淋巴瘤病例讨论共29页
(十二指肠)弥漫大B细胞淋巴瘤
CT表现：有人分为4型
扩张型
肠壁增厚型
动脉瘤样
润型
息肉肿块型
肠系膜浸
CT主要征象有： 肠壁增厚型、肠腔息肉肿块型、肠管动 脉瘤样扩张型、肠系膜结节或肿块、“夹心面包征”、 腹腔或肠系膜上多发淋巴结肿大。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
CT可显示增厚的肠壁常与周围肿大淋巴结融合成团，形成较大肿块，肿 块形态可不规则，但密度均匀，边清楚，轻-中度强化；尽管肿块大，肠 管移位变形明显，但肠管梗阻和扩张并不显著。
床放射学杂志,2003,22(11):936-940.
本次入院上腹部CT检查
中国腹部医学影像论坛病例讨论
本次入院上腹部CT检查
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本次入院上腹部CT检查
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本次入院上腹部CT检查
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本次入院上腹部CT检查
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根据以上病史信息及影像资料
定位？
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请求各位老师发表高见。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
患者至浙一医院胃镜检查，十二指肠肿块活检。 病理报告：十二指肠弥漫大B细胞淋巴瘤。 随行化疗。
中国腹部医学影像论坛病例讨论 十二指肠原发性淋巴瘤
原发性胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma,PGIL）是 结外非霍奇金淋巴瘤最常发生的部位，约占40%。
2、肠梗阻：肿瘤阻塞肠腔或肠壁浸润狭窄均可引起肠梗阻。
3、腹部包块：部分患者腹部可扪及包块。
大部分的包块直径超过5cm，大的超过10cm以上。
病例讨论
病例1病例特点：1、青年男性，发作性起病，慢性病程。
2、现病史：2002年3月出现不明原因的发热症状。
1月后出现癫痫发作，为简单部分性发作，当时发现颅内多发异常信号，抗炎治疗病灶略有缩小，后给予抗癫痫治疗，稍有缓解。
1年后出现复杂部分性发作，每月1次，继续抗癫痫治疗无好转。
3、查体：左侧瞳孔不规则，直径较大，直接、间接对光反射消失，右侧中枢性面舌瘫。
双上肢可见姿势性震颤。
4、辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，一、定位诊断：1、左侧颞叶：根据患者临床表现为口角右偏、右侧肢体强直阵挛发作，以运动性发作为主，考虑为简单部分性发作；有时伴有愣神和意识丧失，考虑为复杂部分性发作，结合患者头MR提示左侧颞叶异常信号，故定位。
2、左侧动眼神经：根据查体时发现患者瞳孔不规则，直径较对侧大，而且直接与间接对光反射消失，故考虑左侧动眼神经受损；3、左侧皮质脑干束：根据患者查体表现为中枢性面舌瘫，故定位。
4、锥体外系：根据查体时发现患者出现双上肢姿势性震颤，故定位。
二、定性诊断：症状性癫痫简单部分性发作复杂部分性发作病因：1、寄生虫感染：根据患者为青年男性，慢性病程，以癫痫为主要临床表现，血常规嗜酸性粒细胞增高，病灶呈双侧多发类圆形，边缘锐利，而且水肿不明显，考虑寄生虫感染可能。
常见的寄生虫感染为：脑阿米巴病：因肉芽肿性阿米巴脑炎多为亚急性起病，病程为1～2个月，临床上均有脑膜刺激的症状和体征，同时出现脑实质受损的症状和脑内局灶性的定位体征，无结肠阿米巴病史，脑脊液检查类似病毒性脑膜炎，标志之一是观测到细胞大量聚集及大量的淋巴细胞和多形核白细胞，压力稍偏高，葡萄糖水平较低，蛋白质水平稍高，影像学可见占位性病变，该患者目前病程不支持。
脑囊虫病：MRI表现为长T1长T2小囊状信号，直径为2～10mm，小囊内可见头节，即T1wI 圆形低信号内小点样中等信号影，多数附于囊壁上，少数可见位于小囊的中心，此为典型表现T2wI囊腔信号高，与脑脊液一致，囊壁与头节影多设掩盖而不能显示，部分可见其内小点样低信号影。
艾滋病合并淋巴瘤的临床病例分析
艾滋病合并淋巴瘤的临床病例分析【摘要】本文基于一个关于艾滋病合并淋巴瘤的临床病例进行分析。
在介绍疾病背景后，我们详细讨论了患者的基本情况、临床表现、诊断过程、治疗方案以及预后评估。
通过这一病例的分析，我们得出了一些病例启示，探讨了研究意义和临床价值。
这篇研究对于提高医生对艾滋病合并淋巴瘤的认识，指导临床实践具有一定的参考价值。
【关键词】艾滋病、淋巴瘤、临床病例分析、患者、诊断、治疗、预后、病例启示、研究意义、临床价值1. 引言1.1 疾病背景介绍艾滋病合并淋巴瘤是一种罕见但严重的疾病，它指的是艾滋病患者同时患有淋巴瘤。
艾滋病是一种由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的免疫系统损伤性疾病，淋巴瘤则是一种淋巴系统恶性肿瘤。
艾滋病患者由于免疫系统受损，容易出现各种感染和肿瘤，而淋巴瘤在艾滋病患者中发生的风险也明显增加。
艾滋病合并淋巴瘤的发病机制复杂，可能与HIV直接感染淋巴细胞、造成免疫抑制、导致淋巴系统功能紊乱等因素有关。
这种疾病的临床表现多样化，常见症状包括淋巴结肿大、发热、乏力、消瘦等。
诊断艾滋病合并淋巴瘤需要结合临床表现、实验室检查和病理学检查等多方面信息，确诊后需要进行综合治疗，包括抗逆转录病毒治疗、化疗、放疗等。
本文将通过一例艾滋病合并淋巴瘤的临床病例分析，深入探讨该疾病的诊断与治疗策略，为临床医生提供参考。
2. 正文2.1 患者基本情况患者为男性，50岁，农民，因体检发现HIV阳性，随后出现进行性全身淋巴结肿大，伴有发热、盗汗、乏力等症状。
患者自述曾有多次不安全性行为史。
无其他明显基础疾病史，无过敏史。
家族病史不详。
体格检查：全身淋巴结肿大，质地韧硬，最大者约3cm×2cm，无压痛，无移动性。
全身皮肤无黄染，无瘀斑，肝脾未及。
生理反射正常，神经系统检查未见异常。
实验室检查示CD4+T细胞计数为120/μL，HIV血症病毒载量为10^5 copies/mL。
淋巴结穿刺活检提示非霍奇金淋巴瘤。
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。
第一次诊疗过程患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。
血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。
查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。
辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。
骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。
免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。
颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。
北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。
免疫组化:CD20、CD45RO阳性。
诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天.患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗.既往身体健康,否认结核接触史.查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.心肺听诊无异常.辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB3 7u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.问题讨论:1本病例特点?2为明确诊断需要做哪些检查?诊断?3鉴别诊断?答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差.2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检．鉴别诊断:传染性单核细胞增多症淋巴瘤结核性淋巴结炎一、诊断：传染性单核细胞增多症二诊断依据：1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰2、曾使用抗菌素效果不明显3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4。
睾丸淋巴瘤精选文档ppt课件
国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10研究
是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的： ➢ 评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放 疗治疗PTL的PFS ➢ 确定PTL合适的治疗方案
患者选择
➢ 前期未经过治疗的DLBCL PTL ➢ 年龄≥18岁 ➢ Ann Arbor分期为I期或II期 ➢ 病例数：53例
研究设计
治疗经过
治疗方案
➢ 所有患者均施行了睾丸切除术 ➢ 治疗为标准剂量的R-CHOP 21 ➢ 50例（94%）患者接受鞘内注射MTX进行
中枢神经系统预防，3例因不能耐受和毒副 反应未完成4次 ➢ 前两个R-CHOP疗程间期，每周一次共4次 ➢ MTX剂量为12mg
治疗方案
➢ 47例（89%）患者接受放疗，Ⅰ期36例， Ⅱ期11例，未行放疗者（1例双侧睾丸切除， 1例进展，4例拒绝）
首次入院临床资料
患者xx，男，78岁，于2019-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内 肿物，大小约3x3cm，进行性增大。
2019-09-10盆腔CT：右侧睾丸肿块（5.2cm x 4.6cm）。 2019-09-10肿瘤标记物：FPSA0.187ng/ml，
TPSA0.602ng/ml， AFP1.51ng/ml，β-HCG2.000 mIU /ml
既往病史：原发性高血压病2级 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死， 冠脉支架植入术后 糖尿病2型
How would you treat this patient?
1. 放射治疗 2. 药物治疗 3. 骨髓移植 4. 免疫治疗 5. 观察等待 6. 中医中药 7. 基因治疗 8. 全身热疗 9. 手术治疗
病理切片
免疫组化
CD20
弥漫大B淋巴瘤全
男，64岁
来源：CT imaging of malignant retroperitoneal tumors, DOI: 10.1594/ecr2018/C-2682
4. 鉴别诊断
2. 神经鞘瘤 腹膜后神经鞘瘤起源于腹膜后神经组织，多为良性，偶有恶性，2040岁多见 肿瘤好发部位多见脊柱两侧盆腔骶前等神经组织丰富部位 囊变多见，可见出血 强化较多样，均匀或不均匀中等强化，也可出现不均匀的间隔样强化， 实性成分进行性延迟强化 靶征，中心较边缘强化显著，具有特征性
在某些患者进行放疗；
初始大肿块（＞7.5 cm） 部位放疗
R-CHOP 方案 6 个疗程 ± 受累野放疗
晚期弥漫大B细胞淋 巴瘤
R-CHOP 方案或 RDA-EPOCH 方案
初始大肿块（＞7.5cm） 部位放疗
5. 治疗
对于高龄或不适合标准化疗的患者 R-GemOx、 RminiCHOP、 RCDOP、 R-CEPP、 R-GCVP 等 或靶向治疗为主的方案
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02. 病理学检查
肿瘤细胞为大的转化淋巴细胞，体积在不同的病例或同一病例中可有很大不同， 核大于反应性组织细胞的核。但在一些病例中，核中等大小，造成与Burkitt(伯基 特)样淋巴瘤鉴别困难。核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒 状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可 透明、淡染或嗜双色。 一些病例中的瘤细胞呈浆细胞样:嗜碱性、嗜派洛宁，伴有淡染的核周高尔基空晕。 可有嗜碱性胞浆碎片，与炎症反应中的"浆细胞小体"不易区分。可见类似于R-S细 胞的多叶核细胞或奇异细胞。核分裂像易见。
疑难病例讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析
发热、颈部淋凑趣肿年夜病例讨论分析之迟辟智美创作病例1 颈部淋凑趣肿年夜伴间断发热患者女性,49岁,颈部淋凑趣肿年夜7年,间断发热9个月,自2000年起接受屡次诊疗.第一次诊疗过程×109/L,淋巴细胞66%,血红卵白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L.查体:颈部、腋窝、腹股沟淋凑趣肿年夜;脾脏肋下6 cm.辅助检查示纵隔腹腔淋凑趣无明确肿年夜.骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%.免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%.颈淋凑趣活检病理:淋凑趣结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院).北京年夜学基础医学院病理系会诊:淋凑趣结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典范慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点.免疫组化:CD20、CD45RO阳性.诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典范CLL的核特点)病例2患儿男8岁,左颈部淋凑趣肿年夜20天.发热8天.患儿20天前无明显诱因呈现左颈部淋凑趣肿年夜,年夜约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前呈现发热,37.5-39度,肿年夜淋凑趣呈现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无冷汗,无明显消瘦,食欲差,年夜小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋凑趣肿年夜,压痛,咽红,扁桃体无肿年夜,肝肋下 4.5cm.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红卵白,血小板正常,血沉22mm/h 尿惯例正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1本病例特点?2为明确诊断需要做哪些检查?诊断? 3鉴别诊断?谜底:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋凑趣肿年夜,年夜约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天呈现发热,37.5-39度,肝年夜,肝功异常,心肌酶异常,血惯例白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋凑趣组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋凑趣弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋凑趣炎. 它是一种少见的淋凑趣病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要暗示为发热，淋凑趣肿年夜，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋凑趣活检．鉴别诊断:沾染性单核细胞增多症淋巴瘤结核性淋凑趣炎一、诊断：沾染性单核细胞增多症二诊断依据：1、患儿男，8岁，左颈部淋凑趣肿年夜20天，发热8天，咳嗽，有白色痰2、曾使用抗菌素效果不明显3、左颈部淋凑趣肿年夜，压痛，咽红，肝肋下 4.5cm.4、辅助检查：WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红卵白,血小板正常,血沉22mm/h 尿惯例正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.三、进一步检查：1、抗EBV抗体2、嗜异凝集试验3、PCR检测EBVDNAV.四、鉴别诊断：1、淋巴瘤2、淋巴细胞性白血病3、瑞氏综合征4、心肌炎5、病毒性肝炎6、川畸病五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋凑趣肿年夜，（多见）有触痛，无红肿，陪伴发热，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝年夜肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225.血沉22.应用抗生素无效.不支持点：无消瘦，体重减轻，冷汗.化验检查，惯例无明显异常.骨穿正常.建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B 超及淋巴活检.其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋凑趣肿年夜，血沉快.抗生素无效. 不支持点：无消瘦，无冷汗，肺部无阳性体征.肝年夜，酶高欠好解释.建议查胸片，PPD试验，及淋巴穿刺作抗酸染色.个人之见！病例特点：小儿患者，颈部淋凑趣肿年夜20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝年夜，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常. 初步诊断：1、恶性淋巴瘤2、沾染性单核细胞增多症待排进一步检查1、颈部淋凑趣穿刺活检2、嗜异性凝集试验3、EBV抗体主要是与淋凑趣炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴别，通过骨穿、淋凑趣活检相鉴别.本病例特点：1、患儿，男，8岁.2、20天前无明显诱因呈现左颈部淋凑趣肿年夜,年夜约3*2cm.无触痛..8天前呈现发热,37.5-39度,肿年夜淋凑趣呈现触痛,局部皮肤无红肿,食欲差,静滴抗生素无效.3、查体:左颈部淋凑趣肿年夜,压痛,咽红,肝肋下 4.5cm.4、辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h ，GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未见明显异常.2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测.2、EBV特异性抗体检测. 本病可能的诊断：沾染性单核细胞增多症（合并心肌炎）.3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋凑趣肿年夜.嗜异性凝集抗体阴性.2、急性弓形体病：常有植物接触史或进食生肉史，临床暗示可从纯真的淋凑趣肿年夜到致命的急性迸发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋凑趣活组织检查和血液、脑脊液的植物接种，寻找病原体.嗜异性凝集抗体阴性.3、恶性组织细胞病：除发热、淋凑趣肿年夜外，还有全血细胞减少和进行性衰竭.骨髓穿刺可确诊.4 、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、白血病等项鉴别. 患儿病史有如下特点: 1.淋巴肿年夜20天,8天来发热.伴阵咳.体查:淋巴肿年夜,肿年夜.咽红.2.血惯例分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害. 诊断考虑: 肺炎并肺外暗示.应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断. 鉴别诊断: 1.淋凑趣核多有接触史.有低热,冷汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.3.淋巴瘤骨髓穿刺不支持.病史特点：淋凑趣无痛性肿年夜、阵咳20天，发热、淋凑趣触痛、咳嗽8天，查体：肝年夜.辅助检查：淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高. 诊断和鉴别诊断：1、淋巴肉瘤：依据：初为无痛性肿年夜，骨髓检查排除淋巴细胞性白血病.辅助检查：淋凑趣活检.2、结核：依据：一直有咳嗽，淋凑趣肿年夜，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高.辅助检查：肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD实验.3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病.有心肌酶增高.需要做一个心脏B超，看心脏年夜小和心包有没有积液.4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除.查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞.特点：儿童，8岁，左颈部淋凑趣肿年夜20天，无触痛.8天前呈现发热，伴肿年夜淋凑趣触痛，食欲差.查体:左颈部淋凑趣肿年夜,压痛,咽红,扁桃体无肿年夜,肝肋下 4.5cm.辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h ,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220).需要检查： 1 心肌肌钙卵白检测2 心动图检查3 病毒学诊断4 心肌活检诊断：病毒性心肌炎鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变等.本病特点:1.左颈部淋凑趣肿年夜20天,伴发热8天;2.淋凑趣开始无触痛,后呈现发热并有触痛;否认有结核接触史;4.血象底,淋巴为主,可见异淋,血沉升高,GPT高,心肌酶谱升高.骨穿正常. 需做检查:淋凑趣B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋凑趣活检等诊断: 感染;2.颈淋凑趣炎;鉴别诊断:1.寄生虫病;2.猫抓病.本病特点：1. 左颈部淋凑趣肿年夜20天.发热8天，陪伴咳嗽.3. WBC 3.9×10 9/L 异形淋巴细胞0.07.GPT增高.心肌酶增高.诊断：想了好几个，都无法鉴别排除，先空着.考虑病毒性感染.需要的检查：1.结核菌素试验.2.嗜异性凝集抗体试验.3.孕佳试验.4. 胸片.5.乙肝五项. 鉴别：肝炎2.结核.虽无结核接触史，但仍欠好排除.行结核菌素试验.3.传单.异性淋巴多》10％，嗜异性凝集抗体试验可确诊.4.恶性组织细胞增多症.5.川崎病.6.急淋.骨髓穿刺以排除.病例3：发热、颈部淋凑趣肿年夜、肝功能异常病历简介患者，女，26岁，因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天，发热2周于2008年9月17日入院.入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后呈现皮肤、巩膜黄染，伴厌油、食欲减退、疲倦乏力.入院前13天呈现发热，最高体温39℃～40℃，下午或晚间体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，陪伴畏寒，无寒战，伴轻咳.本地查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1027U/L，总胆红素（TB）为220μmol/L，直接胆红素（DB）为167.6μmol/L.将其转入沾染病医院，给予保肝、降酶、退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天，患者仍发热.患者自行应用退热药“新癀片”1盒（3天），后呈现周身皮疹伴瘙痒，停用.停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染. 既往史1年半前患者开始对花粉过敏，反复呈现周身荨麻疹.2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月，皮疹消退且无其他特殊暗示.患者本次发病前曾因再次呈现荨麻疹口服上述药物2天，停药2天后开始不适症状. 入院查体神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染，周身可见较密集、年夜小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常.颈部可触及3～4个黄豆年夜小淋凑趣，活动良好，无融合，有触痛.结膜稍苍白，颈无抵当.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm，剑下4cm，质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿. 相关检查患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，并完善检查.血惯例：WBC2.92×109/L，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.22×1012/L,血红卵白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4×109/L.肝功能：ALT84U/L,AST102U/L,总卵白（TP）51.7g/L,白卵白（ALB）29.9g/L,碱性磷酸酶（ALP）213U/L,γ谷氨酰转移酶（GGT）123U/L,TB172.8μmol/L，D B122.9μmol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）582U/L.甲状腺功能未见异常；C反应卵白15.6mg/L；血沉11mm/h.伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性；中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性；肺炎支原体抗体两次均阴性；胸片未见异常；结核杆菌抗体阴性；结核分枝杆菌PCR扩增阴性；结核菌素试验阴性；外周血找疟原虫阴性.超声心动图：心内结构及血流未见异常.血清卵白电泳未见明显异常；抗体过筛：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1：40；狼疮相关抗体阴性；干燥综合征相关抗体均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性.腹部B超：肝右叶最年夜斜径16.7cm，门静脉主干内径1.0cm，脾脏16.2×7.1cm，肋下6.0cm，脾静脉主干0.9cm；弥漫性肝损害伴肿年夜，脾年夜，脾静脉扩张. 2009年9月18日行骨穿骨髓细胞学检查（取材部位为髂后上棘），髓象：①取材、涂片、染色可；②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，粒系占59%，红系占29%，粒红比值2：1；③粒系，原粒以下可见，中幼粒细胞比值增高，浆内可见中毒颗粒；④红系，早红以下可见，中幼红比值高，成熟红细胞形态年夜小不等，部份中心浅染区扩年夜；⑤淋巴细胞形态、比例正常；⑥阅全片见巨核细胞24个，其中颗粒巨20个，裸巨4个，血小板散在小簇可见；⑦未见血液寄生虫及异常细胞；⑧组化铁染色，外铁（-），内铁（-）68%，（+）28%，（++）4%.血象：①白细胞偏少，分类粒系浆内可见中毒颗粒；②成熟红细胞年夜小纷歧，部份中心浅染区扩年夜；③血小板散在可见.需厌氧菌骨髓培养均为阴性.抗HEV-IgG两次均为阴性；抗EBV-IgM阴性；抗CMV-IgM阴性. 2008年9月19日肝活检结果显示，肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死，坏死带已有早期塌陷，有的肝窦内仍可见红细胞，存留肝细胞多明显肿胀，少数胞浆内含胆色素颗粒，时见凋亡小体，另外可见再生的多核肝细胞，汇管区轻度扩年夜，炎症轻，细胆管增生不明显.病理诊断：重度小叶性肝炎，早期修复，考虑药物性肝损伤.诊治过程一入院第1周患者仍发热，最高体温摆荡于38℃～39℃，于2008年9月22日开始应用头孢他啶抗感染治疗.入院第2周体温恢复正常.在应用抗感染药物的过程中患者于2008年10月2日再次呈现畏寒、高热，体温最高41℃，下午或晚上体温最高，对症治疗后可降至正常.体温下降后患者精神状态尚好，再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性；咽拭子找真菌阴性；年夜便、尿找真菌、真菌培养均阴性；经外周置入的中心静脉导管（PICC）管端细菌培养、找真菌均阴性；复查中段尿细菌培养阴性. 寻找发热原因本例患者主要暗示为发热、颈部淋凑趣肿年夜和肝功能异常，有厌油、食欲减退、疲倦乏力及尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状体征，首先分析发热原因. 1.感染性发热肺炎患者发热时陪伴轻咳症状，无明显咳痰、胸痛、胸闷、憋气等不适，双肺呼吸音清，未闻及干湿音.外院及入院后检查：肺炎衣原体抗体、支原体抗体、抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性，胸片未见异常，痰普通细菌培养检查两次均阴性.患者入院第3周再次呈现畏寒、高热时复查胸片仍未见异常，咽拭子找真菌阴性，考虑由肺部细菌、真菌、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌感染招致患者发热的可能不年夜.脓毒症患者虽畏寒、高热，但精神状态尚佳，无明显感染中毒症状，血惯例示WBC未升高，反而降低，中性粒细胞百分比也未升高，屡次需厌氧菌血培养、骨髓培养均为阴性，年夜便、尿找真菌，真菌培养均为阴性.考虑感染所致患者发热的可能性不年夜.结核患者既往无肺结核及其他部位结核病史，且本次入院胸片检查未见异常，血沉不快，结核杆菌抗体阴性，结核分枝杆菌PCR扩增阴性，结核菌素试验阴性，考虑由结核杆菌感染招致患者发热的可能性不年夜.感染性心内膜炎患者既往无心瓣膜病病史，亦无感染性心内膜炎的其他危险因素，未闻及心音改变及病理性杂音，皮肤黏膜未见淤点、淤斑，超声心动图示心内结构及血流未见异常，考虑急性或亚急性感染性心内膜炎招致患者发热的可能性不年夜.急性沾染病患者无沾染病接触史，院内外检查显示，伤寒、副伤寒、麻疹、布氏杆菌感染等急性沾染病招致患者发热的可能性不年夜.疟疾患者无疟疾疫区停留史，且发病时间为我国南方9月下旬，无明显的寒战、高热、年夜汗等疟疾典范暗示，肝功能示总胆红素最高达348.8μmol/L，不支持溶血引起的黄疸，外周血找疟原虫阴性，考虑疟疾招致患者发热的可能不年夜. 2.非感染性发热血液系统疾病本例患者经骨髓细胞学检查、淋凑趣组织活检及肝活检证实，由急性白血病、恶性组织细胞增生症及淋巴瘤招致发热的可能不年夜.结缔组织病患者既往无结缔组织病病史，相关检查中血清卵白电泳、抗体过筛、狼疮五项、干燥三项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体等免疫学方面的检查未见明显异常，考虑结缔组织病招致患者发热的可能不年夜.图 4 淋凑趣活检病理结果（高倍视野）可见片状增生的单核样组织细胞及年夜片状坏死，坏死组织中可见多量核碎片寻找黄疸原因1. 溶血性黄疸患者无腰痛、酱油色小便等溶血暗示，再次呈现高热时血红卵白水平未见摆荡，且患者总胆红素最高达348.8 μmol/L，不支持溶血引起的黄疸. 2.胆汁淤积性黄疸患者无年夜便颜色灰白，肝功能以ALT、AST、胆红素升高为主，ALP、GGT轻度升高，腹部B超未见肝内外胆管梗阻，胆汁淤积性黄疸的可能性不年夜. 3.肝细胞性黄疸患者有明显厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状、体征，化验检查提示肝功能损伤明显，胆红素年夜幅升高，考虑肝细胞性黄疸的可能性较年夜.患者肝脏损伤的原因考虑如下. 急慢性病毒性肝炎患者既往无慢性病毒性肝炎病史，且本次发医院内外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均为阴性，不支持急慢性病毒性肝炎招致的肝脏损伤. 酒精性肝病患者无长期年夜量饮酒史及近期年夜量饮酒史，酒精性肝病的可能不年夜. 自身免疫性肝病患者既往无自身免疫性肝病病史，免疫学相关检查指标未见异常，自身免疫性肝病的可能不年夜. 遗传代谢性肝病患者无遗传代谢性肝病家族史，肝活检亦除外遗传代谢性肝病. 药物性肝损伤患者本次发病前曾自行服用“肤痒颗粒、依匹斯汀”，服药后第4天呈现厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤症状，周身可见斑丘疹，考虑有药物性肝损伤的可能，最后肝活检证实为药物性肝损伤. 诊治过程二患者颈部淋凑趣肿年夜较入院时更为明显，仍有压痛.为明确诊断，2008年10月7日对其进行颈部淋凑趣活检. 病理回报：淋巴组织增生活跃，可见滤泡结构，部份区域结构不清，可见片状增生的单核样组织细胞及年夜片状坏死，坏死组织中可见多量核碎片. 免疫组化染色结果显示：CD3年夜部份淋巴细胞（+），CD20部份淋巴细胞（+），增生单核组织细胞CD68和溶菌酶（+），Ki-67[30%（+）]，EB病毒潜伏膜卵白1(-). 患者病理结果符合组织坏死性淋凑趣炎（图4、5）诊断. 2008年10月5日患者夜间体温到达41℃，在继续应用抗感染药物的同时，临时给予地塞米松5 mg静推，对症处置后体温恢复正常. 自2008年10月6日后体温一直正常（图6）.经保肝治疗后患者肝功能明显好转，出院前复查ALT 29 U/L，AST 62 U/L，TP 61.1 g/L，ALB 35.7 g/L，ALP 118 U/L,GGT 72 U/L,TB 58.8 μmol/L，DB 38.2μmol/L，2010年4月底德律风随访，患者未呈现疾病复发. 什么是组织细胞坏死性淋凑趣炎组织细胞坏死性淋凑趣炎(HNL)又称坏死性淋凑趣炎，是由菊池（Kikuchi）和藤元（Fujimoto）即是1972年在日本最先报道，又称菊池病.该病在日本发病率较高，约占颈部淋凑趣活检的10%，欧洲和我国于20世纪80年代初始有报道.由于HNL临床症状无特异性，病理形态也可不典范，易与恶性淋巴瘤、淋凑趣结核、猫抓病等疾病混淆. 临床特点HNL好发于青年女性及儿童，男女比例约为1:4；大都有发热，体温多在38℃～39℃之间，部份可继续高热达40℃以上，热程2～6周，也可数月以上，呈稽留热、弛张热或不规则热，热程长但患者精神状态尚佳，常陪伴上呼吸道感染症状. 局部痛性非化脓性淋凑趣肿年夜，以颈部多见，耳前、腋下及腹股沟处等浅表淋凑趣及肠系膜淋凑趣也可受累，少数可呈现全身淋凑趣肿年夜，淋凑趣为1～3 cm左右，无粘连、融合，可活动，常有压痛，热退后缩小或消失，再发热时又肿年夜. 约30%的患者皮肤受累，皮疹为多形性，可暗示为丘疹、斑丘疹、多形性红斑、硬结性红斑，甚至呈现系统性红斑狼疮的皮肤暗示.少数可呈现肝脾肿年夜、肝功能受损，ALT、AST、LDH增高.外周血白细胞计数及中性粒细胞计数下降，可陪伴贫血和血小板减少，多为小细胞低色素贫血.骨髓象增生良好，骨髓粒、红、巨核系均以增生活跃为主.血沉不快. 病理特征本病最终依靠淋凑趣活检确诊.病理特征如下. ①病变主要位于副皮质区或皮质区，淋凑趣结构未被完全破坏；②散在或年夜片碎屑样凝固性坏死，坏死灶周围组织细胞反应性增生，形态多样（包括新月形细胞、多形性组织细胞、免疫母细胞、浆细胞样单核细胞、小淋巴细胞等）并有明显吞噬现象和淋巴细胞母细胞化现象；③无中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润；④病灶周围丰富的小淋巴细胞及散在的组织细胞、免疫母细胞共同形成“星空”现象；⑤有的淋凑趣内可见到坏死灶被肉芽组织取代的修复现象；⑥细胞外可见丰富的凋亡小体；⑦免疫组化显示小灶性或簇状CD68或MPO阳性细胞. 治疗及预后HNL是一种自限性疾病，一般1～2个月可自行缓解.临床以对症治疗为主，抗生素治疗无效，糖皮质激素是最有效的治疗药物，可迅速缓解症状、缩短病程，绝年夜大都患者对激素治疗敏感，发热症状在短时间内缓解和消失，淋凑趣逐渐缩小.本病复发率低，预后良好. ■小结患者为青年女性，畏寒、发热，体温较高，但精神状态尚佳，无明显感染中毒症状，有颈部痛性非化脓性淋凑趣肿年夜，肝脾肿年夜且有皮疹，ALT、AST、LDH升高，外周血WBC及中性粒细胞计数减少，屡次血和骨髓培养均阴性，结核菌素试验阴性，抗生素治疗无效、糖皮质激素疗效好，考虑组织细胞坏死性淋凑趣炎可能年夜，最后经淋凑趣病理活检确诊.笔者认为，患者呈现肝、脾肿年夜，ALT、AST、LDH升高，可能部份与组织细胞坏死性淋凑趣炎有关，患者本次发病可能与荨麻疹发病及应用药物有关.[总结：肿年夜淋凑趣的鉴别、特征和处置。
右腹股沟区肿物恶性淋巴瘤 病例讨论
【一般资料】患者女性，83岁，已婚，于2017-10无意中发现右侧腹股沟区肿物,直径约4cm,局部无红肿热痛,右下肢无水肿及活动障碍,当地医院右侧腹股沟彩超提示右侧腹股沟多发实性回声团,性质待定,未进一步治疗。
该肿物进行性增大,且双侧耳后、颈部、下颌下、双側腋窝逐渐出现新发肿物,大小不等,无明显疼痛,无发热等不适。
2018-1-16患者出现鼻塞症状,无流涕、出血及疼痛等不适,就诊于当地医院,耳鼻咽喉镜提示变应性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻炎、鼻窦炎。
今日为进一步诊治来院。
【既往史】既往“高血压”病史4年余,血压最高达150/80mmHg,平素口服降压药物治疗,近1周左右因进食困难停药，“冠心病心律失常室性早搏”病史4年,口服药物治疗,近1周左右因进食困难停药;否认糖尿病及青光眼史。
无肝炎结核等传染疾病史,无肾脏病史及中毒史,无外伤、手术、输血史,对青霉素、链霉素过敏。
预防接种史不详。
【查体】神志清晰,双侧耳后、劲部、下领下、双侧腹窝及双侧腹股沟多发淋巴结肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率92次/分,律不齐,可闻及早搏,每分钟3-4次,心音低钝,腹部膨隆,脐周可触及一大小约10cm×15cm肿物,质韧,周围界限不甚清楚,无明显压痛,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢中度水肿,双上肢肌力正常,左下肢肌力111级,右下肢肌力1级。
【辅助检查】血常规示中度贫血;急诊1+2:K3.14mmol/L、Na126mmol/L、Cl88mmol/L、Ca2.80mmol/L,BUN11.1mmol/L。
DD:3.53mg/L;凝血四项、传染四项、肿瘤五项正常;ESR45mm/h。
腹部+胸部CT:左肺间质性改变,右肺中叶、下叶结节样异常密度影,建议进一步检查;主动脉、冠状动脉硬化改变;考虑右侧壶腹型肾盂;子宫前壁异常密度影,建议进一步检查;胸腹部多发软组织结节及团块影,考虑淋巴瘤可能,结合临床。
头颅MRI:两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死;老年性脑改变;咽后壁异常软组织信号(6.6cmX3.1cm×5.0cm),结合临床;考虑虑两侧中耳乳突炎;副鼻窦炎。