《卫生法学》第七章医疗损害责任法律制度

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民警返回医院后，问当班医生输血了没有， 其竟慌称输了。在从伤者23时38分送到医院 急诊室，至凌晨0时45分死亡，足足有一个多 钟头的时间，未对伤者进行抢救，造成死亡 。 思考：本案中医生的行为应当承担什么法律 责任？
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4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 使医疗机构和医务人员有章可循，更加明确
《卫生法学》第七章医 疗损害责任法律制度
2020年5月26日星期二
一、医疗损害责任的发展与回顾
1.五十年代，医疗纠纷主要由检察机关处理，卫生 行政部门也部分参与医疗纠纷处理；
2.六十年代，当地卫生行政部门开始在医疗纠纷的 处理中扮演主要角色；
3.文革期间，法律被弃之不用，医疗纠纷的处理夹 杂了政治性的因素；
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第二，医疗损害赔偿标准双轨制，即《条例 》所确立的限额赔偿标准和《民法通则》所 确立的全额赔偿原则以及《最高人民法院关 于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题 的解释》根据《民法通则》所规定的赔偿标 准。全国人民代表大会常务委员会通过的《 侵权责任法》于2010年7月1日生效实施，《 侵权责任法》的出台从立法层面上解决了医 疗损害赔偿法律制度不统一的问题。医疗损 害立法进入“医疗损害统一赔偿”阶段。至此医 疗损害赔偿“赔偿标准二元化”被解决。
《医疗事故处理条例》（下简称《条例》） 和《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条 例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的实施， 我国医疗损害赔偿制度形成了由三个“双轨制” 构成的二元化结构。
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第一，医疗损害责任诉因（案由）双轨制，即在医 疗损害赔偿纠纷案由上区分为医疗事故责任和医疗 过错责任。在100例案件中，出现了10个案由，分 别是人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医 疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害 赔偿、医疗损害赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗服 务合同、医患合同纠纷。同一案件，一审与二审案 由不一。例如一审案由是人身损害赔偿纠纷，二审 案由是医疗事故损害。2008年4月1日最高人民法院 颁布的《民事案件案由规定》实施，它取消了原《 民事案件规定（试行）》中的“医疗事故”案由，将 因医疗纠纷而提起的侵权之诉案由统一为“医疗损害 赔偿纠纷”，从而使当事人不再纠缠于“医疗事故”与“ 人身损害赔偿”案由之争，从而终结了医疗损害赔偿 的“案由二元化”局面。
自己的权利和义务，有利于保障医疗机构正 常的医疗活动,更具有科学性和可操作性。 没有违反相关规定则属于正常的医疗风险。
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5、后果要件：造成患者人身损害
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的 ；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍的；
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3、时空要件：医疗活动中
医疗活动的界定
思 考：非因技术设备原因对急危拒绝收治的情 形应当如何处理？
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案例：
伤者陈小强在被他人杀伤后被送到位于湛江市的广 东医学院附属医院急诊室，陈当时告知护士，其被 他人用刀刺伤，必须马上急救。但值班医务人员仍 强调要去挂号、交钱才能抢救。医生在此过程中并 未马上采取应急措施，让其伤口继续流血，陈不得 以自己用裤抹血和包扎伤口。陈的朋友见其家属未 及时把钱送到，拨“110”报警。约10分钟，民警赶到 医院，交待医生必须进行抢救伤者后赶去捉拿凶手 。约40分钟，陈的姐姐及舅舅赶到医院，见没有医 生对陈小强进行抢救，陈姐就苦苦哀求医生：“我带 钱来了，快救我弟弟吧！”医生仍拒绝抢救。
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二、医疗事故的概念
《医疗事故处理条例》第二条 本条例所称
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活 动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身 损害的事故。
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三、医疗事故的构成要件
1、主体要件：医疗机构及其医务人员 2、主观方面：过失 3、时空要件：医疗活动中 4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行
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第三，医疗损害责任鉴定双轨制，即医学会 组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构组 织的医疗过错鉴定。《侵权责任法》中没有 规定医疗损害鉴定的具体办法。《最高人民 法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法 〉若干问题的通知》中对医疗损害鉴定作出 规定：“人民法院适用《侵权责任法》审理民 事纠纷案件，根据当事人的申请或才依职权 决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民 代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题 的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管 理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”
(1)有过失的医疗纠纷； (2)无过失的医疗纠纷；
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四、相关概念的阐释(二)
医疗差错:是指因医疗单位的过失而给病员造 成一般损害后果的医疗事件。医疗差错与医 疗事故属同一位阶的概念，它与医疗事故的 最主要的区别在于它们造成的损害结果的严 重程度不同。
严重的医疗差错:对患者造成了一定影响(如延长 了治疗时间,增加了痛苦,费用的增加等)
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四、相关概念的阐释(六)
医疗技术事故：是指医务人员在医务工作中，由于 业务水平低下，或者经验不足，或者单位医疗技术 设备太差等客观原因，在医疗过程中，对就诊人以 尽力抢救，但由于前述客观原因而造成就诊人病情 恶化或者死亡的。一般仅承担民事责任。
疾病的自然转归：患者虽有死亡、残疾或功能障碍 等后果，但非因义务人员的过失行为所致，而是由 病人体内某种疾病发展而引起的必然结果。疾病的 转轨不外乎三种情况：痊愈；不完全恢复健康；死 亡。
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《江苏省高级人民法院关于做好<中华人民共 和国侵权责任法>适用的通知》第一条：根据 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国 侵权责任法＞若干问题的通知》精神，结合 我省实际，医疗损害鉴定一般仍应委托医学 会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当 事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗 损害鉴定的，应予准许。
2010年《侵权责任法》
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9.医疗损害责任立法价值趋向：由原来倾向 于保护医疗机构、医务人员向着更加公平公 正的方向发展。原因：
计划经济向市场经济的发展，医院的性质逐渐发 生变化，由原来的福利性机构向着以营利为目的 的市场主体变化。
对医患关系性质的认识更加深入。 患者维权意识的提高，努力争取自己的权利。 国外经验的借鉴 法治的进步，立法水平的提高。
思考：是否应当进一步区分为责任主体和行 为主体，更加科学和明确？
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2、主观方面：过失
过于自信的过失： 疏忽大意的过失；
思考：故意的情形如何处理？在故意的情形下，为了保 护患者的利益，民事责任的承担是否考虑应当增加医疗 机构承担补充连带责任或者连带责任？（因为医疗机构 对本单位的医务人员具有选任责任和教育责任）
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其 他后果的；（原《办法》对造成此种损害后 果情形的，不认定为医疗事故）
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6、因果关系要件
医疗行为和损害后果之间具有因果关系 行为和后果是一种相当因果关系 原《办法》的规定为直接因果关系 条件关系与相当因果关系：无A则无B；有A则
通常有B；
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医疗事故概念的规定： 《条例》和《办法》的差别
4.1978年开始，检察机关和当地卫生行政部门均参 与处理医疗纠纷。同时，各地方政府为了解决医疗 纠纷，颁布了各种各样的规范性文件。地方法规和 规章的多样性导致了法院判决的不一致；
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5.医疗纠纷处理的不统一，导致了1987年《医疗事故 处理办法》（The Regulation on the Handling of Medical Incidents）的颁布。办法因其自身的缺陷， 并没有能够有效的解决医疗纠纷，缓解医患矛盾。办 法的不足之处主要包括：（1）对医疗事故概念界定 的过窄；（2）赔偿方面的不公平限制；（3）医疗事 故专家鉴定的不足；（4）与其他法律规定存在冲突 和矛盾。
5、对医疗事故成因规定的详细程度不同。《办法》 规定：“因义务人员诊疗护理过失”，但却没有说明 什么是“诊疗护理过失”；《条例》则明确规定：“医 疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生 管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、 常规，过失造成……” 。便于实践中的认定和操作 。
——《办法》第二条：本办法所称的医疗事故，是指 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直 接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障 碍的。
6.2002年《医疗事故处理条例》，在医疗事故的概念 ，赔偿标准，医疗事故的鉴定和分级，举证责任的配 置等方面都有了较大的修改，希望能够妥善处理医疗 纠纷，改善医患关系。但是依然未能达到预期效果， 医疗纠纷数量继续增加，医患关系继续恶化。
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7.2010年《侵权责任法》的颁布，医疗损害 赔偿“二元化”向“一元化”的过渡，医疗纠纷的 处理更加统一。
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四、相关概念的阐释(一)
医患纠纷：医患双方之间发生的一切纠葛。
（1）医源性纠纷（医疗纠纷） （2）非医源性纠纷
医疗纠纷：医患双方之间，因对诊疗护理过 程中发生的不良后果及其产生的原因认识不 一致而导致的分歧或争议。医疗事故是医疗 纠纷产生的原因之一,不能说医疗纠纷是医疗 事故的上位概念,两者的性质有着本质区别.
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8.医疗损害责任法律制度的相关立法：
1987年《医疗事故处理办法》
1997年《刑法》医疗事故罪的规定 2002年《证据规定》
1998年《执业医师法》
2002年《医疗事故处理条例》 2002年《医疗机构病例管理规定》、《医疗事故
技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试 行）》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术 人员资格认定办法》、《中医、中西医结合兵力 书写基本规范（试行）》、《重大医疗过失和医 疗事故报告制度的规定》、《医疗事故技术鉴定 专家库学科专业组名录（试行）》。
政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 5、后果要件：造成患者人身损害 6、因果关系要件：相当因果关系
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1、主体要件：医疗机构及其医务人员
医疗机构：是指依照《医疗机构管理条例》 的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构 。
医务人员：所谓医务人员，是指经过考核取 得相应资格并经卫生行政部门审核注册的各 级各类卫生技术人员。
1、医疗事故主体不同。《办法》：医务人员； 《条例》：医疗机构及其医务人员。进步性 ：更有利于追究责任、处理纠纷，保护患者 权益。
2、发生范围的界定不同。《办法》规定：在诊 疗护理工作中；《条例》规定：在医疗活动 中。发生范围被扩大。
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3、对损害后果的界定范围不同。 （1）《办法》规定的损害后果：直接造成病员
死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。 （2）《条例》规定的损害后果：造成患者人
身损害的事故 。《条例》对损害后果的要求 较为宽泛。 （3）《办法》把一些因医务人员违反规章、 规范等造成患者一般人身伤害的应当属于医 疗事故的情形规定为医疗差错，并在办法解 释与说明中规定医疗差错不属于医疗事故。
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4、因果关系的要求不同。《办法》要求直接因果关 系；《条例》要求相当因果关系。
（2）后一种疾病的发生是医务人员难以预料和 避免的。
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四、相关概念的阐释(五)
医疗故意：是指医方故意违反法定或约定义 务，给患者及其家属造成损害后果的医疗事 件。
医疗过失（责任事故）：是指医疗机构因其 管理体系缺陷和医务人员的过失行为给患方 造成损害后果的医疗事件。
医疗机构的过失 医务人员的过失
一般的医疗差错:没有造成影响
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四、相关概念的阐释(三)
医疗意外（风险）:是指在诊疗护理过程中, 由于无法抗拒的原因,导致患者出现难以预料 和防范的不良后果的情况。《条例》第三十 三条规定的第二、三、四三种情形。特征:
（1）病员死亡、残废或功能障碍以及其他人身 损害等不良后果发生在诊疗护理过程中；
（2）不良后果的发生，是医务人员难以预料和 防范的；或者说是他们不能抗拒或者不能预见的 原因引起的。
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四、相关概念的阐释(四)
并发症：是指在诊疗护理过程中，患者发生 了现代医学科学技术能够预见却难以避免和 防范或者根本无法预见、无法避免和防范的 不良后果。属于医疗风险的一种原因。特征 ：
（1）后一种疾病的发生是由前一种疾病引起的 ；