XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。
一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。
（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。
3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
7.护理文书记录应使用规范医学术语。
8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）护理文书应按照规定的格式和内空书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
（6）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
（7）因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
（8）护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及外文
缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
（9）护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
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山东省护理文书书写基本要求和格式护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。
一、基本要求（一）护理文书书写要求1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。
不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。
（二）护理文书内容要求1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。
（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
3.完整（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
（2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
4.以患者为中心护理文书应体现以患者为中心的服务理念。
记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。
二、不同护理文书书写要求（一）体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
1.体温单书写的基本要求（1）体温单应以表格的形式呈现。
（2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（3）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼吸心跳停止于X时X 分”的方式表述。
（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14 天止；如在第一次、第二次手术14 天内又做第三次手术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/1（23），1/3/13，2/4/14，3/5,4/6，……。
体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。
（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
（9）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。
2.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
（2）降温30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
（3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
（4）常规体温每日15:00测试1次。
当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。
新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，夜间体温酌情免试。
体温正常后连测3次，再改常规测试。
3.脉搏的记录（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“×○”、“◎”、“⊙”。
（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180 次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。
4.呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1 次呼吸应当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R。
5.血压的记录（1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。
（2）入院时应测量血压并记录。
住院期间每周至少1次。
手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内。
持续监测血压，每日记录两次，根据病情需要确定记录的时间。
（3）如为下肢血压应当标注，如：140/80mmHg(下肢)。
6.大便的记录（1）应在每日常规测试体温时询问患者24 小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
（2）用“*”表示大便失禁，用“★”表示人工肛门。
（3）服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内记1/E，大便2次记2/E，无大便记0/E，12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次，依此类推。
当大便次数无法或无需记数时，记录为*/E。
7.尿量的记录（1）可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。
8.体重的记录（1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。
（2）入院当天测量体重并记录，住院期间每周至少1次。
（3）入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。
9.身高：可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。
10.其他：如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。
（二）医嘱单医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
5.医嘱必须经医生签名后方为有效。
（三）入院护理评估记录入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。
1.入院护理评估记录的基本要求（1）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体护理理念。
（2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。
（3）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。
2.书写内容及要求（1）患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。
（2）现在健康状况及生理功能按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。
（3）日常状况及自理程度应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。
（4）心理社会状况（5）症状严重程度以及风险评估①可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。
②症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法，选择的评估量表应具有较高的信度和效度。
③症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病情及专科特点进行选择，可涉及以下几个方面：a)压疮风险评估；b)跌倒风险评估；c)营养风险评估；d)生理预警（MEWS）系统评估；e)疼痛严重程度评估；f)意识状态评估；g)其他专科评估：如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACHⅡ评分、自杀风险等。
（四）护理记录护理记录是指继入院护理评估记录之后，对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。
1.护理记录基本要求（1）护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本方法，反映护理工作的连续性；（2）应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。
（3）应根据病情需要决定记录频次，实时反映病情及治疗护理动态。
（4）每一条护理记录的时间应具体到分钟。
（5）护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。
（6）病危病重患者必须建立护理记录单，一般患者可根据病情需要做相应记录。
2.书写内容及要求（1）患者病情评估应根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况。
（2）实施的护理措施应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。