泄泻的中医辨证和治疗

泄泻的中医辨证和治疗泄泻系因感受外邪，或饮食内伤，致脾失健运，大肠传导失司，湿盛内阻，以大便次数增多，质稀溏或完谷不化，甚如水样为主要表现的病证。

【范围】西医学中急慢性肠炎、肠吸收功能紊乱、胃肠型感冒、食物中毒、过敏性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现者，可参照本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因1．感受外邪外感湿邪，或汗出入水，或坐卧湿地，则寒湿内侵，困遏脾阳，脾失健运，或感受暑湿、湿热之邪，壅遏脾胃，下迫大肠，均可使脾胃升降功能失常，小肠泌别失司，大肠传导功能紊乱，以致清浊不分，相杂而下，并入大肠而发为本病。

2．饮食因素进食腐烂、变质、污染的食物，使脾胃受伤，或贪吃过量，食滞不化，宿食内停，损伤脾气，或恣食膏粱肥甘厚味，饮酒无度及嗜食辛辣香燥之物，致湿热蕴积于脾胃、肠道，或恣啖生冷瓜果等食品，寒食交阻，寒气客于胃肠，以上因素均可使脾运失职，升降失调，肠道泌别、传导失司，清浊不分，混杂而下，形成本病。

3．情志因素肝为刚脏，性喜冲和条达，若忧郁忿怒，精神焦虑紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆乘脾犯胃；或思虑过度，脾气受伤，土虚木贼，均可使气机升降失调，肠道功能失常，清浊不分，相杂而下，形成本病。

4．脏腑虚衰调摄失宜，或久病之后，或年老体弱，均可导致脾胃虚弱，脾失升运，或肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，水谷不能腐熟，运化失常，致水反为湿，谷反为滞，湿滞内停，阻碍气机，升降失调，清浊不分，混杂而下走大肠遂成本病。

二、病机1．发病外邪致病和饮食因素引起的泄泻多起病急，呈急性发病，而情志因素和脏腑虚衰引起的泄泻多起病缓，呈慢性发病。

2．病位在脾胃、大小肠，与肝、肾关系密切。

3．病性急性泄泻为实证，包括寒湿、湿热、食滞；慢性泄泻属本虚标实证及虚证，脾胃不足、命门火衰为本虚，湿邪为患是标，并夹它邪。

4．病势急性期属实证，以湿邪为主，久不愈由急转慢，慢性期属虚实夹杂及虚证，以脾胃虚弱、命门火衰为主，兼夹湿邪及其它邪。

5．病机转化泄泻的病机转化，决定于脾胃功能的强盛与否和湿邪的程度。

急性泄泻属实，慢性泄泻属虚或虚实夹杂。

虚实之间常因脾虚与否及湿盛程度而转化，如急性泄泻失治或停药过早，病未根治，可使病情迁延，或反复发作，病机由实转虚，形成慢性泄泻，久泻脾虚，则易感湿邪，或被饮食所伤，而呈急性发作，表现为虚中夹实。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1．以大便稀薄或如水样，次数增多为主症，可伴腹胀、腹痛等症状。

本病一年四季均可发生，多见于夏秋之季。

2．急性泄泻起病突然，病程短，可伴有恶寒、发热等症状。

慢性泄泻起病缓慢，病程长，反复发作，时轻时重。

3．饮食不当、受寒凉或情绪变化可诱发。

4．便常规、便培养、纤维肠镜检查、x线腹平片、肠道钡剂检查有助确诊。

二、鉴别诊断1．痢疾以大便次数增多，每次量少，大便中杂有脓血或脓血并见为主要表现，腹痛多伴里急后重，排便涩滞难下，虚坐努责。

便培养痢疾杆菌阳性，或粪便检查发现阿米巴滋养体或包囊。

泄泻以大便稀溏，甚或如水样，次数多为主，二者不同，实验室检查有助于鉴别。

2．霍乱以剧烈频繁的呕吐、泄泻并见为特征，呕吐物呈稀黄水或米泔水样，无里急后重，有饮食不洁史或病人接触史，呈地区流行。

剧烈吐泻后，迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，可伴心烦口渴，精神萎靡，少尿或尿闭，吐泻物标本涂片可找到革兰氏阴性霍乱弧菌，快速培养或血清凝集试验阳性。

泄泻一般无此凶险症状，实验室检查有助于鉴别。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨急性泄泻与慢性泄泻急性泄泻又称暴泻，突然起病，腹泻如倾，次频量多，泻下多水，或肠鸣腹痛，或不鸣不痛，可伴津伤气脱，病程在3周以内。

慢性泄泻又称久泻，起病缓慢，腹泻间歇发作，伴倦怠乏力，泄泻经久反复，并因情绪因素、饮食不当、劳倦过度而复发，病程超过3周。

2．辨寒热虚实粪质清稀如水样，完谷不化，腹痛畏寒，喜温者为寒。

粪便色黄褐而臭秽，肛门灼热，泻下急迫，小便短赤，口渴喜冷饮者为热。

病势急，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者为实。

病势缓，病程长，腹痛不甚喜按，神疲肢冷，小便利，不渴者为虚。

3．辨泻下物大便清稀，或如水样，秽腥者，多寒湿证。

大便稀溏，色黄褐而臭，肛门灼热者，多为湿热证。

大便溏垢，臭如败卵，夹有不消化食物残渣者，多为伤食证。

二、治疗原则．以健脾祛湿为基本治疗原则。

急性泄泻治宜健脾、燥湿、化湿、消导、分利诸法；慢性泄泻治宜温补、升提；虚实夹杂者，宜补脾与祛邪兼顾；寒热错杂者，温清同用；久泄不止者，宜固涩。

治疗时须注意，急性泄泻不可骤用补涩，以免闭邪留寇；慢性泄泻不可妄投分利，以免耗劫阴液；清热不可过用苦寒，以免损伤脾阳；补虚不可纯用甘温，甘能生湿满中；久泻伤阴，切忌妄投腻补之品，恐阻遏脾阳。

三、应急措施暴泻不止，耗伤气阴，成为危候，此时当急救为先，综合处理。

1．对出现津伤气脱病人，先灸关元、气海、天枢、足三里、神阙数十壮；并同时静点生脉注射液。

2．对脱水及电解质紊乱者，用5％葡萄糖盐水1000ml加入15％氯化钾lOml 作静点，1日液体滴入量不少于3000ml。

3．厥脱者，先静脉推注参附注射液和生脉注射液，待血压回升并稳定后，改为静点。

四、分证论治1．寒湿困脾证候大便清稀或如水样，腹痛肠鸣，食少畏寒，或可兼见头痛、恶寒、肢体疼痛等表证，舌苔白滑，脉濡缓。

证候分析寒湿困脾，脾失健运，中阳不振，气机升降失调，肠道功能失职，使饮食物清浊不分，混杂而下，故大便清稀或如水样；寒湿内盛，肠道气机受阻，且寒主收引，故腹痛肠鸣；脾阳被遏则畏寒，健运失职则食少；若风寒湿束于肌表，营卫被遏，则头痛恶寒，肢体疼痛；舌苔、脉象均为寒湿之征。

治法散寒化湿。

方药运用(1)常用方藿香正气散加减。

药用藿香、白芷、苏叶、桔梗、茯苓、白术、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、炙甘草、生姜、大枣。

方中霍香辛温散寒，气味芳香，能醒脾快胃，振奋清阳，祛秽浊湿邪而助脾胃正气，理气和中，以升清降浊，为主药；辅以苏叶、白芷、桔梗辛香发散，芳香化湿浊，散寒，助藿香芳香化湿散寒，半夏、陈皮、厚朴燥湿健脾，行气化湿，和胃调气；佐以白术、茯苓健脾运湿，和中止泻，大腹皮行气利湿，生姜、大枣辛宣和胃；使以甘草益中焦，和诸药。

(2)加减有发热恶寒表证者，加防风、荆芥；便如泻水、次数多、小便不利者，加薏苡仁、车前子、砂仁；畏寒明显者，加草豆蔻、吴茱萸、砂仁。

(3)临证参考本证切勿妄投收涩、补益之剂。

若以水泻为主者，改用胃苓汤。

2．肠道湿热证候腹痛即泻，泻下急迫，粪色黄褐秽臭，肛门灼热，发热，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。

证候分析湿热侵淫，伤及胃肠，阻滞气机，传化失常，湿热下注，故腹痛即泻，泻下急迫；热在肠中，故粪色黄褐而臭秽，肛门灼热；邪热下迫，则小便短赤；湿热蕴蒸，可见发热；舌苔脉象均是湿热内蕴之征。

治法清热化湿。

方药运用(1)常用方葛根黄芩黄连汤加味。

药用葛根、黄芩、黄连、炙甘草。

方中重用葛根，升举脾胃清阳之气而止下利为主药；辅佐以黄芩、黄连苦寒，以清里热，坚肠胃，并燥肠胃之湿；使以甘草甘缓和中，使黄芩、黄连苦寒不伤正，协调诸药。

(2)加减恶心呕吐者，加半夏、枳壳、竹茹以和胃降逆；有发热、头痛等风热表证者，加金银花、连翘、薄荷；热偏盛者，伴身热口苦，加马齿苋、秦皮、白头翁、黄柏、连翘以清热解毒燥湿；湿偏盛者，加厚朴、苍术、茯苓、滑石、薏苡仁、车前子；兼食滞者，加神曲、山楂、麦芽；病发于炎暑盛夏之时，夹暑湿者，加藿香、香薷、佩兰、荷叶、青蒿、扁豆等清暑化湿之品；腹痛腹胀者，加白芍、木香以理气缓急；苔黄厚腻，泻下垢浊，口臭甚者，加枳实、大黄通因通用。

(3)临证参考本证禁投固涩止泻之剂，恐变生它证，难于治疗，对湿热较重且体实者可通因通用，但宜中病即止。

3．食滞胃肠证候腹满胀痛，大便臭如败卵，伴不消化食物，泻后痛减，纳呆，嗳腐吞酸，舌苔垢或厚腻，脉滑。

证候分析食滞胃肠，导致脾胃运化失常，传化失司，气机阻滞，水谷停为湿滞，形成泄泻。

食滞于胃肠，故腹满胀痛；食物不化而腐败，故泻下粪便臭如败卵，伴不消化食物；内有积滞，则泻后痛减；脾胃不和，纳少化迟故纳呆，嗳腐吞酸；舌苔、脉象均为宿食停滞之征。

治法消食导滞，和胃理气。

方药运用(1)常用方枳实导滞丸加减。

药用枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、茯苓、白术、泽泻。

方中枳实行气除胀，消积导滞，能逐宿食，大黄苦寒通腑，泻热降浊通便，两药相配则使胃肠食滞得清，腑气得通，共为主药；辅以黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；佐以白术、茯苓、泽泻、神曲健脾化食滞，淡渗利湿，去食滞而除湿邪。

诸药合用，消积导滞，清热化湿，健脾和胃升清降浊，则食消，湿化，热除泻止。

(2)加减有呕吐者，加半夏、白蔻仁以和胃降逆化浊；恶寒发热者，加苏叶、藿梗以解表畅中；伤酒食者，加葛花、枳具子。

(3)临证参考本证因食积引起，故需通因通用，因势利导，以推荡积滞，使邪去正安。

4．肝气郁滞证候腹痛，肠鸣，泄泻，每因情志不畅而发，泻后痛减，胸闷胁胀，嗳气食少，舌质红，苔薄白，脉弦。

证候分析忧思恼怒，气机郁结，肝气横逆，乘脾犯胃，脾胃受制，气机失调，运化失常，清气不升，反而下降，而发生腹痛、肠鸣、泄泻；情志不畅则伤肝，肝郁加重故每于情志不畅后而发，泻后气机稍畅，故泻后痛减；肝气郁结，气机郁闭则胸闷胁胀；脾胃受制，则嗳气食少；舌苔、脉象皆为肝旺脾虚之象。

治法抑肝扶脾。

(1)常用方痛泻要方加减。

药用白术、白芍、陈皮、防风。

方中以白术苦甘性温，健脾燥湿和中，治土虚，为君药；白芍酸微寒，养血柔肝，使肝气条达，缓急止痛，抑肝扶脾，兼益脾阳为臣药；陈皮辛温能利气开胃，炒香则加强燥湿醒脾之效，助白术加强脾胃功能为佐药；防风辛温有香气，能散肝郁，醒脾气，有升阳散风作用，起风能胜湿之功，是脾经药，即引诸药入脾，助术、芍健脾舒肝，又可清阳止泻，是使药。

(2)加减久泻者，加少许升麻炒之，以升提脾胃下陷之阳气；脾虚食少者，加党参、山药以补脾气；胸胁胀满者，加川楝子、青皮以疏肝止痛；腹胀腹痛甚者，加厚朴、枳实；胃中嘈杂吞酸者，加黄连、吴茱萸；久泄不愈，症见腹胀痛，大便不爽，口干心烦，神疲乏力，舌体胖苔白或黄者为寒热错杂，改用乌梅丸攻补兼施，调和肝脾。

(3)临证参考本证情绪因素是发病关键，在调理气郁之时，可加入百合、合欢花、石菖蒲等开心窍、畅郁之品；久不愈者，加郁金。

、5．脾气亏虚证候大便溏薄，夹有不消化食物，稍进油腻则便次增多，迁延反复，伴神疲乏力，纳差食少，食后不舒，舌质淡，苔薄白，脉细。

证候分析脾气亏虚则不能升发，水谷不化，清阳下陷，升降失调，清浊混杂而下故大便溏薄，夹有不消化食物；脾气虚弱，而油腻食品更不易消化，故稍进油腻则便次增多，脾气虚则神疲乏力；气虚运化失司，则纳差食少，食后不舒；舌苔、脉象均为脾气亏虚之征。

治法健脾益气。

(1)常用方参苓白术散加减。