业务查房记录

2015年11 月护理部业务查房记录

科室肾内日期2015/11/16主持人方伟

责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静

患者姓名韩恩宝床号B11-50诊断糖尿病肾病

徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、

参加人员

韩春媛、

迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩

一、主持人：方伟

二、查房步骤

（—）听汇报病史：

1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，

无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱

因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治

疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为 3.3mmol/L ，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待

查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24 小时尿量无明显减少，大便尚可。

2.辅助检查（主要阳性结果）：

?10月 27号尿常规：尿蛋白 3＋

?10月 27号电解质：钾 3.10mmmol/l钠 141.1mmol/l

?10月 27号肾电示：肌酐 377.8umol/l（ 44-133umol/l)尿素氮9.05mmol/l（ 2.9-8.2mmmol/l ）尿酸 383.9umol/l （ 208-428umol/l ）

?10月 30号 24 小时尿标本示：尿微量白蛋白8.45g/24 小时（ 0-0.15g/24 小时 )

?10月 30 号电解质：钾 3.86mmol/l钠 143.2 mmmol/l

?11 月 4 号肾电示：肌酐400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l尿酸 429.9umol/l

?

3.治疗要点：休息

低盐、低脂、糖尿病饮食

降糖、降压、扩容、利尿、补钾

4.入院时存在的护理问题：

?1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。

?2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关

?3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关

?4、活动无耐力：与心肌需氧量有关

?5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识

?6、潜在并发症：高血压危象、低血糖

5.现仍存在的护理问题：

1、活动无耐力：与心肌需氧量有关

?2、潜在并发症：高血压危象、低血糖

（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检

1.一般状态检查：

1)生命体征的检查（体温：36.6°C脉搏：78 次 / 分呼吸：20次/分血压：190/107 mmHg）

2)意识状态：清

3)面容表情：面色苍白浮肿

4)营养状态和体位：营养一般主动体位

5)皮肤粘膜：紧而干燥

6）二便：正常

7）睡眠：正常

8）自我感知：正常

9）活动能力：受限

2.专科检查：

1)视诊：颜面及眼睑水肿

2)触诊：中度水肿

3)叩诊：肾区无叩击痛

4)听诊：肺部正常音

接着返回示教室 , 由郑利娟利用 11 种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问

题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。

（三）［护理诊断］

1. 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（ 2015年 11月16日） [相关因素 ]

[ 护理目标 ] 患者水肿减轻或消退

[ 护理措施 ]

（ 1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位

（ 2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量 +500ml ，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素

（ 3）病情观察准确记录24 小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化

（ 4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用

[ 评价 ]患者水肿减轻

2.营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关（2015年11月16日）[相关因素] [ 护理目标 ] 患者的营养状况逐步得到了改善

[ 护理措施 ] （ 1）帮助患者制定饮食计划

（ 1）蛋白质正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d

（2）低糖、低脂、低糖饮食

（3）补充维生素和微量元素

（2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲

（3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标

[ 评价 ] 患者的营养状况有所改善

3 皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关（ 2015 年 11月 16日） [相关因素 ] [ 护理目标 ] 患者皮肤无破损

[ 护理措施 ]

（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤

（2）卧床休息时，可抬高下肢

（3）保持床单位的清洁干燥

（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤

（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃

[ 评价 ] 患者皮肤无破溃

4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015年11月16日）[相关因素]

[ 护理目标 ] 患者可适当活动

[ 护理措施 ]

（1）向患者讲解适当活动的重要性

（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量

（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动

（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊

[ 评价 ] 患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应

5 知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（2015年11月16日）[相关因素]

[ 护理目标 ] 患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法

[ 护理措施 ](1) 告诉患者糖尿病肾病的相关知识

（2）向患者强调合理饮食对本病的重要性

（3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动

（4）定期监测血糖，复查肾功能和电解质

（5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉[ 评价 ] 患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药