儿童慢性咳嗽的诊断思路

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其他
儿童慢性咳嗽的其他病因还有很多，但一 般都是较少见的病因，如嗜酸粒细胞性支 气管炎，它是成人慢性咳嗽的常见病因， 但在儿童中比较难诊断，痰液中嗜酸粒细 胞相对百分数>3％才能诊断。
引起儿童慢性咳嗽的原因还有先天性呼吸 道疾病，主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内； 有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压 迫气道、喉气管支气管软化等。
儿童慢性咳嗽的诊断思路
学习成果
完成本单元后，您应该： • 了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理
基础 • 了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病
因 • 了解引起儿童慢性咳嗽的4种常见病
因及其他病因，各个病因的临床特点 • 了解儿童慢性咳嗽的诊断手段 • 了解儿童慢性咳嗽的诊断程序
概述
咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一， 在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约 占儿科门诊的50%，在11岁以下儿童占到30 ％。根据美国一项调查(Tucson研究)显示， 非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁 的13％上升到6岁时的27％，所以，慢性咳 嗽在临床上非常常见，一直是许多医生关 注的一个诊断难点。
3.辅助检查
其他检测包括：血清总IgE和特异性IgE测定 等，皮肤点刺试验 (SPT)是检查儿童有没有 过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮 喘的儿童都应该进行过敏性检查；如果考 虑有没有结核，可以考虑PPD皮试；另外， 还有诱导痰、24小时食道pH值监测等检测 项目。但临床上最重要的是根据病史，可 以进行一些诊断性治疗
诊断程序
小结
儿童慢性咳嗽的病因非常复杂，可以是肺 内的疾病引起，也可以是肺外的疾病引起； 病因可以是1种，也可以是多种；上气道咳 嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、 感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽的最常见 疾病；诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的 诊断。
参考文献
中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行). 中华儿科杂志.2008;46(2):104-107. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂 志.2009;32(6):407-413. Morice AH，Fontana GA，Sovijarvi AR，et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J，2004， 24:481-492. 范永深.提高儿童慢性咳嗽的诊治水平.临床儿科杂 志.2007;25:421-423，441. 赵顺英，任亦欣，江载芳.慢性孤立性咳嗽患 儿50例病因和诊断程序.中国实用儿科杂志.2006;21:109-111. Marchant JM，Masters IB，Taylor SM，et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough.Chest.2006; 129:1132-1141. Rokicki W， Borowicka E. Use of converting angiotensin.inhibitors in childern :Ⅱ.Personal experience with enalapril. Wiad Lek，1997;50:85 93. Tekdemir I，Aslan A，Elhan A. A clinico-anatomic study of the auricular branch of the vagus nerve and Arnold’s ear-cough reflex. Surg Radiol Anat.1998;20:253-257. Chang AB，Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129(1 Suppl):260-283.
上气道咳嗽综合征检查时可有腺样体增大、 鼻窦区有压痛，咽后壁呈鹅卵石样，可见 咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组 胺药、黏液促排剂和白三烯受体拮抗剂， 鼻用糖皮质激素等有效；X线平片或CT片可 见腺样体肥大、鼻窦炎相应改变。
胃食管反流性咳嗽
胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因。 胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的 情况，健康婴儿的胃食管反流发生率大约 为40%～65%，出生后1~4个月为胃食管反 流的发生高峰期，1岁时多缓解。胃食管反 流性咳嗽没有特别的临床特点，症状大多 出现在饮食后。真正确诊需做24小时的PH 值监测。
病因分类及年龄特点
在儿童慢性咳嗽的诊断中应充分考虑到年 龄因素，因为不同年龄段的儿童引起慢性 咳嗽的原因不同。详见下表1.
表1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 年龄 病因婴儿期
婴儿期 （<1周 岁）
幼儿期 （1～ 周岁）
年龄
病因
表1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 年龄病因1.婴 儿期 （<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天
其他
引起儿童慢性咳嗽的还有少见原因如药物诱发的 慢性咳嗽，如高血压儿童服用血管紧张素转换酶 抑制剂、β受体阻断剂如心得安等表现为慢性持续 性干咳，夜间或卧位时加重，停药后咳嗽消失。 如果儿童有服药的情况，需考虑是否为药物诱发 性咳嗽。
还有一种非常少见的引起儿童慢性咳嗽的原因是 耳源性咳嗽。具有迷走神经耳支（Arnold神经） 的人群，当中耳发生病变时，受到刺激就会反射 引起慢性咳嗽
定义及病理生理基础
中华医学会儿科学分会呼吸学组经过反复 讨论和文献复习，制定了《儿童慢性咳嗽 诊断与治疗指南（试行）》 ，发表在2008 年的一期《中华儿科杂志》上。在该指南 中，儿童慢性咳嗽的定义为：儿童咳嗽症 状时间持续>4周，这与成人的慢性咳嗽定 义不一样，成人的慢性咳嗽时间是>8周。
定义及病理生理基础
感染后咳嗽的临床症状是有明确的呼吸道感染病史，感染 后咳嗽不好，干咳（有些有痰、有些无痰），用一般的抗 生素没什么效果，有些是自限性的，但有些儿童咳嗽一直 持续，这可能是因为呼吸道连续受到感染，使气道黏膜完 整性长期遭到破坏所致。如果咳嗽持续超过8周，要考虑 是不是有其他疾病。
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见， 占20%～25%。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一 种，其临床表现为咳嗽>4周，其咳嗽特点 是运动后、夜间尤其是后半夜一些冷空气 或是一些刺激性东西使咳嗽更厉害。临床 上没有感染征象，用抗生素治疗无效，用 支气管舒张剂可使咳嗽明显改善。患儿的 肺功能检查正常，但是支气管激发试验显 示气道高反应性，为阳性。要诊断咳嗽变 异性哮喘还要除外其他原因引起的咳嗽。
性疾病如先天性气管、肺发育不良，胃食管反流， 肺结核等2.幼儿期（1～周岁）呼吸道感染和感染
后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘， 气道异物，胃食管反流，肺结核等3.学龄前期 （3～周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张 等4.学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，
咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性 咳嗽等
咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道 的一个防御机制。咳嗽感受器是位于咽喉 至终末支气管内的上皮细胞之间及上皮基 底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、 喉、气管外、鼻、心包、胃等均有分布
咳嗽可将气道中的一些废物排出，咳嗽反 射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽， 这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺 激就可能造成慢性咳嗽。
引起儿童慢性咳嗽的常见疾病
儿童慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染与感 染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽 综合征和胃食管反流
呼吸道感染与感染后咳嗽
许多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、杆 菌（结核杆菌、百日咳杆菌）、肺炎支原体和肺炎衣原体 感染之后可引起呼吸道的上皮细胞破坏，气道反应性增高， 或是气道下的咳嗽感受器暴露等，这些都可能引起儿童慢 性咳嗽,且多见于<5岁的儿童.
诊断手段
儿童慢性咳嗽的诊断非常重要， 只有找到引起慢性咳嗽的病因， 才能采取针对性治疗。其诊断 手段有病史、体格检查和辅助 检查等。
1.病史
对于慢性咳嗽的病因应该详细询问，有没 有感染？有没有过敏？什么原因引起的咳 嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？ 运动后还是安静后？另外，还有体位的变 化，如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽， 这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还 是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或运动性 咳嗽，应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘。 所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重 要的作用。
上气道咳嗽综合征
上气道咳嗽综合征以往又诊断为鼻后滴漏 综合征，它是上气道疾病中鼻腔分泌物通 过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。这些上 气道疾病包括：鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、 鼻息肉和腺样体肥大等。
上气道咳嗽综合征的临床表现有：咳嗽以 体位改变时为甚，咳嗽带痰或不带痰，有 些儿童有或没有鼻部症状。
上气道咳嗽综合征
病因分类及年龄特点
慢性咳嗽根据病因不同，分为特异性咳嗽和非特 异性咳嗽。特异性咳嗽是指咳嗽是已经明确诊断 疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性 咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不 正常；其他如肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这 个症状。
非特异性咳嗽是以咳嗽为主要或唯一症状wenku.baidu.com咳嗽 症状时间持续大于4周，但是胸部X光片检查和肺 通气功能测定都是正常的，经常规治疗如抗生素、 止咳驱痰药效果不佳。非特异性咳嗽是狭义的慢 性咳嗽，也是今天我们主要讨论的问题。
其他
心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行 为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳 嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断 作用；
心因性咳嗽临床特征和诊断线索：年长儿多见； 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳 嗽消失；常伴有焦虑症状；并除外引起慢性咳嗽 的其他原因。
另外，异物吸入是1～3岁儿童慢性咳嗽非常常见 的一个原因。异物吸入临床诊断主要是异物吸入 史，听诊两侧呼吸不对称，以及通过胸透可以诊 断。
2.体格检查
根据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同 的病史，需要我们详细地检查。大部分儿 童查体都是正常的，如果有上气道咳嗽综 合征也可以请五官科的医师会诊。
3.辅助检查
放射学检查 儿童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以进行X
光片检查，除外一些有肺部明显病理改变的疾病， 必要时可以做一些加强CT；若要诊断鼻窦炎，就 做鼻窦部CT，但一般并不是必需的，可根据一般 检查和鼻窦部的检查确定鼻窦炎。 肺功能检查 5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，若考虑有 咳嗽变异性哮喘，可以做一些气道激发试验，呼 出气一氧化氮的测定也能检查出有没有气道高反 应性的存在。
诊断程序
慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳 嗽的病因，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 如果这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体， 随后进行X光检查，大龄儿童可以进行肺功能测定。若能 找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因， 若家长接受孩子咳嗽，咳嗽不太影响日常生活的，我们可 以进行随访观察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周 就好了。有些儿童有鼻子问题的，可以请五官科医师会诊， 如果诊断为上气道咳嗽综合征的，我们进行相应的治疗； 如果进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性 哮喘。还有一些患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽 综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽的顺序进行 诊断性治疗。诊断流程详见图1.