牙周病学：牙周检查内容与方法及病历书写要求
牙周病学：牙周检查内容与方法及病历书写要求
根分叉病变Clickman分度： Ⅰ度：牙周袋内能探到根分叉外形，但不能水平探入根分叉内（探得到但进
不去） Ⅱ度：能水平探入根分叉内，但根分叉区尚有为吸收的牙槽骨，使病变未与
对侧相通（进得去但通不了） Ⅲ度：根分叉区牙槽骨全部吸收，探针能水平探入与另一侧相通，但它仍被
牙龈所覆盖而未暴露于口腔（通得了但看不见） Ⅳ度：根分叉区内的骨间隔完全破坏，牙龈退缩使病变根分叉的开口暴露于
质地：健康的额牙龈应质地韧而有弹性，长期炎症会使牙龈质地变松软，或 进而纤维化而使牙龈组织变坚韧。
Mazza出血指数 临床常出用血指数。
检查方法：探针探入龈沟或袋内，取出探针30s后，观察出血情况。 分级：0=牙龈健康，探诊无出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊出血沿牙龈缘扩散 4=出血流满并溢出龈沟 5=自动出血
分级： 0=牙面无菌斑 1=近龈缘处牙面有散在斑点状菌斑 2=近龈缘处牙面上有薄的菌斑连续呈带状，宽度不超过1mm 3=菌斑着色带超过1mm，但覆盖区小于牙冠的颈1/3 4=菌斑覆盖区在牙冠的1/3~2/3之间 5=菌斑覆盖区在牙冠的2/3或2/3以上 所有牙的颊舌面进行菌斑评价后记分的总和除以受检牙面数，即为该 个体分值。
7.探诊顺序：右上7的颊面远中、中央、近中，依次移动到左上7的颊面近中、 中央和远中，再从此牙的腭侧远中到右上7的腭侧远中
8.影响探诊的因素：探诊力量（25g）、探入角度、探针的粗细及形状、探 针刻度的精确性、牙石的阻挡以及炎症程度的影响
牙齿动度 Tooth Mobility
牙科镊夹持法： 1度：仅有颊舌向动度或者颊舌向水平移位在1mm以内 2度：颊舌向及近远中向均有动度或颊舌向水平移位1~2mm 3度：出现垂直向松动或颊舌向水平移位2mm及以上
牙周炎病历书写模板范文
牙周炎病历书写模板范文# 牙周炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙啊，最近老不得劲儿了。
刷牙的时候老是出血，而且感觉牙齿有点松松的，嘴里还有股怪味儿，可难受了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。
”三、现病史。
患者几个月前开始发现刷牙时牙龈容易出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来这种情况越来越频繁，轻轻一刷就出血，有时候咬个苹果或者馒头啥的，上面也会沾着血印子。
而且牙齿开始有了一种说不上来的不舒服，感觉有点晃悠，就像根基不牢似的。
口臭的问题也越来越明显，自己都能闻得到，和别人说话的时候都有点不好意思了，怕熏到别人。
这几天感觉情况好像更严重了，所以赶紧来医院看看。
四、既往史。
1. 身体还算比较健康，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 小时候有过龋齿，去补过牙，但那都是好多年前的事儿了。
4. 不抽烟，但是会喝点酒，不过量也不大，一个星期也就喝个一两次，每次喝个一两杯的样子。
五、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁有特别严重的口腔疾病，就是他老爸有几颗牙掉得比较早，但是也不知道是不是和这有关系。
六、口腔检查。
1. 视诊。
一开口，就看到牙龈红红的，尤其是靠近牙齿边缘的地方，颜色特别深，就像刚被人掐过一样。
而且牙龈有点肿肿的，和牙齿之间的缝隙看起来比正常的要大一些，有些地方还有点发白，感觉不太健康。
牙齿上有不少牙结石，就像一层厚厚的水垢似的，紧紧地附着在牙齿表面，特别是下排牙齿的舌侧面和后面的大牙上，特别明显。
牙齿整体看起来有点发黄，不是那种健康的白色。
口腔卫生状况不太好，能看到一些软垢堆积在牙齿和牙龈的交界处。
2. 探诊。
拿探针轻轻一碰牙龈，好家伙，血就冒出来了，出血指数比较高。
牙周病学：牙周检查内容与方法
病历书写的意义
✓ 医疗质量和学术水平的反应 ✓ 医疗、教学和科研工作的基本资料 ✓ 健康保健档案和医疗保险依据 ✓ 医疗诉讼和纠纷的重要依据
病历书写的基本要求
✓ 内容要真实：必须客观、真实反映病情和诊治经过 ✓ 格式要规范：必须按规定格式书写病例 ✓ 描述要精练，用词要恰当 ✓ 书写要全面、各项填全、不可遗漏 ✓ 及时完成病历的书写（门诊病历一般诊疗当时完成）
用普通的弯探针的大弯端或专门设计的Nabers探针探查多根 牙的分叉区。探查的内容应包括：探针能否探入分叉区，水平 探入的深度，分叉的大小，有无釉质凸起，根柱的长度，根分 叉区是否暴露等。
探诊方法 Probing Technique
1.改良握笔式握持探针 2.以口内相邻牙的牙合面或近切缘处的唇面作手指支点 3.探诊力量要轻，约为20~25g 4.探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，避免进入软组织，避开 牙石直达袋底 或龈沟底，感到有轻微阻力为止 5.提插方式移动，探查各个牙面 6.探查邻面时，探针紧贴牙邻面接触点探入，探针向龈谷方向稍倾斜，以探测到邻面牙周袋 最深处
《病历书写基本规范》第二章 第十三条： 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
①厚型牙龈
轮廓与尖端不可辨 认
②中间型牙龈
轮廓可辨认，尖端 不可
牙周病的检查及专科病历的书写(口腔内科)
• 要注意是否有急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎等急症。
(四)家族史
▪ （1）询问父母或其他直系亲属牙周健康状 况，如侵袭性牙周炎等
▪ （2）发现颌面部异常表现，怀疑与遗传相 关时，应追问
二、牙周组织检查
首先检查主诉部位 定位：病损形态明确，患者清晰指引 重复患者主诉症状
于健康结缔组织冠方
临床探诊深度超过组织学上袋底的位置
探诊深度与炎症的关系
影响探诊准确性的因素 探诊力量 探入角度 探针的粗细及形状 探针的精确度 牙石的阻挡 牙龈炎症程度
2、附着水平 (attachment level，AL) § 袋(沟)底至釉牙骨质界的距离
附着丧失（attachment loss，AL）
§病史采集 §牙周组织检查 §合与咬合功能的检查 §X线检查 §其它辅助检查方法
一、病史采集
§系统病史 §口腔病史 §牙周病史 §家族史
（一）系统病史：
了解患者的全身状况，有无糖尿病、血液病、心血管疾病、 内分泌、生殖等系统的疾病，以及乙肝、艾滋病等传染病。
白血病牙龈肿疼
（二）口腔病史：
（1）口腔黏膜病---可同时发生在牙周组织，如白斑、扁平苔藓、天疱疮等。 （2）慢性根尖周炎---牙龈窦道 （3）颌骨外伤及肿瘤---牙松动移位 （4）正畸治疗史---不当正畸治疗可引起牙周问题
1.牙石沉积情况的分级有哪些? 2.简述牙松动度的记录方法。 3.简述牙周探诊的方法步骤。
（四）牙齿松动度
方法:前牙,后牙 记录: §Ⅰ度 小于1mm 或颊（唇）舌向松动 §Ⅱ度 1-2mm或颊（唇）舌和近远中向松 动 §Ⅲ度 大于2mm或颊（唇）舌、近远中和 垂
牙周病检查及病历书写
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大表
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
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牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
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现病史history of present illness
疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
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5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
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6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
牙周病的检查及专科病历书写(口腔内科学课件)
●颜色：鲜红或暗红色，并有牙石，牙垢沉积 ●形状：牙龈肿胀，龈缘变钝，甚至肥大，增
生 ●质地：松软失去弹性，探针压迫可见凹痕 ●牙龈出血：Bleeding On Probing
正常的牙龈
牙龈色、形、质
形状、质地?
目的
●检查有无龈下牙石，了解其数量，位 置，分布及根分叉是否受累 ●探测牙龈与牙的附着关系，了解牙周 袋的深度
牙周探针
探诊注意点１
●支点：应稳，尽可能近牙面探测
●探测力：恰当，既能发现病变，又
不引起疼痛
●位置和角度：探针尖端与牙面紧贴，
探针与牙长轴方向一致
●按一定顺序探测？ ●提插式行走
检查内容：
1）探诊深度PD---袋底—龈缘的距离，健康2-3mm 探诊分类：
健康---进入结合上皮 炎症---松软，超过结合上皮，进入炎症区 治疗后—胶原新生，抵抗力增强，中止于结合上皮内
检查菌斑，软垢，牙石和色泽沉积情况，有 无食物嵌塞和口臭等
菌斑显示剂：2%品红溶液
有菌斑的牙面不超过总牙面的20%为口腔 卫生较好的指标。
牙结石和软垢分度： I 牙石覆盖牙面1/3以下，软垢较少，口臭不明显 II 牙石覆盖1/3-2/3之间，有软垢和轻度口臭
III 牙石附着超过2/3以上，或软垢特多，明显口 臭
附着水平AL：ຫໍສະໝຸດ 袋底至釉牙骨质界的距离=探诊深度-釉质牙骨质界至龈缘距离/探诊深度+龈退缩距离
＊区分牙周炎和龈炎的重要指标
正常牙龈、牙龈炎无附着丧失；
牙周炎能探到釉牙骨质界，有附着丧失
附 着 水 平
探测根分叉
牙松动度
方向
松动幅度
Ⅰ度
颊舌向
Ⅱ度 颊舌向＋近远中
口腔牙周病学--第八章牙周病的检查和诊断
一、微生物学检查 二、压力敏感探诊 三、X线片数字减影技术 四、牙动度仪 五、牙合力计 六、龈沟液检查 七、基因检测
微生物学检查
微生物学检查包括 培养技术：金标准 涂片检查(暗视野显微镜检查和刚果红负性染色法)、 免疫学技术、 DNA探针、 PCR以及酶为基础的检测等。
压力敏感探针
这类探针是通过电子装置来恒定地控制 探诊的力量，以保证每次检查时均使用统一 的压力，可以避免因压力差异所造成的探诊 结果的误差，因而重复性好。如Florida探针、 Aladbama探针
周探针靠着接触点。 4.按一定的顺序进行。每个牙测定6个点
四、牙齿松动度检查
除牙周炎时由于炎症、创伤、牙周支持结构的破 坏造成牙齿松动增加外，急性牙周膜炎、急性 根尖脓肿、牙外伤等也会引起牙松动度的增加。
方法：用牙科镊夹持牙齿做颊舌、近远中及垂直 方向的移动
临床上将牙松动度的增加分成三度记录：
I度： 1mm以内或颊舌向松动 Ⅱ度：颊舌向及近远中向移动，动度1-2mm Ⅲ度：颊舌向及近远中向、垂直方向移动，动度
一、病历记录内容 二、病历书写规范
门诊病历 住院病历
个别牙的检查 全口牙的检查
牙周检查记录
病人姓名： 1．牙龈指数（GI, Loe & Silness, 1963）
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牙周检查记录表（一）
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2．菌斑指数（PlI, Silness & Loe, 1964）
牙周检查记录范文
牙周检查记录范文一、患者个人信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁职业：XXX主诉：牙龈出血、牙周炎、口臭二、病史：患者没有重大过敏史，无药物过敏史，无慢性病史。
三、口腔检查：1.口腔外观检查：患者的面部无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀、疼痛等症状。
2.牙齿检查：患者共有28颗恒牙，所有牙齿无明显龋齿，牙釉质无明显缺损，牙齿排列整齐，无明显偏斜。
检查时患者反应正常，咬合稳定。
3.牙龈检查：检查发现患者上下颌牙龈红肿，有牙石堆积，可见黄色或棕色的牙石，牙石表面有菌膜覆盖。
患者左侧上下颌牙龈有出血现象，可见牙龈间隙增宽。
4.牙周袋检查：使用牙周探针对患者牙周袋进行检查，发现左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
牙周袋表面有牙石和菌膜附着。
5.牙齿松动度检查：通过轻轻晃动牙齿，发现患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
6.牙齿敲击痛感检查：在接触到患者的每颗牙齿时，患者无明显痛感。
7.咬合检查：通过检查患者的咬合关系，发现患者左右侧牙齿咬合平衡良好，无明显偏斜或错颌情况。
四、诊断：根据患者口腔检查结果，我给予以下诊断：1.患者牙周炎，上下颌牙龈红肿，有牙石和菌膜附着。
2.患者左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
3.患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
五、治疗计划：根据患者的牙周检查结果，我制定了下列治疗计划：1.口腔卫生教育：向患者详细解释了牙周炎的原因，以及正确刷牙、使用牙线等口腔卫生的方法，帮助患者建立良好的口腔卫生习惯。
2.洗牙：对患者的牙齿进行超声洗牙，去除牙石和菌膜，清洁牙齿表面，减少牙齿表面的细菌生长，降低口腔炎症程度。
3.牙周治疗：针对患者的牙周袋，使用牙周探针和洁治器具，深入清理牙周袋内的牙菌斑和牙石，恢复牙龈结构和降低牙周袋深度。
4.定期复查：制定复查计划，定期对患者的口腔进行检查，跟踪治疗效果，及时调整治疗计划。
六、注意事项：1.患者需要按照医生的指示进行口腔卫生护理，保持良好的口腔清洁。
牙周病学实验指导.
牙周病学实验指导实验一牙周病的检查和病历书写[目的和要求] 认识健康和病理状态牙周组织的临床表现，初步掌握牙周病的检查方法和病历书写。
[实验内容]1 教师讲解和示教牙周检查的内容和方法。
2 观看录像《牙周病的检查和诊断》（西安交通大学口腔医院录制）3 同学互相检查[实验用品]1 口腔检查盘（包括口镜、镊子、尖探针）2 牙周探针。
3 菌斑显示剂。
4 牙周炎患者X线片(全口牙根尖片、曲面断层片)[方法和步骤]（一）病史采集通过问诊获得病史。
1 牙周病史（1）主诉：主要症状+部位+时间牙周病常见的主述症状有：“牙龈出血”、“牙齿松动”、“牙齿移位出现间隙”，“牙龈肿胀”，“牙龈肿痛”，“咀嚼无力”，“咀嚼疼痛”，“牙龈烧灼感”，“口臭”等。
（2）现病史：从发病到本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。
包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展、伴随症状、诊断和治疗经过及效果，以及其他情况。
应注意询问以下症状：①牙龈出血；②牙床肿胀、脓肿或疼痛；③牙松动、牙移位、牙脱落情况，有无咀嚼无力；④有无口臭症状；⑤其他：有无食物嵌塞，是否有夜磨牙、紧咬牙习惯，晨起时是否感觉牙或咀嚼肌酸痛或不适，是否吸烟、咬指甲、咬其他异物的习惯等。
除上述这些症状外，还应注意询问：是否进行过牙周治疗，进行的是何种治疗及疗效如何；刷牙习惯如刷牙的频率、方法、所用牙刷及牙膏的种类；是否用其他的控制菌斑方法：牙线、牙签、牙间隙刷、含漱剂等。
2 口腔病史：除上述牙周病史外，还应询问口腔病既往史，记述口腔内以往健康情况。
例如：有无脓肿、溃烂等病史；是否进行过正畸治疗过程，正畸治疗时间的长短，正畸治疗终止的大概时间；曾否拔牙，拔牙的原因；曾否作过手术等等。
3 系统病史患者的全身系统病史对牙周病的诊断治疗非常重要，它有助于诊断系统病在口腔的表现，有助于发现牙周组织疾病的全身因素。
并且发现那些在牙周治疗中需特别小心或需改变治疗方案的全身因素。
应特别注意询问是否有血液病，糖尿病、高血压、冠心病；风湿热、风湿性心脏病或先天性心脏病、肝炎、肾病等，并询问目前正在接受何种治疗，治疗已有多长时间。
口腔内科学 牙周病检查及专科病历书写护理课件
完整
病历内容要全面，包括患者的基本信 息、病史、检查、诊断、治疗等各个 方面。
病历书写的注意事项
保护隐私
在书写病历时，要保护患者的隐 私，避免泄露个人信息和敏感数据。
及时更新
如果患者的病情发生变化，应及时 更新病历，并记录新的病史和治疗 情况。
妥善保存
要妥善保存病历，避免损坏、丢失 或被盗用。同时，也要注意电子病 历的安全性和保密性。
牙周病护理要点
日常护理要点
保持口腔卫生
每天刷牙两次，使用牙 线 1
和漱口水，以清除牙菌斑 和细菌。
饮食调整
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减少糖分摄入，控制酸性 食物和饮料的摄入，以降 低对牙齿的损害。
控制牙石形成
2 定期进行口腔检查和洁牙，
以去除牙石和牙垢。
定期更换牙刷
3 选择软毛牙刷，并定期更
换，以保持牙刷的清洁和 有效性。
拍片检查
通过X光片观察牙槽骨吸收情况。
探诊
使用探针检查牙周袋深度、龈沟 深度等。
叩诊
用探针轻敲牙齿，判断牙周膜反 应情况。
特殊检查方法
01
02
03
牙周组织活检
对可疑病变部位进行组织 取样，进行病理学检查。
唾液检测
检测唾液中的炎症因子、 免疫反应物质等，辅助诊 断牙周病。
微生物检测
通过培养或涂片检查，了 解牙周病致病菌情况。
提高公众对牙周病的认识和重 视程度，加强预防和早期治疗， 是未来牙周病治疗的重要方向。
THANKS
感谢您的观看
检查注意事项
保持口腔卫生
在检查前应刷牙、漱口， 保持口腔清洁。
告知医生病情
向医生详细描述症状、用 药情况等，以便医生准确 判断。
牙周炎的病历书写模板
牙周炎的病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体工作]一、主诉患者愁眉苦脸地走进诊室，说道：“医生啊，我这牙齿最近可把我折腾惨咯！吃啥都不得劲，感觉牙齿就像被一群小虫子在里面啃来啃去，稍微一碰就疼得我直咧嘴，这嘴里老是有股子异味，和人说话我都得遮遮掩掩的，可别扭了。
”二、现病史详细询问患者后得知，大概从几个月前开始，患者就发现刷牙的时候牙龈老是出血，每次刷牙就像一场“血腥小战斗”，那红色的泡沫在嘴里看着怪吓人的。
一开始还没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是慢慢地，牙齿开始变得松动，吃个苹果都费劲，咬下去的时候那牙齿摇摇晃晃，感觉都要掉下来了。
而且牙龈也肿得老高，就像一个个小肉包，用舌头轻轻一碰，那疼痛就像被小针狠狠扎了一下。
患者还说，有时候晚上睡觉都能疼醒，躺在床上翻来覆去，心里直骂这牙齿不争气。
我仔细检查了患者的口腔，好家伙，那牙齿周围满是牙结石，就像给牙齿穿上了一层脏兮兮的“铠甲”。
牙龈红肿得厉害，轻轻按压，患者就疼得叫出声来。
有些牙齿和牙龈之间还有深深的牙周袋，就像一个个小黑洞，藏污纳垢。
我用探针探进去的时候，患者紧紧握着拳头，眼睛瞪得大大的，那表情就像在经历一场酷刑。
三、既往史患者挠挠头回忆说：“医生，我以前身体还算可以，就是这烟啊，抽了好些年了，一天得半包。
我也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝上两口，朋友聚会的时候不喝点总觉得少了点啥。
平时也没怎么特别关注口腔卫生，刷牙就马马虎虎随便刷几下，有时候早上起晚了，连牙都不刷就出门了。
”四、诊断综合患者的症状、口腔检查情况以及既往史，诊断为慢性牙周炎。
五、治疗计划我跟患者解释说：“咱得先给你洗牙，把那些牙结石都清理掉，这过程可能会有点酸酸胀胀的，就像牙齿在做小按摩，不过你得忍着点。
洗完牙之后呢，还得进行龈下刮治，把牙周袋里的脏东西都刮干净，这就像给牙齿的‘小黑洞’来个大扫除。
然后你可得好好刷牙，每天至少刷两次，每次不少于两分钟，就像给牙齿做个认真的‘清洁操’。
牙周病学：牙周检查内容与方法
《病历书写基本规范》第二章 第十三条： 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
记分结果：
0.0~0.6：口腔清 洁
0.7~1.8：口腔清 洁情况一般
1.9~3.0：口腔清 洁情况差
牙石指数 Calculus Index，CI
牙龈的检查
色粉/扇贝状/质韧
牙齿动度 Tooth Mobility
牙科镊夹持法： 1度：仅有颊舌向动度或者颊舌向水平移位在1mm以内 2度：颊舌向及近远中向均有动度或颊舌向水平移位1~2mm 3度：出现垂直向松动或颊舌向水平移位2mm及以上
病历书写要求
2010年卫计委发布的《病历书写基本规范》： 病历
指医务人员在医疗活动过程中形成的文疗经过。 病历书写
指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
牙周检查内容与方法
牙周检查的内容
1、口腔卫生状况：菌斑/软垢/牙石 2、牙龈炎症状况：色/形/质地 3、探诊：PD/BI/AL/FI 4、松动度/叩诊
Quigley-Hein菌斑指数
牙面近龈1/3处 检查方法：菌斑显示液对菌斑进行染色
软垢指数 Debris Index，DI
16、11、26和31的唇颊面 36、46的舌面
病历书写的意义
✓ 医疗质量和学术水平的反应 ✓ 医疗、教学和科研工作的基本资料 ✓ 健康保健档案和医疗保险依据 ✓ 医疗诉讼和纠纷的重要依据
牙周病门诊病历书写范文
牙周病门诊病历书写范文
患者姓名：XXX
性别：男
年龄：45岁
主诉：牙龈出血、口臭、牙齿松动。
现病史：患者自述近半年来出现牙龈出血、口臭、牙齿松动等症状，未及时治疗。
最近症状加重，影响正常进食和口腔卫生，故来就诊。
既往史：无特殊疾病史，无过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：吸烟20年，每天10支左右；饮酒少量，每周2-3次。
体格检查：口腔内可见多个牙齿有不同程度的松动，牙龈红肿、出血明显，牙石较多。
全口牙齿无明显龋坏。
口腔卫生较差，口气异味明显。
初步诊断：牙周炎(中度)伴牙周脓肿。
治疗计划：建议患者戒烟限酒，加强口腔卫生管理；局部洁治术清除牙石和菌斑；口服抗生素控制感染；定期复查治疗效果。
对于牙周脓肿需及时切开引流处理。
同时还需进行口腔健康教育，提高患者的自我保健意识。
牙周病的检查及专科病历的书写 牙周病的检查 牙周组织检查
龈沟出血指数 sulcus bleeding index，SBI—临床应用不多
• 0=探诊健康，牙龈不出血 • 1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变 • 2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿 • 3=探诊出血，龈乳头和边缘龈颜色改变、轻度水肿 • 4=探诊后出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，明显水肿 • 5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
探针后出血（bleeding on probing， BOP）--判断牙龈有无炎症较客观指标
用牙周探针轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察1015秒看有无出血（注意探诊压力，不能过大）
意义：在维护期可以帮助临床医师制订治疗决策
Mazza 出血指数（BI） -适用于炎症较重的人群观察治疗前后效果的临床研究
5以提插方式移动探针，探 查 6探每查个邻牙面的牙各周个袋牙时面，的将牙探 周 针袋向龈情谷况方. 向稍倾斜，以 探测到龈缘-CEJ]
附着丧失 （AL）：指龈沟底到秞牙骨质界的 距离.
探诊深度（PD）：龈缘到袋底的距离 龈缘-CEJ：龈缘到CEJ的距离，探不到CEJ时 记录PD值，龈缘位于CEJ根方记为负值
将逐项解释
• 一.口腔卫生状况 oral hygiene states • 二.牙龈炎症状况 gingival inflammation • 三.牙周探诊 pocket probing examination • 四.牙齿松动度
一.口腔卫生状况 oral hygiene states
（1） 菌斑指数 plaque index(有两个） （2）简化口腔卫生指数(OHI-S) simplified oral hygiene index
牙周病门诊病历书写范文
牙周病门诊病历书写范文# 牙周病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（每天和代码死磕，忙起来水都顾不上喝一口的那种）联系电话：138xxxxxxxx。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙可把我折磨惨喽。
最近老感觉牙龈肿肿的，刷牙的时候还出血，就跟牙龈在抗议似的。
而且啊，嘴里总有股味儿，我都不好意思跟人近距离说话了，生怕把人家给熏着。
”三、现病史。
患者自述大概从两个月前开始，刷牙时牙龈就偶尔会出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来情况越来越严重，牙龈不仅出血频繁，还变得又红又肿，碰一下都疼。
尤其是吃苹果或者啃骨头的时候，那简直就是“牙龈的灾难”，疼得他龇牙咧嘴的。
口臭的问题也随之而来，自己都能闻到嘴里那股难闻的味道，口香糖都快嚼没味儿了，也不管用。
平时工作忙，经常熬夜加班赶项目，喝水也少得可怜，咖啡倒是一杯接一杯地灌，烟也抽得不少。
四、既往史。
小时候身体还不错，没得过什么大病。
不过大概在十年前拔过一颗智齿，当时恢复得还算顺利。
有慢性胃炎，胃不太好，吃冷的、硬的东西就容易胃痛。
平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
没有药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈：全口牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区，牙龈边缘呈现暗红色，质地松软，缺乏弹性。
部分牙龈乳头呈球状增生，就像一个个小红气球似的。
牙齿：牙齿表面有不少软垢和牙石，下前牙舌侧和磨牙的颊侧牙石比较多，就像给牙齿穿了一层脏兮兮的盔甲。
口腔卫生：整体口腔卫生状况较差，可见大量食物残渣嵌塞在牙缝里，患者自己都有点不好意思了，说：“大夫，我这嘴确实有点脏哈。
”2. 探诊。
牙周袋深度：用牙周探针检查，发现全口多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙和第一磨牙处牙周袋较深，下前牙唇侧最深的牙周袋达到了5mm，探针轻轻一探，患者就喊疼：“哎呦，大夫，这可真疼啊。
”出血情况：探诊时牙龈出血非常明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血液顺着牙龈流出来，看起来有点吓人。
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✓ 探诊后出血 Bleeding on Probing 探诊后不出血是牙周组织处于稳定阶段的较好指标，若同一部位多次探针
均有出血，是附着丧失加重的危险指标之一。 ✓ 龈下牙石 Subgingival Calculus
软垢指数 Debris Index，DI
检查方法：用肉眼直接观察或通过口镜观察，结合探针划过牙面判断。只检 查6个牙面：16、11、26和31的唇颊面，及36、46的舌面，这6个牙面代表全 口的总体卫生情况。每个牙面记分总和除以受检牙面。 分级：0=无软垢或着色
1=软垢覆盖牙面不超过牙面的颈1/3，或牙面上存在外源性着色 2=软垢覆盖牙面1/3~2/3 3=软垢覆盖牙面2/3以上
7.探诊顺序：右上7的颊面远中、中央、近中，依次移动到左上7的颊面近中、 中央和远中，再从此牙的腭侧远中到右上7的腭侧远中
8.影响探诊的因素：探诊力量（25g）、探入角度、探针的粗细及形状、探 针刻度的精确性、牙石的阻挡以及炎症程度的影响
质地：健康的额牙龈应质地韧而有弹性，长期炎症会使牙龈质地变松软，或 进而纤维化而使牙龈组织变坚韧。
Mazza出血指数 临床常出用血指数。
检查方法：探针探入龈沟或袋内，取出探针30s后，观察出血情况。 分级：0=牙龈健康，探诊无出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊出血沿牙龈缘扩散 4=出血流满并溢出龈沟 5=自动出血
分级： 0=牙面无菌斑 1=近龈缘处牙面有散在斑点状菌斑 2=近龈缘处牙面上有薄的菌斑连续呈带状，宽度不超过1mm 3=菌斑着色带超过1mm，但覆盖区小于牙冠的颈1/3 4=菌斑覆盖区在牙冠的1/3~2/3之间 5=菌斑覆盖区在牙冠的2/3或2/3以上 所有牙的颊舌面进行菌斑评价后记分的总和除以受检牙面数，即为该 个体分值。
牙龈的检查
牙龈的色形质 Color，Contour，Texture of Gingiva
颜色：健康牙龈颜色为粉红色，若牙龈颜色为鲜红或暗红即为炎症状态。其 他如金属着色、肾上腺功能障碍、贫血、白血病、红细胞增多症等均可以引 起牙龈颜色的变化。
形状：龈缘菲薄紧贴牙面呈扇贝状，龈乳头充满牙间隙。炎症时，龈缘和乳 头组织水肿圆钝，失去扇贝状。药物性龈增生或者其他的一些刺激均可导致 牙龈形状的变化，牙龈的形状是判断健康状况及对治疗反应的重要表征。
根分叉病变Clickman分度： Ⅰ度：牙周袋内能探到根分叉外形，但不能水平探入根分叉内（探得到但进
不去） Ⅱ度：能水平探入根分叉内，但根分叉区尚有为吸收的牙槽骨，使病变未与
对侧相通（进得去但通不了） Ⅲ度：根分叉区牙槽骨全部吸收，探针能水平探入与另一侧相通，但它仍被
牙龈所覆盖而未暴露于口腔（通得了但看不见） Ⅳ度：根分叉区内的骨间隔完全破坏，牙龈退缩使病变根分叉的开口暴露于
颊面远中、颊面中央、颊面近中及舌面4个区分别记分，均值即为该牙分值。
薄、中等量、大量——判断标准较抽象，较难掌握
Quigley-Hein菌斑指数 着重测量牙面近龈1/3处的菌斑量，更客观细致的反映临床情况。
检查方法：菌斑显示液对菌斑进行染色，蘸有显示液的小棉球在相邻牙 之间轻轻挤压（勿用棉球涂擦牙面），使显示液扩散至牙面， 再以清水漱口，着色区即为菌斑存在区。
牙周探诊 Periodontal Probing
✓ 牙周探诊的内容 Probing Contents 探诊深度Probing Depth，PD 用标准力量采用适宜的角度将探针插入到袋内或龈沟内，遇到阻力后龈缘
到探针尖端的距离，即为探诊深度。健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2~3mm。 每颗牙记录颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中6个部位 ✓ 附着水平 Attachment Level，AL
龈下牙石沉积于龈缘之下，附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能 检查到 ✓ 根分叉病变的探查 Furcation Involvement Examination
用普通的弯探针的大弯端或专门设计的Nabers探针探查多根牙的分叉区。 探查的内容应包括：探针能否探入分叉区，水平探入的深度，分叉的大小， 有无釉质凸起，根柱的长度，根分叉区是否暴露等。
牙周检查内容与方法及病历书写要求
牙周检查的内容
口外检查：颌面部是否对称、开唇露齿、开口型、张口度、TMJ、淋巴 结等等
口内检查：菌斑指数PLI、软垢指数DI、牙石指数CI、牙龈的检查（色 形质、出血指数）、牙周探诊等等
菌斑指数 Plaque Index，PLI
Silness和Loe菌斑指数 着重评价近牙龈缘区菌斑的厚度及量，适用于牙周状况的流行病学调
口腔中（通得了也看得见）
探诊方法 Probing Technique
1.改良握笔式握持探针 2.以口内相邻牙的牙合面或近切缘处的唇面作手指支点，也可采用口外支点 3.探诊力量要轻，约为20~25g 4.探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，避免进入软组织，避开 牙石直达袋底或龈沟底，感到有轻微阻力为止 5.提插方式移动，探查各个牙面 6.探查邻面时，探针紧贴牙邻面接触点探入，探针向龈谷方向稍倾斜，以探 测到邻面牙周袋最深处
记分结果： 0.0~0.6：口腔清洁 0.7~1.8：口腔清洁情况一般 1.9~3.0：口腔清洁情况差
牙石指数 Calculus Index，CI
检查方法：肉眼结合探针 分级：0=龈上、龈下无牙石
1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下 2=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在牙石 3=龈上覆盖牙石占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石
查，也适于临床的实验研究。 检查方法：目测加探查。气枪吹干压面，肉眼直接观菌斑量。
分级：0=近牙龈缘处的牙面上无菌斑 1=肉眼不见，探针划过发现薄的菌斑 2=龈沟内或近龈缘区及牙邻面有肉眼可见的中等量菌斑 3=在龈沟内或龈缘区及邻近牙面有大量菌斑堆积