外科学(腰椎间盘突出症)

女性，38岁， “L4/5椎间盘突出”病人 。X线显示腰前凸略大， L4/5 前后间隙不等宽。
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女性，38岁， “L4/5椎间盘突出”病人 。 CT显示L4/5间盘中央型突出，硬膜囊受压。
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椎间盘脱出
髓核游离
五 鉴别诊断
与腰痛为主要表现疾病的鉴别： 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、腰椎关节突关 节综合征（活动后突然出现腰部剧痛，有压痛点， 直腿抬高试验 -）、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱 症、腰椎结核或肿瘤
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纤维环 髓核
脊柱节段模型，图示可见椎体，椎间盘，上下关节突和 小关节，椎间孔及棘突，纤维环，髓核，椎管等结构
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• 2、腰椎间盘突出症： • (lumbar disc herniation,LDH)
腰椎间盘突出症是指外因致椎间盘纤 维环破裂，髓核突出，压迫硬膜囊、神经 根或马尾神经，主要症状为腰痛及一侧或 双侧下肢放射性神经痛，或合并下腰部及 下肢感觉异常的一种综合病症。
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别： 神经根及马尾肿瘤、腰椎管狭窄症
与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别： 梨状肌综合症、盆腔疾病
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六 治疗
• 非手术治疗 • 手术治疗
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非手术治疗
• 适应症 • 1. 初次发病，病情较短； • 2. 病程虽长，但症状及体征较轻者； • 3. 休息后症状可以自行缓解者； • 4. 经特殊检查突出较小者； • 5. 全身性疾病或局部皮肤疾病等，不能手
• 稳定期：60岁以上病人，椎间盘周围和 小关节内骨赘进行性增生，导 致节段性僵硬或明显的强直。
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二 病因
• 椎间盘退变 • 腰部急性扭伤 • 腰部负荷过重 • 长期震动 • 脊柱畸形等
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三 腰椎间盘突出的诊断
• 病史 • 症状 • 体征 • 辅助检查
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• 病史
1.高发期多为30－40岁之间； 2.多数病人有腰部外伤史（工作、生活
手术禁忌症
• A.有纠纷尚未解决的腰椎间盘突出症患者 • B.有精神病的患者或严重神经衰弱患者 • C.有严重心脏、肝、肾功能障碍者 • D.有伤口未愈或皮肤病未愈者 • E.对工作、生活影响不明显者 • F.首次或多次发作，未经规则的非手术治疗
性疼痛并有阻力。腰椎间盘突出病人，绝大多
数都出现直腿抬高试验阳性。
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体征
神经系统表现：
L4
L5
S1
感觉 ↓ 股前区及 小腿外侧 小腿后侧足背
小腿内侧 足背内侧 外侧 足底
肌力 ↓ 股四头肌 反射 ↓ 髌腱
拇趾背伸
趾及踝跖屈 跟腱
• 辅助检查： X线检查：表现为腰前凸变平直，椎间
隙狭窄，左右或前后不等宽，脊柱侧弯等。 CT扫描：椎管内出现突出的间盘组织，
4. 马尾神经综合征：大小便障碍、鞍区感觉 异常等。
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• 体征 1. 压痛点：腰部、臀部； 2. 腰椎活动受限（前屈）、侧突； 3. 肌力改变，感觉减退； 4. 腱反射改变； 5. 直腿抬高试验。
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腰椎侧突
直腿抬高试验：检查者一手握住患者踝部，另
一手置于大腿前方使膝关节保持于伸直位，抬
高肢体在70°以内患者出现下肢坐骨神经放射
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C.有神经性间歇性跛行及其他明确体征，经非 手术治疗无效，X线、CT、MRI等检查证实有椎管狭 窄或神经根根管狭窄者。
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D.中年病人，病史较长，明显影响工作或生活。
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E.首次发作的腰椎间盘突出症，疼痛剧 烈，尤其以下肢症状为显著者，病人因疼痛 难以行动及入眠，处于屈髋屈膝等强迫体位。
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椎体和硬膜囊之间脂肪层消失，神经根被 推压移位，硬膜囊受压变形。正确率在90 ％左右。
MRI检查：三维成像，可了解椎间盘退 行性病变，鉴别突出脱出，阳性率高，但 价格较贵。
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脊髓造影：能够检查全部异常的椎间 盘平面和确定椎管内病变的界限，主要用 于怀疑椎管内有病变或临床检查与其他检 查结果相矛盾使诊断有疑问时。有创性检 查，诊断率为70－80％左右。
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椎间盘疾病的自然转归
椎间盘疾病自然病史的特点是疼痛 反复发作，间以明显的或完全性的缓解 wenku.baidu.com。
• 功能障碍期：发生在15－45岁之间，特 点为椎间盘纤维环的周缘放射状撕裂和 小关节局限性滑膜炎。
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• 不稳定期：见于35－75岁病人，椎间盘 内部撕裂，进行性吸收，小 关节退变伴有关节囊松弛， 半脱位和关节面破坏。
术者，或不同意手术者。
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非手术治疗方法
• 1. 卧床休息：早期强调卧床，疼痛减轻后 可下地。急性椎间盘突出的病人一般严格卧 床休息3周；
• 2. 痛点封闭； • 3.药物治疗：消炎止痛药物等。
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• 4. 按摩、理疗； • 5. 牵引(骨盆牵引），利于髓核回纳； • 6. 腰围和支持带； • 7. 针灸 。
肌电图检查：主要用于对神经压迫的 诊断，推断神经受压部位。
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四 影像学资料
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上图为腰椎正常CT节段表现，可见椎间盘 结构无明显突出， 硬膜囊完整无受压。
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上图为腰椎正常节段MRI表现，左为T1相，可见椎 间盘结构完整无突出，右图为T2相，可见椎间盘 含水份减少，呈变性表现，但无突出。
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腰椎间盘突出症
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目录
• 一 基本概念 • 二 病因 • 三 诊断 • 四 影像学资料 • 五 鉴别诊断 • 六 治疗 • 七 围手术期护理 • 八 出院指导
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• 1、腰椎间盘一 基本概念
腰椎间盘是由透明软骨板，纤维 环和髓核三部分组成，是一密闭的弹性 垫。运动时起到缓冲作用。随着年龄的 增长，椎间盘出现退行性改变，主要变 化为髓核中水分减少，体积缩小，椎间 隙变窄，软骨板逐渐变薄，纤维环脆性 增加等。
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手术治疗
• 手术指征 • 手术禁忌症 • 手术方法
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手术指征
• A.反复发作，症状严重，经半年以上规范非 手术治疗而病情无好转或继续恶化者，或并 发神经根粘连者，或对侧直腿抬高试验阳性 者，或肌肉萎缩明显者。
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• B.中央型巨大突出或椎间盘已破裂者，患 者有马尾受压迫症状或脚下垂，排除肿 瘤后，应按急症进行减压手术，因马尾 神经压迫过久（如20天以上），术后也 难于或不能恢复起功能。
习惯等）； 3.疼痛多开始于下腰部，常伴有向下肢
和臀部放射。
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• 症状
1. 反复发作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放 射痛，短期休息后缓解；
2. 疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为比 腰痛更剧烈的腿痛；
3. 疼痛为间歇性，活动时特别是坐位时加 重，休息后缓解，咳嗽打喷嚏时加重,其他症状 包括肌力减弱，感觉异常，肢体麻木；