腹膜透析方式及处方调整
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【正式版】腹膜透析处方调整PPT文档
腹膜毛细血管的血流量 4) 有超症滤状 ---清的除患水者分周的时主要机理
C渗R透F做超C滤AP--D-加的入初葡始萄阶糖段以的提3—高10渗天透压
腹膜的有效面积 使在用可大 能面情积况透下析增器加或透高析效血透流析量器
5) 夜间机 间器歇交腹换膜腹透透析液（4N-I6P次D）
与溶K质t/和V 相水应的的交P换CR途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
胰岛素的用法
糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下
注射量的2-3倍。
目标：FPG〈 140mg/dl
饭后1小时〈200 mg/dl
胰岛素的用法
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖
用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素
2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
腹透方式
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0.25~0.75mmol/l
钙
1.25~2.5mmol/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
溶质的浓度梯度 1) 醋R=酸透或后乳BU酸N/根透或前碳BU酸N 氢根
N饭IP后D（1小no时ct〈urn2a0l0inmtegrm/dilttent peritoneal dialysis）
溶质分子大小---B2MG可通过 在CA可PD能者情腹况透下液增中加加透入析的血胰流岛量素为皮下注射量的2-3倍。
C渗R透F做超C滤AP--D-加的入初葡始萄阶糖段以的提3—高10渗天透压
腹膜的有效面积 使在用可大 能面情积况透下析增器加或透高析效血透流析量器
5) 夜间机 间器歇交腹换膜腹透透析液（4N-I6P次D）
与溶K质t/和V 相水应的的交P换CR途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜
胰岛素的用法
糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下
注射量的2-3倍。
目标：FPG〈 140mg/dl
饭后1小时〈200 mg/dl
胰岛素的用法
非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖
用量：1.5%腹透液2l 4—5IU 胰岛素
2.5%腹透液2l 7—10IU 胰岛素
腹透方式
钠
132~141mmol/l
氯化物
95~102mmol/l
镁
0.25~0.75mmol/l
钙
1.25~2.5mmol/l
醋酸或乳酸根或碳酸氢根 35~40mmol/l
渗透压
340~390mOsm/l
ph
5.0~7.0
其他成分
肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连 抗生素—治疗腹膜炎 胰岛素 其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂
溶质的浓度梯度 1) 醋R=酸透或后乳BU酸N/根透或前碳BU酸N 氢根
N饭IP后D（1小no时ct〈urn2a0l0inmtegrm/dilttent peritoneal dialysis）
溶质分子大小---B2MG可通过 在CA可PD能者情腹况透下液增中加加透入析的血胰流岛量素为皮下注射量的2-3倍。
腹透透析充分性与处方调整
腹透透析充分性与处方调整引言腹透透析是一种用于治疗慢性肾脏疾病的替代性治疗方法。
腹腔内引流透析液，通过腹膜进行物质交换。
腹透透析充分性是评价透析效果的重要指标，与患者的生活质量和存活率密切相关。
处方调整是腹透透析充分性不达标时的常见处理方案。
本文将介绍腹透透析充分性的评估方法以及处方调整的原则和方法。
腹透透析充分性的评估方法D/P CR和D/P BUND/P CR（Dialysate-to-Plasma creatinine ratio）和D/P BUN（Dialysate-to-Plasma urea nitrogen ratio）是评估腹透透析充分性常用的指标。
D/P CR是透析液中肌酐浓度与血浆中肌酐浓度的比值，D/P BUN是透析液中尿素氮浓度与血浆中尿素氮浓度的比值。
一般来说，D/P CR值越高，表示透析液中有更多的废物物质被清除，腹透透析充分性越好。
小于4小时透析液腹膜内滞留率透析液腹膜内滞留率是评估腹透透析充分性的另一个重要指标。
通常情况下，如果透析液在腹膜内滞留时间小于4小时，说明腹透透析充分性较好，废物物质被有效清除。
腹透透析充分性不达标的原因腹透透析充分性不达标可能有多种原因。
首先，透析液的配制和管理不当可能导致充分性不佳。
透析液的浓度、流量和温度等因素都可能直接影响到透析效果。
其次，腹膜通透性的变化也会影响透析充分性。
患者的腹膜通透性可能会随时间推移而发生变化，从而导致透析效果下降。
此外，患者的体质和透析器的选择也可能影响腹透透析充分性。
处方调整的原则和方法当腹透透析充分性不达标时，需要进行处方调整来提高透析效果。
调整的原则是根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
以下是一些常用的处方调整方法：调整透析液浓度透析液的浓度是影响透析效果的重要因素之一。
根据患者的肾功能情况和透析液的成分，可以适当调整透析液的浓度。
增加透析液中废物物质的浓度可以提高透析效果。
调整透析液流量和温度透析液流量和温度也可以影响透析效果。
腹膜透析处方的制定和调整
預防腹膜高通透性的關鍵策略 ——殘腎及腹膜功能的保護
— 殘腎保護： • 避免使用腎毒性藥物 • 慎重使用造影劑 • 使用ACEI/ARB • 避免過度超濾及低血壓 • 預防透析相關性腹膜炎 • 使用新型腹膜透析液
— 腹膜保護： • 減少葡萄糖的暴露 • 使用生物相容性腹透液 • 減少腹膜炎發生 • 及時治療腹膜炎 • 藥物干預：ACEI/ARB； • 有殘腎功能者：利尿劑
溶質清除不充分的處方調整
• 增加灌注量 • 增加留腹時間 • 酌情考慮增加透析液糖濃度 • 增加交換次數 • 適量、個體化蛋白攝入
提高腹膜溶質清除率的方法
• 如需增加中分子物質清除：增加灌注量或長留腹;
• 如需增加小分子清除：首先增加每次交換液體灌入量， 然後考慮增加透析次數.
根據腹膜轉運功能調整透析處方
逐步增加劑量的經驗治療
BSA 每袋透析液容積
每天一袋 每天兩袋 足劑量治療
1.71m2 2.0
10 7 5
1.86m2 2.0m2
2.5
3.0
GFR mL/min
11
12
8
9
6
7
BSA <1.71m2 1.71_ 2.0m2 >2.0m2
足劑量經驗治療
殘餘腎功能
<2 mL/min
>2mL/min
CAPD與APD的總鈉清除
•“Long dwell(LD)” denotes daytime for APD and nighttime for CAPD •“Short dwell(SD)” denotes nighttime for APD and daytime for CAPD
Although classic CAPD may be more efficient for sodium removal than APD, the use of icodextrin as an adjuvant for higher daily UF not only increases solute clearance but also removes more sodium for both modalities
医学专题腹膜透析处方调整.
菌 存在 (xìjūn)
第二十二页，共三十四页。
腹膜超滤功能 减退 (gōngnéng)
❖ 腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受 抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨 噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞
增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退
❖ 反复(fǎnfù)腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜 分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面 积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降 ❖ 长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤
腹膜 透析并发腹膜 ēn lèi)
• 细菌性腹膜炎
• 化学性腹膜炎 • 霉菌性腹膜炎 • 嗜酸细胞增高性腹膜炎
第二十一页，共三十四页。
诊断标准
（三条(sān tiáo)标准中至少具备两条）
• 腹膜炎症状和体征 • 腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3 中性
粒细胞 〉50% • 经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间(yè jiān)间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
第十一页，共三十四页。
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除(qīngchú)
G/V=(C3-C2)/Ti
C3=透前BUN,mmol/l
C2=上一次透后BUN,mmol/l
Ti=两次透析间的时间(shíjiān),min
第三十一页，共三十四页。
nPCR
PCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析 中总尿量中的BUN/Ti X 2.8
第二十二页，共三十四页。
腹膜超滤功能 减退 (gōngnéng)
❖ 腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受 抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨 噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞
增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退
❖ 反复(fǎnfù)腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜 分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面 积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降 ❖ 长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤
腹膜 透析并发腹膜 ēn lèi)
• 细菌性腹膜炎
• 化学性腹膜炎 • 霉菌性腹膜炎 • 嗜酸细胞增高性腹膜炎
第二十一页，共三十四页。
诊断标准
（三条(sān tiáo)标准中至少具备两条）
• 腹膜炎症状和体征 • 腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3 中性
粒细胞 〉50% • 经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间(yè jiān)间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）
第十一页，共三十四页。
IPD （intermettent peritoneal dialysis）
ARF CRF做CAPD的初始阶段的3—10天 毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除(qīngchú)
G/V=(C3-C2)/Ti
C3=透前BUN,mmol/l
C2=上一次透后BUN,mmol/l
Ti=两次透析间的时间(shíjiān),min
第三十一页，共三十四页。
nPCR
PCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析 中总尿量中的BUN/Ti X 2.8
透析处方的调整
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%—— 超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭： 原因：腹膜淋巴回流增加 减少腹透液留置剂量 应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
艾考糊精腹膜透析液
背 景
葡萄糖作为腹透液渗透剂 优点：安全、价廉 缺点：分子量小，被人体吸收（100－300g/d) ，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰 竭。 大分子溶质的研究：增加净超滤，对代谢的负 面影响小。
Icodextrin腹透液组成 腹透液组成
大概每升含有的mEq 乳酸根 40 钠 132 钙 3.5 镁 0.5 氯 96
临床研究
英国MIDAS研究：比较icodextrin 和1.5%4.25%葡萄糖进行夜留腹8-12h的安全性、耐 受性和有效性。209名患者随机进入研究，为 期6个月，结果显示icodextrin夜间超滤量优于 1.5%葡萄糖腹透液，与4.25%葡萄糖腹透液相 似。 DELIA研究 DIANA研究
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的 年生存率比较 组的2年生存率比较 不同 组的
100% 90%
survival
80% 70% 60% 50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
Kt/V<1.7 Kt/V:1.7-2.0 Kt/V>2.0
腹膜透析的处方调整
对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水 在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶 质由腹透液侧向血管侧转运。 机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制 清除。
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
影响弥散转运的因素
Js=PA C
Js 表示溶质转运速率 P表示膜通透性 A表示有效透析表面积 C表示溶质的浓度差
P=T/(aX)
T表示溶质的弥散常数 a表示透析液的温度 X表示有效弥散距离
调整处方临床评估尿毒症表现贫血水肿残余营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估并进行处方调整gfr2mlmingfr2mlminbsa17m42ld425ldbas1720m430ldbasபைடு நூலகம்043ld430ld对于绝大多数病人42ld可达到充分透析溶质清除差ktv及ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整转运特性评价处置高转运溶质清除好超滤差见超滤衰竭处理高平均转运溶质清除好超滤好适合capd低平均转运易于溶质清除差超滤尚可夜间湿腹低转运溶质清除差超滤可改为hd425透析液交换4小时引流量400ml25透析液交换4小时引流量100ml15透析液交换4小时出现负超滤每日用425透析液23次病人仍有水肿不能维持干体重i型超滤衰竭
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本 达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度 梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤
溶质清除不充分的处理
转运特性
评价
处置
高转运
溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理
高 平 均 转 运 溶 质 清 除 好 ， 超 滤 好 适 合 CAPD
腹膜透析的处方调整
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的2年生存率比较
survival
100%
90%
80%
Kt/V<1.7
70%
Kt/V:1.7-2.0
Kt/V>2.0
60%
50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
姚强 钱家麒等.
腹透充分性标准
无明显尿毒症症状
充分性指标：
腹膜透析处方调整
腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试 验 腹膜透析的充分性
腹膜透析处方调整
腹膜透析的概念
腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹 膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛
细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质
浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转 运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素
，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的 治疗目的。
一、腹膜透析的基本原理
溶质的转运
机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中 ；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解 质根据不同情况进行双向移动。
水的转运
（一）溶质的转运
溶质的弥散转运
弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即 溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。 机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主 要是通过弥散机制清除。 溶质的对流转运
体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
处方调整的策略
初始期：术后4周内 根据经验进行处方调整
第一个月门诊：调整处方 临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余 肾功等） 营养状态评估 透析充分性评估 腹膜平衡试验
至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方 调整
腹膜透析处方的制定及调整培训课件
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方 处方的内容
透析处方
透析方式 透析液种类 透析量 透析液浓度 保留时间
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方 透析液的种类
PD-2
PD-4
氨基酸
腹膜透析处方的制定及调整
葡聚糖
腹膜透析的处方 处方的内容
溶质转运速率 定义
脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High
D/P 0.81-1.03 差
D/Do<0.26
高平均转运High D/P 0.65-0.81 较好
average
D/Do 0.260.38
低平均转运
D/P 0.5-0.65 佳
Low average
D/Do 0.380.49
佳
APD ( CCPD NPD
31% 平 ︳ •溶质转运有点慢
我国患者腹膜转运功能分布有所
均 0.64 •超滤好
不同：H15％，HA34％，LA38％， L13％
低 0.34 6% 转 ︳
运 0.49
•膜的效率很低 •溶质转运慢 •没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 •超滤非常好
腹膜透析处方的制定及调整
43
PET对处方调整的意义
患者 比例
膜 4h时肌 的 酐腹透 类 液血清 型 比(D/P)
特性
高 0.82 10% 转 ︳
运 1.03
•膜效率很高 •溶质转运快 •葡萄糖的吸收快 •达到超滤目标可能较难 •有低白蛋白血症的危险
高 0.65 53% 平 ︳
均 0.81
•膜效率高 •溶质转运好 •超滤好
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方 处方的内容
透析处方
透析方式 透析液种类 透析量 透析液浓度 保留时间
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的处方 透析液的种类
PD-2
PD-4
氨基酸
腹膜透析处方的制定及调整
葡聚糖
腹膜透析的处方 处方的内容
溶质转运速率 定义
脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High
D/P 0.81-1.03 差
D/Do<0.26
高平均转运High D/P 0.65-0.81 较好
average
D/Do 0.260.38
低平均转运
D/P 0.5-0.65 佳
Low average
D/Do 0.380.49
佳
APD ( CCPD NPD
31% 平 ︳ •溶质转运有点慢
我国患者腹膜转运功能分布有所
均 0.64 •超滤好
不同：H15％，HA34％，LA38％， L13％
低 0.34 6% 转 ︳
运 0.49
•膜的效率很低 •溶质转运慢 •没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 •超滤非常好
腹膜透析处方的制定及调整
43
PET对处方调整的意义
患者 比例
膜 4h时肌 的 酐腹透 类 液血清 型 比(D/P)
特性
高 0.82 10% 转 ︳
运 1.03
•膜效率很高 •溶质转运快 •葡萄糖的吸收快 •达到超滤目标可能较难 •有低白蛋白血症的危险
高 0.65 53% 平 ︳
均 0.81
•膜效率高 •溶质转运好 •超滤好
腹膜透析处方调整
. .
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
一、 腹膜透析处方调整
.
常用透析方式
1.持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 2.间歇性腹膜透析（IPD） 3.自动化腹膜透析(APD) 4.持续循环式腹膜透析（CCPD）
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
.24h透析交换 天更换3～4次透析液，每次2～3L， 白天交换3次,夜间1次至翌日，持续不断。
缺点: 清除中分子毒物有限。 用途：ARF，腹透植管后起始2周内，CAPD过程出现水钠潴留或
心衰。
自动化腹膜透析(APD)
.
用透析机代替手工，仅白天交换液3～4次
优点: 自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床
透析而减轻腹压，清除水及小分子物质佳 。
缺点: 费用较普通腹透高。 用途：ARF，CAPD过程出现水钠潴留或心衰。
生化异常：多因素所致
PTH PTH
全身系统疾病
钙
Vit D GFR<60ml/min
骨病（骨痛、 骨折）
磷
GFR<20ml/min FGF23 肾脏疾病
. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
腹膜平衡试验（PET）
.
开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验
之后每6个月一次
.
目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整
腹膜转运类型及特点
根据腹膜转运类型选择透析方式
析模式及处方调整
持续非卧床腹膜透析 （CAPD）
特点： 可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤需要 透析剂量个体化 对各种分子量的物质清除率优于传统IPD
符合生理要求，对心血管影响小，血压平稳 各生化指标稳定下降
腹膜透析方式的种类
持续循环式腹膜透析（CCPD)
定义： 夜间入睡前与腹膜透析机连接，引流干净腹腔内 透析液后进行透析液交换，每次使用2-3L透析液， 留腹2.5-3h，末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机， 并与透析机分离。白天透析液留腹14-16h，日间 可自由活动，夜间在与腹透机连接
腹膜透析的处方调整
处方调整的目标： 实现最佳的溶质清除和液体平衡 肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每 周Kt/V》1.7 目标未达时，必须检测容量负荷，症状和营 养不良情况，同时考虑调整腹膜透析处方
腹膜透析处方调整的方法
处方调整与溶质清除 CAPD患者需增加溶质清除率时可考虑： 增加每次交换的腹膜透析液剂量 增加每次交换的留腹时间 增加腹膜透析液交换次数 增加腹膜透析超滤量
评估腹膜腔对溶质清除和水的超滤
Dialysate
D
Plasma
P
Peritoneal Cavity
Dialysate Urea
Plasma Urea
Blood Vessel
D/P Urea
Dialysate Urea = 24 mmol/L
24/24 =1
or
100%
Plasma Urea = 24 mmol/L
初始透析处方的制定
残余肾功能提供参考的初始透析剂量 肾小球滤过率＞2ml/min:
CAPD:2.0 L×2-4次/天
腹膜透析处方调整.ppt
定义
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，
向腹膜内注入透析液，借助毛细 血管内血浆及腹膜腔内的透析液 中的溶质浓度梯度和渗透梯度， 通过弥散（diffusion)和渗透 （osmosis)原理以清除体内代谢 废物及储留过多的水份。
腹膜的总面积为2。2M2 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞
间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质--腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动 层—腹膜 〈20nm的溶质 白蛋白，各种球蛋白清除极少
感染机会少，方法简便
机器操作价格昂贵
夜间机器交换腹透液4-6次
日间腹腔放置2升腹透液 适用于需人帮助者或需白日工作者
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CRF长期需透析者 优点:符合生理要求---24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛 用法: 2升/每次,4次/天
CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
同CAPD
腹膜超滤功能减退
分型
•Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与
基底膜分离，可你。 •Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不 可逆。
腹膜超滤功能减退
防治措施： 1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改6~7/天， 夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允 许暂停透析 3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：Tsjjno、 Balakas
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，
向腹膜内注入透析液，借助毛细 血管内血浆及腹膜腔内的透析液 中的溶质浓度梯度和渗透梯度， 通过弥散（diffusion)和渗透 （osmosis)原理以清除体内代谢 废物及储留过多的水份。
腹膜的总面积为2。2M2 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞
间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质--腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动 层—腹膜 〈20nm的溶质 白蛋白，各种球蛋白清除极少
感染机会少，方法简便
机器操作价格昂贵
夜间机器交换腹透液4-6次
日间腹腔放置2升腹透液 适用于需人帮助者或需白日工作者
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CRF长期需透析者 优点:符合生理要求---24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛 用法: 2升/每次,4次/天
CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
同CAPD
腹膜超滤功能减退
分型
•Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与
基底膜分离，可你。 •Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不 可逆。
腹膜超滤功能减退
防治措施： 1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改6~7/天， 夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允 许暂停透析 3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：Tsjjno、 Balakas
自动化腹膜透析初始处方设定与调整
自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。
个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。
一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。
体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。
1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。
（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。
2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。
一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。
APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。
可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。
国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。
逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。
二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。
腹膜透析处方制定与调整
0
-200
Protein
-400
-600
-800
Solutes from the circulation to dialysis
0
solutions
从血循环到透析液中的溶质
Low Low-Avg High-Avg High 1.5% dextrose
Neg
CAPD
UFLeabharlann Overnight APD
Daytime
体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面 积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质
初始处方的制定依据
残肾功能
相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例
❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 ❖ 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk
处方的制定及调整步骤
注：本表适用于CAPD患者
残肾Ccr (ml/min)
0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2 0－2 ≧2
参考剂量 (L)
6-8 4-6 7-10 5-7 8-11 7-9 7-9 4-6 8-11 6-8 10-12 7-9 8-11 5-7 11-14 7-9 14-15 9-10 10-14 6-8 14-17 8-10 17-19 10-12
•溶质与水分清除的下降程度不一定同步 •及时处方调整以补充残肾功能下降
处方调整注意事项
(2) 目前处方中需要解决的问题
溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有?
(3) 处方调整后可能带来的问题
溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?)
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GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４Ｘ3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD,HD
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4×2L/d 4×2.5 L/d 4×3L/d或NXD
GFR<2ml/min 4×2.5L/d ４×3.0L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
Ccr
40～50ml/min 35～40ml/min 25～35ml/min <25ml/min
透析剂量 2L×1 2L×2 2L×3 2L×4
初始CAPD处方
BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m 2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min 4Ｘ2L/d 4Ｘ2.5 L/d
4Ｘ3L/d或NXD
少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天 工作，方便调节透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析方式的选择
• 选择依据 • 各种透析方法的比较 • 我国常用的透析方式
处方选择依据
• 腹膜转运功能 • 患者回归社会程度 • 患者的生活规律 • 病情需要(疝、视力障碍) • 年龄 • 经济条件 • 透析中心设备
• 潮式腹膜透析(TPD) 在透析周期中放出一半液体，再灌入同样新透 析液，白天透析。
优点：保持透析液渗透压，增加超滤 缺点：用液多 用途：高转运型失超滤
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间潮式腹膜透析(NTPD)：需用机器夜 间进行TPD
• 日间自动化PD(DAPD)：用透析机代替手 工，仅白天交换液3～4次
– 植管后首始透析期：500ml/次，停留腹内30 分钟，4~8周期/日，第2~4日每天加100ml， 第5~10日每天加200ml,第11日起改为CAPD。 在5天内透析液加肝素500IU和Cepharadin 0.25
– 残余肾功能好，尚不需持续透析 – C佳，可卧床透析
缺点: 清除中分子毒物有限 用途：ARF，CAPD起始2周内，急性水钠潴留
间歇性腹膜透析（IPD）
• 夜间间歇性腹膜透析(NIPD)
优点：机器操作，白天工作，每晚8～10次透
析，效果近似CAPD
用途：腹膜溶质高转运者，腹腔淋巴回流过
多而不适用CAPD者，腹部疝及腹透液渗漏 者
间歇性腹膜透析（IPD）
大剂量标准容量CAPD
每天>9L，每次2L 适于心血管病、疝、透析不 充分又不耐受加大入液量者
大剂量高容量CAPD
每天.>9L，每次>2.5L 适于高大身材、残余肾功 能丧失及低转运型者
持续循环式PD(CCPD)
• 剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3h一次， 共3次，白天15h保留2L
优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸
使总体溶质清除率、血压和容量控制达 到最佳，必需了解：
–残余肾功能 –体型、体表面积或体重 –腹膜转运特性 –生活方式因素 –主要需清除的物质 –每次最大的输入量
残余肾功能
• 与腹膜清除能力以较：以70kg男性为例
– 残余肾功能Ccr 1ml/L=10L/wk/1.73m2 – 残余肾功能Ccr 1ml/L=0.25Kt/V/wk
• IPD
– 有疝或漏液 – 无其他透析方式可选择
• CAPD：最常用的维持透析方式 • APD：经济条件许可应推荐
透析处方的调整
• 每周总溶质清除目标
CAPD CCPD NIPD
KT/V
>2/wk >2.1/wk >2.2/wk
Ccr /1.73m2 >60L >63L >66L
最佳PD处方制定的依据
定期进行充分性评估
• 1个月及6个月 • 4个月
测KT/V、PET、RRF 测KT/V、RRF
制定和调整处方的程序
AIM ：
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制
定个体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
腹膜平衡试验(PET)
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
• 24h透析交换3～5次，每次2～3L，白天 交换3次，
• 夜间1次至翌日，持续不断
优点：平稳，符合人体生理，清除效能
好，可作持久性替代肾治疗
持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
标准CAPD
4Ｘ2L 适于普通身材、病情平稳者
标准剂量高容量CAPD
每天8L，每次入液2.5L 适于高大身材、白天工作者
溶质转运 D/Pcr 透出液葡萄糖
（mmol/L)
高转运
0.82-1.03 13.9-27.8
高平均转运 0.66-0.81 27.9-40.0
平均转运 0.65
40.1
低平均转运 0.51-0.64 40-52.4
不同人群的体表面积
• 美国PD人群 1.85m2 • 中国PD人群1.6m2
初始透析处方
• 根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处方
–在标准PET前开始实施 –根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量 –除BSA>2.0和/或RRF完全丧失外，2 L4适用于大多
数亚洲人
早期开始，剂量渐增
• 1987年提出，用于评价腹膜溶质清除能 力
• 方法
– 准备：用2.5%葡萄糖透析液2L进行透析 – 标本采集：分别采集0、2、4h透析液，2h时
抽血，测Cr、Glu，计算D/Pcr, D/D0 Glucose – 肌酐值校正 = Dcr(umol/L) - DGLU(mmol/L) ×
校正系数
PET溶质转运分类及相应透析方案
（五）
腹膜透析方式及处方调整
常用透析方式
• 间歇性腹膜透析（IPD）： • 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） • 持续循环式腹膜透析（CCPD）
间歇性腹膜透析(IPD)
特点：间歇性、36～42h／W
• 经典IPD：每次透析8～10周期，每周透析 4 - 6日
优点: 设备简单、手工操作、清除水及小分子物
各种透析方法的比较
方式 治疗时间
(h/w)
IPD
48
APD 40
CAPD 168
CCPD 168
NIPD 56
TPD 56
HD
15
透析液流量 ( L/w) 96 160 556 56 182 189 450
尿素清除率 ( L/w) 52 72 67 67 59 73 135
我国常用的透析方式
• IPD