病历复印委托书
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病历复印委托书 Revised by Liu Jing on January 12, 2021
复印病历授权委托书
医院:
本人(身份证号码)于年月日——年月日在你院住院,现因需复印病历及办理相关事宜,本人因无法到你院直接办理,特授权委托我的(姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字:(手印)
受托人签字(手印)
年月日
复印病历授权委托书
医院:
本人(身份证号码)于年月日——年月日在你院住院,现因需复印病历及办理相关事宜,本人因无法到你院直接办理,特授权委托我的(姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。
患者签字:(手印)
受托人签字(手印)
年月日