经椎间孔腰椎间融合治疗腰椎退行性不稳的临床研究

经椎间孔腰椎间融合治疗腰椎退行性不

稳的临床研究

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：王树海付国权纪福利赵艳军王虎王刚石蛟颜国飞

【摘要】目的探讨经椎间孔腰椎融合（TLIF）治疗腰椎退行性不稳的临床疗效及优缺点。方法回顾分析2005年1月至2009年10月收治且获1.5年以上随访的腰椎退行性不稳患者47例，所有病例均行后路TLIF结合PLIF手术治疗，其中男28例，女19例，年龄45－69岁，平均58.3岁，病程2个月－15年，不稳节段，单节段33例，L4/L5/S1双节段9例，L2/L3/L4/L5，L3/L4/L5/S1三节段各2例，L1/L2/L3/L4/L5四节段1例。对有椎管及神经根管狭窄的节段行PLIF手术，对没有椎管狭窄的节段保留棘上，棘间韧带及椎板的完整性，行TLIF手术，对此组病例的临床疗效，椎体融合率及退行性侧弯的矫正程度进行评价。结果全部47例均获随访，时间1－4年，平均18个月。按照JOA下腰痛29分法评定标准（包括症状、体征、日常生活动作和膀胱功能等方向）评估临床疗效，由术前平均（11.7±6.5）分到最后一次随访的平均（22.7±11.6）分，其中优32例，

良13例，可2例，优良率占95.7％。结论在退行性腰椎不稳的治疗中，经椎间孔入路腰椎融合临床疗效好，椎间融合率高，是一种值得推广的办法。

【关键词】经椎间孔入路椎间融合术退行性腰椎不稳临床研究

退变性腰椎疾患是中老年人常见疾病，伴有椎间盘退变（突出）和椎管狭窄，严重影响患者生活质量，近年来日趋加重的人口老年化趋势，使该疾病逐年增多。其特点是：站立和行走时引起腰痛和下肢痛，腰部过伸时这种症状加重。［1］此类患者多伴有腰椎不稳，单纯的后路减压术常不能达到理想的效果。我科自2005年1月至2009年6月采用经椎间孔入路腰椎融合术（transforminallumbarinterbodyfusion TLIF）治疗腰椎退行性不稳47例，经随访观察，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者共47例，其中男28例，女19例，年龄45－69岁，平均58.3岁，病程2个月到15年，所有患者均经术前MRI检查示有腰椎间盘突出和（或）腰椎管狭窄，并经CT、腰椎正侧、双斜、过伸、过屈位X线片确认无狭部裂及Ⅱ度以上的滑脱，符合腰椎退行性不稳的诊断范围。患者均有腰痛，间歇性跛行（出现跛行症状距离50米－800米）伴一侧或双侧下肢疼痛，相应支配节段感觉减退，少部分患者有马尾综合征表现。其中不稳节段单节段L5/S114例，L4/L518例，L3/L41例，多节段L4/L5/S19例，L2/L3/L4/L52例，

L3/L4/L4/L5/S12例，L1/L2/L3/L4/L5L1例。

1.2手术方法

均采用气管插管全麻，患者俯于脊柱外手术支架上，C臂协助定位，以欲显露的节段为中心的后正中切口，自棘突、椎板骨膜下剥离至双侧小关节突。自动拉钩牵开，自术前设计的节段腰椎的双侧“人字嵴”顶点进钉，顺椎弓根方向打入导针。C臂透照见位置满意后选择相应型号的椎弓根钉（苏州欣荣博尔特医械提供）并置入椎弓根及椎体内。对有椎管狭窄及神经根管狭窄的节段不保留棘上韧带，行后路椎板减压，去除相应节段的棘突及椎板，保留双侧小关节突的完整，椎管开大松解至硬膜囊及神经根管宽松。对无椎管狭窄的节段，保留棘上、棘间韧带及椎板的完整性。行TLIF手术，方法：自退变性侧弯节段的凹侧横突间进入，用骨刀凿除上位椎体的部分下关节突及下位椎体的部分上关节突，注意保护相应椎间孔内自上位椎体椎弓根下缘走行的同节段的神经根，自椎间孔入路切除纤维环髓核及上下椎体的软骨性终板，至骨性终板。预弯双侧连接棒，分别连于两侧已置好的椎弓根钉上。对退行性侧弯的凹侧撑开，凸侧加压并应用椎体去旋转技术，矫正退行性脊柱侧弯，恢复Ⅱ度以内的滑脱椎体位置。选择角度和大小适宜的Cage，将修剪成骨碎屑的自体棘突及椎板打压入相应的Cage内，并植入相应的椎间隙，适当加压已安放Cage的节段，使Cage与上下椎体骨性终板卡压紧密。C型臂X线机透视，确认腰椎序列恢复满意。对已行减压的节段再次探查，确认硬膜囊双侧神经根均无压迫。彻底冲洗，止血。骨刀凿除凸侧小关节面，填入自体骨

块融合小关节。硬膜裸露的部分喷生物蛋白脱一支保护。置带侧孔的脑室引流管一条引流，缝合肌肉，关闭死腔。缝合深筋膜，皮下及皮肤。术毕。

1.3术后处理

术后常规应用抗生素7－10天，24－48小时视引流液情况拔管。术后2－4天可在腰围保护下下床活动。

2结果

本组手术平均手术时间3.5小时，平均出血量900ml。术中粘连严重发生硬膜破裂5例给予修复。术后1例出现脑脊液漏。给予头低脚高位，补液等治疗后痊愈。全部47例患者均Ⅰ期愈合。无伤口感染等近期并发症发生。全部47例均获随访，随访时间1－4年，平均18个月。腰椎正侧位及晚期（术后1年）的腰椎过伸过屈位片显示椎体序列保持完好。椎弓根钉棒系统位置良好，无假关节形成。

疗效评价：按JOA腰椎间盘疾患治疗成绩判断基准（1986）29分。由Ⅰ自觉症状，Ⅱ体检，Ⅲ日常生活，Ⅳ膀胱功能，Ⅴ满足度，Ⅵ精神状态的评价为参考指标6部分组成。评价入院时，出院时及来次随诊时的分数。

表1术后临床随访结果

Tab.1Clincalfollow-upresultsaftersurgery

入院时出院时末次随访

JOA评分11.7±6.515.2±3.722.7±11.6

入院与末次随访，P＜0.05

典型病例：

图1-7为同一患者：

图1：腰椎MRI示腰椎退行性不稳，L1/L2，L2/L3，L4/L5均不稳，L4/L5节段Ⅱo滑脱，硬膜囊明显受压。

图2：水平位MRI片示L4/L5节段明显狭窄。

图3：腰椎正位CR片示腰椎退行性侧弯。

图4、5：腰椎过伸、过屈位片证实L1/L2，L2/L3，L4/L5均不稳。

图6、7：行TLIF手术术后腰椎序列恢复正常，正位片示：L1/L2，L2/L3棘突椎板保留完好，证实TLIF手术不干扰后方结构。

3 讨论

3.1 经椎间孔入路腰椎间融合术，在腰椎翻修手术中得到广泛应用，主要优点是不干扰脊柱后方的骨韧带结构，减少手术时间及手术创伤引起的出血。主要应用于腰椎翻修术时以减少对硬膜的骚扰，防止硬膜破裂，减少马尾神经及神经根损伤的发生，我们应用此技术到腰椎退行性平稳的病例中，体会有如下优点：

3.1.1 对于腰椎过伸过屈位X线片存在不稳并有因不稳引起的下腰痛的病人，如没有不稳节段的后方黄韧带增厚是应用此种手术方式的适应症。

3.1.2 应用TLIF方法不干扰后方椎板，黄韧带、对神经根减压