护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告共45页文档
第三季度护理不良事件总结
第三季度护理不良事件总结
2015年第三季度共发生71起护理不良事件（输液反应3例），大致分为6类：不良治疗、管道相关问题、辅助检查问题、意外事件、其他事件、沟通问题。
详见表1、2。
表1、不良事件分类情况
表2、第三季度各类不良事件布比例见下图：
月份 不良治疗 管道相关问题 辅助诊疗问题 意外事件 其他 事件 沟通 问题 输液 反应 7月 15 5 2 4 2 0 2 8月 11 3 3 2 3 0 0 9月 9 3 2 2 3 2 1 合计
35
11
7
8
8
2
分析：本季度共发生71起护理不良事件，其中不良治疗35例，占47%，虽然仍占据很大比例，但从本季度三个月看来，呈持续减少趋势，要求各科室在工作中严格执行核心制度，落实操作流程，做到持续改进。
第二季度的设备相关问题、手术相关问题、职业暴露问题本季度经整改未发生，本季度出现3例输液反应，与上季度相比，减少4例，输液后患者均出现寒战、发热，要求护士在今后的工作中要液体做到现配现用，严格无菌操作，严格遵医嘱给药。
针对以上情况，要求各护士端正工作态度，提高安全防范意识。
护士长要组织科室人员进行培训，特别是对新上岗人员和发生不良事件较多的护理人员，其次加强重点时间段检查，科室要制定切实可行的整改措施。
护理部
2015年9月30日。
护理质控季度分析总结
护理质控季度分析总结护理质控季度分析总结1在水利工程的冬季混凝土施工中质量因素的控制工作具有最为重要的影响。
故施工人员应当以施工技术和管理过程为控制手段来起到确保施工质量显著提升的效果，可以起到实现水利工程冬季混凝土施工对经济发展和水利建设的目标。
一、水利工程冬季混凝土施工技术现存问题水利工程冬季混凝土施工技术现存诸多问题，以下从施工标准有待优化、温度变化难以控制、混凝土强度降低、混凝土溶解现象等方面出发，对于水利工程冬季混凝土施工技术现存的问题进行了分析。
1.施工标准有待优化水利工程冬季混凝土施工技术的应用标准还有待优化。
众所周知水利工程的冬季混凝土施工需要遵循相应的原理，首先包括了几个方面的内容，首先是冬季的标准应当根据建筑行业规范，并且还应当在气温连续数日低于5℃时通过外加剂和原料加热以及水化热积累等方式来进一步的提升混凝土的温度，从而能够在此基础上达到实现混凝土固结并且形成规范强度的效果。
其次，施工标准有待优化主要还包括了施工过程中没有设置好温度控制细节和养护细节，最终导致了水利工程建设时间和周期的无故延长。
2.温度变化难以控制水利工程冬季混凝土施工技术难以对于温度的变化进行有效控制。
通常来说能够影响水利工程冬季混凝土质量的因素多是因为温度变化的影响导致的。
故在这一前提下多表现为温度越高水化作用越快，但是与之相反则是水化作用越慢，并且影响水化作用的继续进行，最终导致混凝土硬化速度的降低。
其次，温度变化难以控制最终影响到混凝土强度和质量。
其次，如果当混凝土中的自由水冻结后遇到低温，就会导致超过混凝土体积增加20%，降低混凝土的强度和混凝土结构的损伤可能是严重的，在这个过程中，如果继续积累，将形成宏观裂纹混凝土，最终会在极大程度上影响到混凝土结构的稳定和功能。
3.混凝土强度降低水利工程冬季混凝土施工技术的应用并不能确保混凝土强度的提高。
一般而言在水利工程的混凝土浇筑和振动后，通常会形成一层水膜和水泥浆。
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
件分析报告
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
护理质控第三季度工作总结
护理质控第三季度工作总结第三季度在医院领导和全体护士的共同努力下，护理质量控制工作取得了显著的成效。
本季度，我们紧紧围绕提高护理质量、保障患者安全的目标，深入开展护理质控工作，取得了一定的成绩。
现将第三季度护理质控工作总结如下：一、工作亮点1.加强护理质量安全管理：本季度，我们加强了护理安全管理工作，严格执行护理核心制度，提高了护理安全意识和风险防范能力。
通过定期召开护理安全会议，分析安全隐患，提出整改措施，确保了患者安全。
2.提升护理服务质量：我们深入推进优质护理服务示范工程，以患者需求为导向，改进护理服务流程，提高护理服务质量。
本季度，患者对护理服务的满意度持续提升，得到了社会和患者的广泛认可。
3.加强护理人员培训：本季度，我们加大了护理人员培训力度，组织了多种形式的培训活动，提高了护理人员的业务能力和综合素质。
通过培训，护理人员的基本功得到了加强，专业素养得到了提升。
4.优化护理工作流程：我们不断优化护理工作流程，简化护理手续，提高工作效率。
同时，加强护理人员之间的沟通与协作，确保了护理工作的连续性和稳定性。
5.强化护理文书管理：本季度，我们加强了护理文书管理工作，规范了护理文书书写，保证了护理文书的真实性和完整性。
通过护理文书的管理，护理工作的质量和效率得到了提高。
二、存在问题1.部分护理人员业务素质不高：尽管我们加强了护理人员培训，但仍有部分护理人员在业务素质方面存在不足，需要进一步提高。
2.护理资源配置不合理：部分科室护理人员配置不足，工作任务繁重，影响了护理质量的稳定。
3.护理质量监控体系不完善：目前，护理质量监控体系尚不完善，需要进一步健全和完善，以提高护理质量控制效果。
4.护理信息化建设滞后：护理信息化建设滞后，影响了护理工作的效率和质量。
三、整改措施1.加强护理人员培训：持续加强护理人员培训，提高业务素质。
通过组织业务学习、技能培训、学术交流等活动，不断提升护理人员的专业素养。
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护理质控总结及第三季度护 理不良事件分析报告
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
31、只有永远躺在泥坑里的人暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
护理不良事件分析和总结
护理不良事件分析和总结目录一、概述 (2)1. 护理不良事件定义及重要性 (2)2. 事件分析与总结的目的和意义 (3)二、护理不良事件分类 (4)1. 药品管理不良事件 (4)2. 医疗器械相关不良事件 (5)3. 护理操作过程不良事件 (7)4. 感染控制不良事件 (8)5. 其他类型不良事件 (10)三、护理不良事件分析 (11)1. 药品管理不良事件分析 (11)（1）药品使用过程中出现的问题 (13)（2）药品配制与储存问题 (14)（3）用药错误原因剖析 (14)2. 医疗器械相关不良事件分析 (15)（1）医疗器械使用问题 (17)（2）设备维护保养问题 (18)（3）器械选择和使用不当原因探讨 (19)3. 护理操作过程不良事件分析 (20)（1）护理技术操作问题 (21)（2）护理记录与报告问题 (23)（3）护理操作过程中的沟通障碍和失误原因探究 (24)一、概述护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的，对患者安全、康复以及医疗质量产生负面影响的事件。
这些事件可能涉及护理操作的失误、设备故障、沟通不足或患者自身因素等。
对护理不良事件进行深入分析和总结，是医疗行业质量改进的重要环节，也是提升患者安全及护理服务质量的关键步骤。
通过分析和总结不良事件，我们能够识别根本原因，采取有效措施预防类似事件再次发生，从而提升护理工作的质量和效率。
本文旨在对近期发生的护理不良事件进行全面的分析和总结，以期为今后的护理工作提供有益的参考和借鉴。
1. 护理不良事件定义及重要性护理不良事件的重要性在于它们为我们提供了一个宝贵的机会来分析并改进我们的护理实践。
通过深入研究这些事件，我们可以发现潜在的风险因素、流程上的缺陷以及人员培训的需求。
这有助于我们制定更有效的预防措施，减少不良事件的发生，提升护理质量，保障患者的安全。
护理不良事件的报告和讨论也是医疗质量改进的重要手段，它们促进了医护人员之间的沟通与合作，共同寻找问题的根源和解决方案。
三季度护理质量分析总结
三季度护理质量分析总结三季度护理质量分析总结三季度护理总结根据202*年3季度质控计划及新版等级医院评审要求，护理部针对病案质量、消毒隔离、护理文书等进行了专项检查，现将存在问题进行以下汇报：一、病案质量1：长期医嘱有勾抹现象发生，首页涂改现象时常发生。
2：首页地址填写不够详细，有空项。
3：体温单绘画不准确（个别体温单未绘画曲线）4：长期医嘱及临时医嘱有涂改现象发生，有刮痕。
5：医嘱中，护士未能及时签字二：消毒隔离1：处置台上放有污物2：有菌物品与无菌物品混放3：锐器盒未按规定使用4：棉签袋过期未及时更换5：消毒液配置过后未及时登记6：强力碘无开启时间三：护理文书1：体温单绘制与三检本不符2：护理交接班过简3：毁型登记有涂改4：交接班字迹不清，字迹潦草5：个别体温单无出院标识原因分析: 1:部分科室患者量较大，护士工作量增加，疏于病案整理工作。
2:新上岗护士较多，临床经验较少，虽然已经进行了整体培训，但是消毒隔离意识仍然不够。
3：护士主观学习的能动性较差，不能够自觉更新业务知识，停留于较低层次。
字迹潦草，所以自身整体素质也有待提高。
4：部分责任护士责任心不够，存在马虎心理。
5：个别护士长疏于科室的质量管理。
整改措施：1：加强科室质量管理，督促护士长加强对护士的管理工作，各科室派专人整理护理病案，争取做到无涂抹，无刮痕，无漏项。
2：在护理部对新上岗护士培训的同时，各科室开展对新护士的培训工作，增强护士的消毒隔离意识，严格进行无菌操作。
3：对责任心较差的护士进行批评教育，限期整改，并下达一系列整改措施，护理部并定期对科室护士进行抽查。
此外，在本季度中护士的护理操作有较大进步，特此值得表扬！但是在护理不良事件中个别护士长对其理解有误差，误将护理缺陷报称护理不良事件。
且到月末和工作量统计一起上报，这是错误的行为，我们应该做到发生护理不良事件及时上报。
希望各科室护士长能够及时改正。
下季度护理工作检查的重点将是优质护理工作、病案质量、及环境卫生三项，望各科室做好平时护理的整体工作，以正确的工作态度来迎接下一季度的护理工作检查！202*年9月30日护理部扩展阅读：202*年第三季度护理质量工作总结202*年第三季度护理质量检查情况护理文件科室室护理安全急救物品管理基础护理消毒隔离病区管理门急供平均分项目外科妇产科儿科内科I内科II门、急供手产9290939092939596949595.5969894949594.595.59693.5959392909192939594 9794969893100959594.59693949696979793.893.794.993.794.895.79597.59 4.5存在问题:1.外科：体温单眉栏填写不全；抢救车内大输液瓶账物不符；个别病人指甲有点长；加药未及时签名，止血带未达到一人一根;氧气湿化瓶的液体未及时更换。
2021年第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见
第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见周口协和骨科医院201*年第三季度护理不良事件总结分析与预防措施时间201*年9月27日15:00地点二楼会议室参加人员护理部张兰英、贾倩倩，各科护士长刘培培、田艳娟、张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴一、内容第二季度科室存在护理不安全事件骨一科护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。
骨三科护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施张智慧科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照规范进行。
刘培培护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较难处理。
所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。
吴丹丹工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘记。
在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎独。
田艳娟护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当中。
如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作，不安全事件的发生率将大大降低。
张兰英主任以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不细心，工作流程不严谨。
护士长应加强对年轻护士的监管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保护意识。
记录者贾倩倩201*年9月27日扩展阅读第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见周口协和骨科医院201*年第一季度护理不良事件总结分析与反馈意见时间201*年4月3日地点二楼会议室参加人员护理部张兰英、贾倩倩，各科护士长吴丹丹、张智慧、田艳娟、刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳内容各科存在的护理不良事件骨一科病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。
护理质量与安全管理工作总结不良事件
护理质量与安全管理工作总结不良事件一、前言大家好，今天我们来聊聊护理质量与安全管理工作中的不良事件。
我要说的是，护理工作是一项非常神圣的事业，我们的职责就是照顾病人，让他们早日康复。
但是，有时候我们在工作中也会遇到一些小插曲，比如说不良事件。
这些事件虽然不大，但却会影响到病人的心情和治疗效果。
所以，我们要认真对待这些问题，从自己做起，不断提高护理质量和安全管理水平。
二、不良事件的原因1.1 护士的态度问题有时候，护士在工作中可能会出现一些态度问题，比如说说话声音太大、对病人不耐烦等。
这些行为会让病人感到不舒服，影响他们的治疗心情。
所以，我们要时刻保持微笑，用温和的语气与病人沟通，让他们感受到我们的关爱。
1.2 护士的技术问题护士是医院里最接近病人的人，他们的技术水平直接关系到病人的治疗效果。
如果护士的技术不过关，可能会给病人带来不必要的痛苦。
所以，我们要不断提高自己的技术水平，多向有经验的同事请教，确保自己能够为病人提供最好的服务。
1.3 护士的沟通能力问题护士在工作中需要与医生、病人及其家属进行沟通。
如果护士的沟通能力不强，可能会导致信息传递不畅，影响到病人的治疗。
所以，我们要学会倾听，用心去理解病人的需求，同时也要学会表达自己的观点，让大家都能够达成共识。
三、不良事件的处理方法2.1 及时反馈当我们发现护理过程中出现了不良事件时，要及时向上级领导反馈，让他们了解情况，以便采取相应的措施。
我们也要向当事人道歉，表示我们的诚意和决心改进工作。
2.2 深入分析原因对于不良事件的发生，我们要进行深入的分析，找出问题的根源。
是因为我们的工作态度问题导致的还是因为技术不过关？只有找到问题的真正原因，我们才能有针对性地进行改进。
2.3 加强培训针对分析出的问题，我们要加强培训，提高护士的综合素质。
比如说，加强沟通能力的培训，让护士学会如何与病人及家属有效沟通；加强技术培训，让护士掌握更多的专业知识和技能。
第三季度护理不良事件质控分析
整改措施Байду номын сангаас
1.学会观察皮肤：每天最少一次检查全身皮肤，特别是压疮 好发部位，当发现皮肤有异常时应立即采取减轻措施，防止 病情发展。 2.强调交接班制度。 3.及时清理污物。 4.对老年、消瘦等，易发生压疮患者进行班班评估。 5.强调勤翻身的重要性。
Thanks
公司名公司名公司名公司名
3
原因分析
健康教育 不到位
管路滑脱
肢体约束 不到位
护士巡视不 到位不仔细
未掌握约束要领
护士年资较轻 未重视
原因分析
• 1.肢体约束不到位：对烦躁患者缺乏有效的约束，尤其是 夜间易患者将胃管拔出。 • 2.护士巡视不到位不仔细：拔管多发生在中午或晚上，此 时值班人员少，护士忙于其他工作，不能及时巡视，特别 是患者睡眠时护士放松警惕，而发生意外拔管。护士年资 较轻未能引起重视。 • 3.健康教育不到位：由值班护士往往只注重治疗护理措施 的紧急实施而缺乏与患者的有效沟通，缺乏耐心细致的讲 解，致患者及家属对各种管道的意义认识不足，因而缺乏 对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自 我活动时不慎意外脱管。
整改措施
• 1、重行进行有束带的培训，做到每人 掌握。 • 2、强调巡视重要性，并讲解拔管的弊 端，使其重视 • 3、再次培训健康训教的内容及方法， 做到每人掌握。
二、压疮
1.昏迷 2.感觉受限 3.低蛋白血症 4.约束 疾病本身
压疮
患者年龄大 护理人员
卧床、大 小便失禁
1.评估不到位 2.未及时清理 3.未及时观察
重症监护室 魏旭笠
2015年第三季度不良事件2例 1、管路滑脱 2、压疮
一、管路滑脱 • 共1例 性别：男性 年龄： 60~80岁 管路:胃管 意识状态:嗜睡 精神状态：烦躁 活动能力：肌力弱 自我照顾能力:完全依 赖 首次拔管 有陪伴者 护士职称：护士 1~5年 班次：夜班 护理级别：特级护理
三季度护理质控总结汇报
三季度护理质控总结汇报尊敬的领导、各位老师、亲爱的同事：大家好！我是×××医院的×××，今天很荣幸能够站在这里向大家汇报我们三季度的护理质控工作。
在过去的三个月里，我们全体护士积极投入工作，严格遵循各项规定，努力提高护理质量和服务水平，收到了一定的成效。
首先，我想和大家分享一下我们在护理质控方面所取得的成绩。
在三季度的工作中，我们以“人性化、专业化、标准化、安全”作为护理质控的核心理念，坚持以患者为中心，全面提升了医疗服务的质量和安全性。
一、人性化护理方面，我们注重与患者的沟通和交流，倾听他们的需求和建议。
同时，我们尽力为患者提供一个舒适温馨的治疗环境，确保患者在医院期间感受到温暖和关爱。
二、专业化护理方面，我们加强了护理团队的专业培训和技能提升。
通过不断学习新知识、新技术，我们提高了自身的专业素养和技术水平，为患者提供了更加完善和专业的护理服务。
三、标准化护理方面，我们遵循相关的护理规范和流程，严格执行各项操作要求，确保护理工作符合标准化要求。
同时，我们还积极参与各项护理质控评估活动，通过不断的审核和反馈，不断完善和提高护理工作的标准化水平。
四、安全护理方面，我们重视患者的安全问题，努力预防和减少医疗事故的发生。
我们严格执行洗手、消毒、隔离等各项操作规范，确保在医疗过程中不给患者带来任何伤害。
同时，我们也积极参与医疗设备的维护和安全监测，确保设备的正常运行。
除了以上的工作内容，我们还积极参与科研和学术交流活动，通过与其他医院和学术机构的合作，分享我们的经验和成果，并不断学习和借鉴他们的先进经验，努力提高我们的护理质量。
虽然我们在三季度的工作中取得了一些成果，但也存在一些问题和不足之处。
首先，由于护士人员流动性大，一些新进的护士可能对我们的护理质控规范和标准不太了解，导致执行中存在一定的偏差。
其次，由于工作强度大，护士们的身心压力较大，有时无法做到持之以恒地做好护理工作。
2017年第3季度护理不良事件小结
2017年第3季度护理不良事件小结2017年第3季度，各科室上报护理不良事件1件，根据烟台护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV 级事0件。
一、护理不良事件上报种类：
给药差错□压疮 跌倒（坠床）
管路滑脱 辅助检查□意外事件
二、存在问题分类：
给药差错：0件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：0件（管路名称：）
意外事件：0件（事件类型：）
辅助检查：1件（事件类型：试管错误）
其他事件：0件（）
三、原因分析：
白班护士工作不仔细，将应贴于干燥试管的条形码错贴于有抗凝剂的试管，夜班护士留取标本前未认真核对条形码与试管是否匹配。
四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。
2、工作中加强责任心，认真进行交接班，医嘱班班查对；认真履行带教老师职责，做到放手不放眼。
3、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。
4、加强低年资护士培训，运用自己的专业知识解决现存的护理问题，保证护理质量。
5、组织上季度不良事件警示教育讲课。
护理部
2017-9-15。
第三季度护理不良事宜汇总剖析
护理不良事件汇总通报2015年第三季度谷城县人民医院护理部2015年10月6日2015年7月29日2上午7时40分，星期三，患者，女，25岁，因“产后精神病”入院，护士在为15床黄荣婷输液的过程中，与病人交流时误把12床刘海霞的一组液体给15床黄荣婷挂上了，15床黄荣婷的输液吊瓶为两组，第一组和12床刘海霞的药一样，第二组为能量合剂，于7：48分护理人员巡视病房对输液吊瓶及时发现名字错误，立即换上了15床黄荣婷本人的药，并及时给病人承认错误并道歉。
定性：护理不良事件原因分析：1、三查七对不到位。
2、责任心欠缺。
3、未按三查七对的操作流程来做，未核对输液卡及患者姓名。
4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。
工作中输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。
2.护理人员加强核对及相关操作规程的学习。
2015年7月24日2上下午15时，星期五，患者，女，洪珍，32岁，住院号0015018983，因“泌尿系结石”入院，患者术后第5天，翻身时无意中将留置的导尿管拔出，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管。
定性：无后果事件原因分析：1、固定方法不良，不牢固所致。
2、责任护士健康宣教不到位，未引起患者及家属的重视，未教会患者及家属翻身及转运等特殊情况下，引流管的处理要点。
3、护理人员巡视病房到位。
科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施。
2.、加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训3、重视宣教加强护患沟通。
可制成图文并茂的的宣传小册子，使患者及家属易于理解接受。
4、护理管理者做好特殊环节的安全管理。
2015年7月24日上午9时40分，患者余明贵，男46岁，住院号0015022085，因“肺占位”入院。
患者在输脂肪乳的过程中出现输液外渗，立即拔针。
外渗处予以硫酸镁冷湿敷。
第三季度护理质量分析
第三季度护理质量分析一、优点：1、护理人员安全意识增强，各种资料归档管理到位。
2、危重病人基础护理、晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。
3、危重病人交接班内容逐步完善，专科护理意识增强，特别是管道、皮肤护理规范。
4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。
5、备用药品管理规范化6、毒麻药品管理严格，专人、专锁、专柜。
二、不足：1、毒麻药品交接记录不规范。
2、个别科室绩效工资分配无奖惩细则，搞平均主义。
三、原因分析：1、未统一发放新的毒麻药品交接本。
2、护士长工作力度不够，怕得罪人，也怕麻烦，不愿进行量化考核。
四、整改措施：1、护理部负责设计、发放统一的毒麻药品交接本。
2、召开护士长会议，带动护士长解放思想，加大管理和考核力度，对责任明确的护理差错进行兑现；效益工资发放向事情难度大、付出多的班次倾斜，变更护士的事情主动性。
第二季度护理质量分析一、优点：1、护理人员服务意识增强，积极开展优质服务活动。
2、护理文书书写逐步规范，出院病历检查合格率明显提高。
3、交接班制度落实到位，危重病人交接班内容逐步完善，危重病人晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。
4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。
5、备用药品管理规范化，每月定时检查，摆放整齐，无过期药。
二、不足：1、个别护士字迹潦草，出入量未记到体温单上。
2、个别科室入院宣教、服药指点不到位。
三、原因分析：1、个别护士自律性差，护理记录不够细致。
2、质控人员、护士长管理力度不敷，未很好的起到督导作用。
3、部分病人多次住院，护士忽视了宣教工作。
病人服药品种多，告知后记不全面。
四、整改措施：1、对护理文书书写不规范者，面对面反馈，做好整改；屡次出现者列入考核。
第三季度护理不良事件报告分析 - 副本
5
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
2
1
0
5年以下
5-10年
10年以上
其他
系列4
2020年产三科一区第三季度共上报护理不良事件1例，为护理相关不良事件1例。
其他
系列2
（三）2020年护理不良事件原因分析
系列3
5
系列3
4
3
2
1
0
查对不严
个人自律不足
沟通不良
管理不当
患者生理因素
培训部到位
评估不足
其他因素
未严格按流程执行
未严格执行制度
违规操作
与护患沟通有关
与巡视有关
与护理技术欠缺有关
与进修实习护士单独操作有关
知识欠缺/资质和能力问题
（四）2020年第三季度护理人员年限分析
2020年第三季度护理不良事件分析报告
（一）2020年第三季度护理不良事件职称分析
系列1
5
4
3
2
1
0
副主任护师
主管护师
护师
护士
医生
系列1
（二）2020年护理相关不良事件类别分析
5
系列2
4
3
2
1
0
给药错误
管道
标本错误
病情观察问题
患者交接
输液反应
患者识别
患者转运
消毒供应中心物品问题
药物外渗
锐器伤
医嘱错误