2017年“一线医师注意事项”心内科入科教育培训--李响原创
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1）所有病人请告知患方猝死风 险，若病情突然加重，每3-5天提 醒1次，即使病情在好转。
高猝死风险人群 出现黑朦、晕厥的病人，
Eg：主动脉严重狭窄病人，入院
holter示：快、慢心律失常
告知猝死风险，后病情好转未再
告知，突发猝死，家属曾有意见。 EF值低于35%，LVDd大于
2）做操作前，告知患方可能突 发猝死，与操作本身无关
一般处理：
1.体位：半卧、坐位
2.吸氧：氧饱和度小于90%
吗啡
3.出入量管理：-500ml/d
硝酸酯类药物 （IIa，B）
呋塞米、托拉塞米
西地兰
硝普钠（IIb，B） 用于心衰早期，
奈西利肽（重组 禁忌症： 人BNP，IIa，B）1.血压<90mmHg
2.阻塞性心瓣膜病
ACEI （IIb，C） 3.二尖瓣狭窄
除颤之前进行按压，除颤1次结束后马上继续按压； 尽可能连续按压，减少按压中断，保证每次按压后 胸部回弹
胸外心脏按压示意图
5-6
操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，按压 时两肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下压5-6cm， 频率100-120次/分
规+隐血），凝血功能，肝肾功（eGFR），血脂，电解质 ，心肌酶谱，BNP，D-D二聚体，动脉血气分析（呼吸困难 病人），输血前检查，PCT，甲功（心律失常病人） ➢ 心内科影像学三大常规：心电图、心脏彩超（加查颈动脉） 、胸片 ➢ 其他：腹部彩超、双下肢血管彩超、血栓弹力图
常用静脉用药
改善循环：疏血通、血栓通、血塞通、前列地尔 抗氧化：阿魏酸钠 改善心肌能量：复合辅酶、环磷腺苷 促进脂类代谢：左卡尼汀（肾衰） 补充电解质：潘南金、钾镁合剂 PPI：泮托拉唑
➢ 签医患沟通：每台电脑上有模板（必须涉及主要大致时 间、费用）
➢ 开医嘱：各组组长老师工号 ➢ 入院诊断：临床路径7种病（规范名称）
（UA、NSTEMI、STEMI、房颤射频消融、阵发性室上速射频消融 、病窦综合征、心力衰竭）
➢ 成套医嘱（常规检查）：xnk、ccu
医患沟通很重要：告知猝死风险
实例
➢上级医师查房记录：随查随记，及时签名。 ➢特殊病程：危急值记录（10min内，需在危急值记录本签名）、
操作记录、输血/输白蛋白记录（需与家属沟通并填相应知情同意 书，输血记录要求有适应症、输血品名、数量、输血起始时间、 有无不良反应、疗效评价内容）。 ➢手术相关记录：术前讨论、术前小结、主刀医师术前访视记录、 （安全核查表、手术同意书）、术后病程录（主刀医师写）、当 天日常病程。
➢ 急诊PCI（2h以内）：180mg 替格瑞洛 ST，阿司匹林100300mg ST，立普妥/可定 2颗 ST 。
➢ 起搏器术:前3-5天停所有抗血小板、抗凝、活血化瘀药物。术 前0.5-2h：原药皮试 +（头孢呋辛=西力欣）1.5g ST；如头孢 类过敏，换用：克林霉素
➢ 房颤射频消融术：术前抗凝，前3后4；食道超声排除心房血栓
➢ 抢救记录：新入CCU病人需当天完成（6h内）。写清“立即重症监护， 吸氧，使用药品、剂量、作用，急查项目，疗效评价”等。抢救记录中 ，参与抢救的人员需具体到姓名，指导医师为副高以上。抢救记录要求 要有实质性内容，而病情相对平稳未进行抢救者，不开抢救医嘱，不写 抢救记录。
其他病程记录
➢日常病程记录:记录患者病情变化（如少尿、心绞痛发作等）、检 查结果、会诊意见处理。如新用药或停药，必须记录病程，并写 清楚医嘱更改的原因。
重组人松弛素-2 （Serelaxin）
高血压急症的处理流程
心肺复苏成功的关键
时间就是生命！
心肺复苏的流程
急救生命链 Chain of survival 1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗
心脏骤停的早期识别
出院相关病程记录
出院小结：当天上级查房、可适当简略 出院记录：入院查体、重要阳性检查结果、用药
方案、出院医嘱 病案首页
是否转诊 疑难危重病种：首要诊断 单病种：STEMI、心力衰竭 签名 手术
病案首页填写
➢ 需注意，若进入了临床路径，则病案首页第一诊断一定是这 8种疾病中的一种
➢ 病案首页第一诊断不能笼统写成ACS/CHD，正确写法应该 是它们当中的亚型即急性ST段抬高型心梗（STEMI）、急 性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA） 等的全称
➢ 5号楼13楼：超声心动图室（3）
科室人员
共分为7个医疗小组：普通病房每层楼2个，共3层楼（11、 13、14）6个小组，监护室为1个医疗小组。
科室主任3个：罗素新、覃数、马康华 护士长3个：方琴、周敏、唐萍 普通病房住院总：雷森：15213485489 心内科老总电话：18523522017 CCU住院总：李响: 15823089315 周末住院总联系电话：见排班表（周六18:00至周一08:00） 教学秘书：刘莉：14楼办公室
手术病人术后观察要点
所有术后病人：注意穿刺处的血管情况，有无肿胀、杂音； 术后可能发生心包填塞及不明原因猝死。 冠造PCI病人：可能出现支架内血栓形成，注意胸痛情况，
必要时查心电图、心肌酶谱。 房颤消融病人：可能出现食道-心房瘘（死亡率接近100%），
注意有无吞咽困难，发热症状，术后常规使用PPI。 起搏器病人：切口处血肿、感染；功能异常，程控参数。
管理制度：工作时间、交接班
➢ 上午：08：00—12:00（11:30交接班） ➢ 下午：14：30—18:00（17:30交接班） ➢ 交接班（口头，书面）内容：需值班医生观察和
处理的危重病人、病情较重的新病人。 ➢ 每日必须写交班本！
每日常规工作
早上9:00-11:00 早查房 8-9点：完善查房前准备，包括患者生命体征、症状变化
入院即刻（交待病情、诊断、潜在风险、可能检查、 大概治疗费用）
病情突变（包括抢救及相关措施）、重大检查/治疗（ 冠脉造影/PCI、增强CT）、特殊治疗（输血、各种有 创操作、抗凝、激素）、重病人外出检查等
患方不配合治疗、非医嘱离院（告知风险） 自费/高额费用治疗措施
开检查医嘱注意事项
➢ 入临床路径病人，可在临床路径中勾选医嘱； ➢ 常规辅助检查（急查）：三大常规（血RT、尿RT、大便常
➢ 每日新返回的实验室检查结果，及时打印并贴入病人病历，以便上 级医师查房时了解病情变化。但最后整理病历准备上交时，需尽量 将自己打印的检查结果更换为检验科返回的已盖章的检测结果。
手术相关的医疗常规
术前：备皮、更衣、送手术通知单/交接单到导管室（3楼）
➢ 冠造手术:
➢ 6h以上：300mg 氯吡格雷 ST，阿司匹林100mg ST（活动 性消化道溃疡、大便隐血阳性者慎用），立普妥/可定 1-2颗 qn；
2017年“一线医师注意事项”心内 科入科教育培训--李响原创
目录
科室介绍 日常管理 每日工作 常见疾病
科室环境
5号楼11-14楼为病房，其中12楼为监护室（CCU） 3楼为心导管室，为进行冠脉造影、起搏器植入、射频消
融术的场所。联系电话：1430。 辅助科室：
➢ 2号楼（门诊）2楼：心内科门诊、超声心动图室（1、 2）、心电图室、动态心电图室、运动心电图室、起搏 器随访室及体外反搏室。
医师签名பைடு நூலகம்
医德医风
心内科常见疾病
冠心病：尤其是急性胸痛，STEMI患者 心力衰竭：急性、慢性 高血压：急症的处理、静脉药、口服药选择 心律失常
➢ 快速性：房颤、室上速 ➢ 缓慢性：病窦、AVB ➢ 致命性：室速、室颤
心肺复苏 其他：肺栓塞、SBE、风心、先心、心肌病
急性胸痛处理
胸痛病人入院10分钟内做心电图，追问患者院外心电图， 关注动态变化
住院病人时限管理 ➢ 科室平均住院日要求：7天 ➢ 14天：写一个较详细的病程记录 ➢ 28天：及时写阶段小结 ➢ 超30天：超长住院登记本，病情讨论记录，并记录
到相应记录本上。
病历整理 ➢ 病人出院后7天内必须交，顺序见办公室文件夹内清单 ➢ 4天内将整理好 ➢ 注意所有能填写的地方不要留白，尤其注意及时请上级
意识丧失（强调对声音的反应） 呼吸消失（一听二看三感觉，不超过5s） 脉搏消失 面色苍白 大脑反射消失 瞳孔散大 肌力为零 强刺激无反应
检查脉搏
专业人员沿喉结向外滑动2-3cm触摸颈动脉，如无搏动， 立即将患者置于硬板床或地上，行胸外心脏按压
心肺复苏的基本步骤
C-A-B-D-E
C circulation A airway B breath D drug E electricity
人工循环 开放气道 保持呼吸道通畅 进行人工呼吸 复苏时第一线药物的应用 电除颤
心肺复苏的体位
病人置仰卧位，头、颈、躯干伸直无弯曲，双手 置于躯干两侧。背部垫一块木板，以加强按压
C - circulation建立人工循环：胸外心脏按压
位置：胸骨上2/3与下1/3交界处；肋弓与剑突交界上两横指 频率：100-120 次/分 深度：5-6 cm 按压与通气比：30:2
胸痛病人，监督护士20min内出心肌酶谱结果 如确诊STEMI，发病12h内，急诊手术。术前服用心梗一
包药（负荷剂量双抗+他汀）。 术后住院期间、出院后：规律服用冠心病二级预防药物，
患者教育（每周三上午11点12楼示教室）
急性心衰治疗
改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后
➢ 各级质控人员需及时手写签名，质控时间为出院次日，将院 感、血型、输血等项目尽量填写完整
日常医疗活动注意事项
➢ 各种电子病历：及时书写、打印，需电子和手写签名，未注册医师 请“XXX/ 书写病历医师签名”。
➢ 对于重病人、潜在纠纷病人，需进行请上级医师进行医患沟通，并 书面签字；对于可能选择的替代治疗方案，也应及时与病人或家属 沟通；
、最新的检查结果（近期心电图需打印）、血压血糖监测 结果、会诊意见、最新医嘱单等 按照顺序整理运行病历（检查结果需粘贴好） 查房时汇报：病史摘要、基本诊断及依据、存在问题及下 一步解决方案 晚17-17:30 晚查房 当日各项检查结果回示、症状变化 、是否特殊处理
收治新病人流程
➢ 接诊病人，问诊查体，完成生命体征、心电图检查后， 及时请上级医师查看患者
手术相关的医疗常规
术后：修改医嘱：停普通病房相关的医嘱，新开CCU手术男/女 病人成套医嘱。 冠造轻中度以下狭窄：ＮＳ 500ml，停抗血小板药物 冠造重度狭窄、三支严重病变、PCI术后：ＮＳ 1000ml，查 看医嘱，是否已经加用双抗血小板；是否抗凝（低分子肝素 、磺达肝葵钠）？ 起搏器术后：西力欣 1.5g ST；如手术时间超过3h，抗生素用 2-3天（手术室会特殊交班） 房颤、房扑射频消融术后：前3后4抗凝（低分子肝素、华法 林、达比加群 ），抑酸护胃（PPI）
入院当天病程记录
➢ “首次病程”早于“入院记录”约半小时，“首次病程”（8h内）和“ 入院记录” （24h内）用本院注册的住院医师或主治医师工号书写。注 意：“首次病程”与“入院记录”中的现病史描写不能完全复制粘贴。
➢ “首次查房记录”入CCU当天写副主任医师以上查房，原则要求入 CCU10分钟内查房。含病史补充、诊断及治疗方案指示。
3-5组液体，开通静脉通道！
开医嘱注意事项
➢ 入院诊断需填写规范的疾病全称； ➢ 医嘱中，同类药物不超过2种；适应症、剂量和疗程参
照说明书（合理用药可查询） ➢ 治疗用抗生素（如舒普森）需副主任以上医师查房，
特殊级抗生素（如泰能）必须请感染科/呼吸科/中心 ICU会诊，感染诊断、适应症、抗生素名称、剂量、疗 程等内容需记录清楚，停抗生素时也必须写病程。 ➢ 口服片剂开到“口服摆药室”，抢救用片剂（如硝酸 甘油）开“内科住院药房”。
60mm
Eg：一例胸腔积液患者，一般情 况尚可，行穿刺后患者猝死，家 属有意见认为穿刺导致死亡。
3）转科、做检查也要交待猝死。
心肌酶谱，BNP极高者 心电图T波电交替者
Eg：1例肺栓塞患者，与别科沟 通转科，但当时太忙未转，与家 属沟通次日转，次日出现猝死。
遗传性心律失常者
医患沟通的内容
高猝死风险人群 出现黑朦、晕厥的病人，
Eg：主动脉严重狭窄病人，入院
holter示：快、慢心律失常
告知猝死风险，后病情好转未再
告知，突发猝死，家属曾有意见。 EF值低于35%，LVDd大于
2）做操作前，告知患方可能突 发猝死，与操作本身无关
一般处理：
1.体位：半卧、坐位
2.吸氧：氧饱和度小于90%
吗啡
3.出入量管理：-500ml/d
硝酸酯类药物 （IIa，B）
呋塞米、托拉塞米
西地兰
硝普钠（IIb，B） 用于心衰早期，
奈西利肽（重组 禁忌症： 人BNP，IIa，B）1.血压<90mmHg
2.阻塞性心瓣膜病
ACEI （IIb，C） 3.二尖瓣狭窄
除颤之前进行按压，除颤1次结束后马上继续按压； 尽可能连续按压，减少按压中断，保证每次按压后 胸部回弹
胸外心脏按压示意图
5-6
操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，按压 时两肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下压5-6cm， 频率100-120次/分
规+隐血），凝血功能，肝肾功（eGFR），血脂，电解质 ，心肌酶谱，BNP，D-D二聚体，动脉血气分析（呼吸困难 病人），输血前检查，PCT，甲功（心律失常病人） ➢ 心内科影像学三大常规：心电图、心脏彩超（加查颈动脉） 、胸片 ➢ 其他：腹部彩超、双下肢血管彩超、血栓弹力图
常用静脉用药
改善循环：疏血通、血栓通、血塞通、前列地尔 抗氧化：阿魏酸钠 改善心肌能量：复合辅酶、环磷腺苷 促进脂类代谢：左卡尼汀（肾衰） 补充电解质：潘南金、钾镁合剂 PPI：泮托拉唑
➢ 签医患沟通：每台电脑上有模板（必须涉及主要大致时 间、费用）
➢ 开医嘱：各组组长老师工号 ➢ 入院诊断：临床路径7种病（规范名称）
（UA、NSTEMI、STEMI、房颤射频消融、阵发性室上速射频消融 、病窦综合征、心力衰竭）
➢ 成套医嘱（常规检查）：xnk、ccu
医患沟通很重要：告知猝死风险
实例
➢上级医师查房记录：随查随记，及时签名。 ➢特殊病程：危急值记录（10min内，需在危急值记录本签名）、
操作记录、输血/输白蛋白记录（需与家属沟通并填相应知情同意 书，输血记录要求有适应症、输血品名、数量、输血起始时间、 有无不良反应、疗效评价内容）。 ➢手术相关记录：术前讨论、术前小结、主刀医师术前访视记录、 （安全核查表、手术同意书）、术后病程录（主刀医师写）、当 天日常病程。
➢ 急诊PCI（2h以内）：180mg 替格瑞洛 ST，阿司匹林100300mg ST，立普妥/可定 2颗 ST 。
➢ 起搏器术:前3-5天停所有抗血小板、抗凝、活血化瘀药物。术 前0.5-2h：原药皮试 +（头孢呋辛=西力欣）1.5g ST；如头孢 类过敏，换用：克林霉素
➢ 房颤射频消融术：术前抗凝，前3后4；食道超声排除心房血栓
➢ 抢救记录：新入CCU病人需当天完成（6h内）。写清“立即重症监护， 吸氧，使用药品、剂量、作用，急查项目，疗效评价”等。抢救记录中 ，参与抢救的人员需具体到姓名，指导医师为副高以上。抢救记录要求 要有实质性内容，而病情相对平稳未进行抢救者，不开抢救医嘱，不写 抢救记录。
其他病程记录
➢日常病程记录:记录患者病情变化（如少尿、心绞痛发作等）、检 查结果、会诊意见处理。如新用药或停药，必须记录病程，并写 清楚医嘱更改的原因。
重组人松弛素-2 （Serelaxin）
高血压急症的处理流程
心肺复苏成功的关键
时间就是生命！
心肺复苏的流程
急救生命链 Chain of survival 1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗
心脏骤停的早期识别
出院相关病程记录
出院小结：当天上级查房、可适当简略 出院记录：入院查体、重要阳性检查结果、用药
方案、出院医嘱 病案首页
是否转诊 疑难危重病种：首要诊断 单病种：STEMI、心力衰竭 签名 手术
病案首页填写
➢ 需注意，若进入了临床路径，则病案首页第一诊断一定是这 8种疾病中的一种
➢ 病案首页第一诊断不能笼统写成ACS/CHD，正确写法应该 是它们当中的亚型即急性ST段抬高型心梗（STEMI）、急 性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA） 等的全称
➢ 5号楼13楼：超声心动图室（3）
科室人员
共分为7个医疗小组：普通病房每层楼2个，共3层楼（11、 13、14）6个小组，监护室为1个医疗小组。
科室主任3个：罗素新、覃数、马康华 护士长3个：方琴、周敏、唐萍 普通病房住院总：雷森：15213485489 心内科老总电话：18523522017 CCU住院总：李响: 15823089315 周末住院总联系电话：见排班表（周六18:00至周一08:00） 教学秘书：刘莉：14楼办公室
手术病人术后观察要点
所有术后病人：注意穿刺处的血管情况，有无肿胀、杂音； 术后可能发生心包填塞及不明原因猝死。 冠造PCI病人：可能出现支架内血栓形成，注意胸痛情况，
必要时查心电图、心肌酶谱。 房颤消融病人：可能出现食道-心房瘘（死亡率接近100%），
注意有无吞咽困难，发热症状，术后常规使用PPI。 起搏器病人：切口处血肿、感染；功能异常，程控参数。
管理制度：工作时间、交接班
➢ 上午：08：00—12:00（11:30交接班） ➢ 下午：14：30—18:00（17:30交接班） ➢ 交接班（口头，书面）内容：需值班医生观察和
处理的危重病人、病情较重的新病人。 ➢ 每日必须写交班本！
每日常规工作
早上9:00-11:00 早查房 8-9点：完善查房前准备，包括患者生命体征、症状变化
入院即刻（交待病情、诊断、潜在风险、可能检查、 大概治疗费用）
病情突变（包括抢救及相关措施）、重大检查/治疗（ 冠脉造影/PCI、增强CT）、特殊治疗（输血、各种有 创操作、抗凝、激素）、重病人外出检查等
患方不配合治疗、非医嘱离院（告知风险） 自费/高额费用治疗措施
开检查医嘱注意事项
➢ 入临床路径病人，可在临床路径中勾选医嘱； ➢ 常规辅助检查（急查）：三大常规（血RT、尿RT、大便常
➢ 每日新返回的实验室检查结果，及时打印并贴入病人病历，以便上 级医师查房时了解病情变化。但最后整理病历准备上交时，需尽量 将自己打印的检查结果更换为检验科返回的已盖章的检测结果。
手术相关的医疗常规
术前：备皮、更衣、送手术通知单/交接单到导管室（3楼）
➢ 冠造手术:
➢ 6h以上：300mg 氯吡格雷 ST，阿司匹林100mg ST（活动 性消化道溃疡、大便隐血阳性者慎用），立普妥/可定 1-2颗 qn；
2017年“一线医师注意事项”心内 科入科教育培训--李响原创
目录
科室介绍 日常管理 每日工作 常见疾病
科室环境
5号楼11-14楼为病房，其中12楼为监护室（CCU） 3楼为心导管室，为进行冠脉造影、起搏器植入、射频消
融术的场所。联系电话：1430。 辅助科室：
➢ 2号楼（门诊）2楼：心内科门诊、超声心动图室（1、 2）、心电图室、动态心电图室、运动心电图室、起搏 器随访室及体外反搏室。
医师签名பைடு நூலகம்
医德医风
心内科常见疾病
冠心病：尤其是急性胸痛，STEMI患者 心力衰竭：急性、慢性 高血压：急症的处理、静脉药、口服药选择 心律失常
➢ 快速性：房颤、室上速 ➢ 缓慢性：病窦、AVB ➢ 致命性：室速、室颤
心肺复苏 其他：肺栓塞、SBE、风心、先心、心肌病
急性胸痛处理
胸痛病人入院10分钟内做心电图，追问患者院外心电图， 关注动态变化
住院病人时限管理 ➢ 科室平均住院日要求：7天 ➢ 14天：写一个较详细的病程记录 ➢ 28天：及时写阶段小结 ➢ 超30天：超长住院登记本，病情讨论记录，并记录
到相应记录本上。
病历整理 ➢ 病人出院后7天内必须交，顺序见办公室文件夹内清单 ➢ 4天内将整理好 ➢ 注意所有能填写的地方不要留白，尤其注意及时请上级
意识丧失（强调对声音的反应） 呼吸消失（一听二看三感觉，不超过5s） 脉搏消失 面色苍白 大脑反射消失 瞳孔散大 肌力为零 强刺激无反应
检查脉搏
专业人员沿喉结向外滑动2-3cm触摸颈动脉，如无搏动， 立即将患者置于硬板床或地上，行胸外心脏按压
心肺复苏的基本步骤
C-A-B-D-E
C circulation A airway B breath D drug E electricity
人工循环 开放气道 保持呼吸道通畅 进行人工呼吸 复苏时第一线药物的应用 电除颤
心肺复苏的体位
病人置仰卧位，头、颈、躯干伸直无弯曲，双手 置于躯干两侧。背部垫一块木板，以加强按压
C - circulation建立人工循环：胸外心脏按压
位置：胸骨上2/3与下1/3交界处；肋弓与剑突交界上两横指 频率：100-120 次/分 深度：5-6 cm 按压与通气比：30:2
胸痛病人，监督护士20min内出心肌酶谱结果 如确诊STEMI，发病12h内，急诊手术。术前服用心梗一
包药（负荷剂量双抗+他汀）。 术后住院期间、出院后：规律服用冠心病二级预防药物，
患者教育（每周三上午11点12楼示教室）
急性心衰治疗
改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后
➢ 各级质控人员需及时手写签名，质控时间为出院次日，将院 感、血型、输血等项目尽量填写完整
日常医疗活动注意事项
➢ 各种电子病历：及时书写、打印，需电子和手写签名，未注册医师 请“XXX/ 书写病历医师签名”。
➢ 对于重病人、潜在纠纷病人，需进行请上级医师进行医患沟通，并 书面签字；对于可能选择的替代治疗方案，也应及时与病人或家属 沟通；
、最新的检查结果（近期心电图需打印）、血压血糖监测 结果、会诊意见、最新医嘱单等 按照顺序整理运行病历（检查结果需粘贴好） 查房时汇报：病史摘要、基本诊断及依据、存在问题及下 一步解决方案 晚17-17:30 晚查房 当日各项检查结果回示、症状变化 、是否特殊处理
收治新病人流程
➢ 接诊病人，问诊查体，完成生命体征、心电图检查后， 及时请上级医师查看患者
手术相关的医疗常规
术后：修改医嘱：停普通病房相关的医嘱，新开CCU手术男/女 病人成套医嘱。 冠造轻中度以下狭窄：ＮＳ 500ml，停抗血小板药物 冠造重度狭窄、三支严重病变、PCI术后：ＮＳ 1000ml，查 看医嘱，是否已经加用双抗血小板；是否抗凝（低分子肝素 、磺达肝葵钠）？ 起搏器术后：西力欣 1.5g ST；如手术时间超过3h，抗生素用 2-3天（手术室会特殊交班） 房颤、房扑射频消融术后：前3后4抗凝（低分子肝素、华法 林、达比加群 ），抑酸护胃（PPI）
入院当天病程记录
➢ “首次病程”早于“入院记录”约半小时，“首次病程”（8h内）和“ 入院记录” （24h内）用本院注册的住院医师或主治医师工号书写。注 意：“首次病程”与“入院记录”中的现病史描写不能完全复制粘贴。
➢ “首次查房记录”入CCU当天写副主任医师以上查房，原则要求入 CCU10分钟内查房。含病史补充、诊断及治疗方案指示。
3-5组液体，开通静脉通道！
开医嘱注意事项
➢ 入院诊断需填写规范的疾病全称； ➢ 医嘱中，同类药物不超过2种；适应症、剂量和疗程参
照说明书（合理用药可查询） ➢ 治疗用抗生素（如舒普森）需副主任以上医师查房，
特殊级抗生素（如泰能）必须请感染科/呼吸科/中心 ICU会诊，感染诊断、适应症、抗生素名称、剂量、疗 程等内容需记录清楚，停抗生素时也必须写病程。 ➢ 口服片剂开到“口服摆药室”，抢救用片剂（如硝酸 甘油）开“内科住院药房”。
60mm
Eg：一例胸腔积液患者，一般情 况尚可，行穿刺后患者猝死，家 属有意见认为穿刺导致死亡。
3）转科、做检查也要交待猝死。
心肌酶谱，BNP极高者 心电图T波电交替者
Eg：1例肺栓塞患者，与别科沟 通转科，但当时太忙未转，与家 属沟通次日转，次日出现猝死。
遗传性心律失常者
医患沟通的内容