临床助理医师知识点——腹痛

临床助理医师知识点——腹痛

腹痛是临床上最常见的症状之一。及时而正确地对腹痛做出病因诊断并进行合理的治疗，有着特别重要的意义。因为有些腹痛需要外科急诊手术处理，如延误诊断，必将造成严重的后果，甚至危及生命。

一、临床思维的必要前提

（一）病史询问要点

1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以胃肠炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病、阑尾炎多见；中老年以胆石症、胆囊炎、胆囊癌较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。

2．职业特别注意铅接触史。。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。

3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史、糖尿病史及腹部外伤、手术史。肠结核或结核性腹膜炎及腹部手术史者应想到肠粘连或粘连性肠梗阻。糖尿病酮症时可以腹痛，且可被误诊为急腹症而行剖腹探查术。有腹部急性外伤史者须想到内脏破裂。4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间（如日、时），慢性起病者则只能说出起病的大概时间（如年、月）。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。

5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致；阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在；节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。

6．腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射，胰腺炎向后腰部放射，子宫或直肠病变向腰骶部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍；老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。

所谓绞痛系指平滑肌痉挛所致，如冠状动脉痉挛可致心绞痛，胆管痉挛可致胆绞痛，输尿管痉挛可致肾绞痛，肠系膜动脉痉挛可致肠绞痛等。该类疼痛常突然发生，持续数分钟至数小时缓解，且常反复发作。解痉剂或血管扩张剂，如阿托品或硝酸甘油可使疼痛缓解。

7．腹痛与体位的关系胃黏膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解；胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻；反流性食管炎患者在躯体前屈时剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻；胃下垂常在站立过久或运动后腹痛加剧。8．腹痛的伴随症状

（1）伴发热、寒战，提示炎症。

（2）伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。

（3）伴血尿，可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石或感染）。

（4）伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。急性阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多

提示胃肠梗阻。

（5）伴腹泻，提示肠道或盆腔炎症，慢性肝胰疾病常伴腹泻。

（6）伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。

（7）伴休克，应考虑重症（坏死性）胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。

（8）伴腹部包块，炎性包块，如阑尾周围脓肿，克罗恩病、肠结核、肠套叠、肿瘤、慢性脏器扭转等。

（二）体格检查重点在全面体检的情况下，特别注意下列各项：

1．腹部情况

（1）腹壁有无疱疹（带状疱疹）；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肋间神经压痛；有无肠型及蠕动波。

（2）压痛及包块的部位最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征（腹肌紧张、压痛、3反跳痛）。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。墨菲征（Mushy sign）、麦氏征（McBumey sign）是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。

（3）肝脾有无叩痛肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。

（4）肠鸣音（消失、活跃、亢进、伴气过水声）及血管杂音。

2．腹部以外情况体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。腹股沟有无疝囊。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。

（三）实验室及辅助检查

1．必须要做的检查

（1）血常规白细胞计数增高及中性粒细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。

（2）尿常规及尿卟啉测定尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。

（3）粪常规及隐血应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。

（4）血淀粉酶凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注意采血时间。腹痛后12～24h血淀粉酶达最高峰，过早或过晚抽血，即使是胰腺炎也可能正常。（5）X线腹部平片有无膈下游离气体及阶梯状液平，前者提示空腔脏器穿孔，后者提示肠梗阻。输尿管钙化点和结石影提示尿路结石；腰大肌影模糊或消失提示后腹膜炎症或出血。X线胸片：有无肺炎及胸腔积液，肺大叶炎症可表现为上腹痛。胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变（疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查）。

（6）腹部8超、CT、MRI肝、胆、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石等。

（7）内镜（胃镜及结肠镜）对胃及结肠器质病变有确诊价值（疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查）。

（8）心电图有无心肌梗死。

2．应选择做的检查

（1）疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮体测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血糖有时也可引起剧烈腹痛。

（2）疑有电解质紊乱者，测血钠、钾、钙、氯及pH值。低钙、低钠血症可有腹痛。

（3）疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。

（4）疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细胞明显增多，铅定量增高。尿卟啉可阳性。

（5）疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。如抽得血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。腺苷脱氨酶（ADA）增高有助于结核性腹膜炎的诊断。

（6）疑有肿瘤者，可测肿瘤标志物，如甲胎蛋白（AFP）、糖链抗原（CAl9－9）、癌胚抗原