一例胃癌根治术的护理查房

胃的解剖？胃是消化管最膨大的部分。

上接食管，下续十二指肠。

成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。

大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。

毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连，是胃的触诊部位。

（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺。

（3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。

（4）胃底：膈、脾相邻胃的形态：1.上下二口：上口：贲门，下口：幽门2.大小二弯：胃小弯、胃大弯3.前后二壁: 前壁：贴腹前壁, 后壁：贴胰、肾胃的分部：1.贲门部：胃贲门周围 2.胃底部：贲门切迹以上的部分 3.胃体：角切迹--胃底之间。

4.幽门部：角切迹--幽门。

幽门前静脉是手术确定幽门位置的标准。

幽门窦：胃溃疡、胃癌好发部位。

胃的构造: 胃壁分4层：（1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。

（2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。

（3）肌层：较厚。

分外纵、中环、内斜分别构成贲门括约肌和幽门括约肌。

（4）外膜层：浆膜胃韧带：5种1.肝胃韧带2.胃脾韧带3.胃膈韧带4.胃结肠韧带5.胃胰韧带胃血管：（同名动静脉伴行）6种1.胃左动脉、胃右动脉 2.胃网膜左动脉、胃网膜右动脉3.食管支动脉4.胃短动脉胃的淋巴回流：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管胃癌的病因？1、胃良性慢性疾病：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃2、胃黏膜上皮异性增生：癌前病变3、幽门螺旋杆菌感染4、饮食与环境：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物、职业、生活习惯、吸烟5、遗传因素：近亲、血型、种族、体质早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移,病灶直径0.6-1为小胃癌，《0.5为微小胃癌进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下，1结节型、2溃疡局限型、3浸润溃疡型、4弥散浸润型胃癌的组织类型可以分为哪些？1。

乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒细胞癌6.未分化癌7.特殊癌胃癌的转移途径有？直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹膜种植。

胃癌的临床表现？消化不良\胃部不适、餐后饱胀、轻度恶心、食欲不振、烧心感进展期胃癌症状：上腹疼痛、便血、呕吐、体重减轻、腹水、吞咽困难。

体征：早期无明显体征。

晚期：上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大等那么如何诊断胃癌？主要是根据一下几点：一、诊断(一)症状1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。

2．原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。

3．中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。

4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。

(二)体征1．上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。

2．锁骨上窝淋巴结肿大。

(三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。

(四)组织学及细胞学明确病理类型。

胃癌的治疗方法有？手术：目前主要治疗方法，包括胃切除和胃周淋巴结清扫。

胃切除方式：胃部分切除：近端胃切除、远端胃切除全胃切除扩大根治术和联合脏器切除洪少进：我来说一下手术配合：（一）巡回配合1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。

2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。

3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。

4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。

5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。

6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。

7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。

8.填写手术护理记录单、手术收费单。

9.填写标本信息并签名上锁。

8.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。

9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。

（二）洗手配合常规包、普外、胃包、蚊式提前15分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。

1、上腹正中切口递手术刀和电刀、吸引器连接2、探查腹腔递水术者湿手，S钩暴露手术野3、分离大网膜递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎4、切断左、右胃网膜血管递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎5、分离清除肝十二指肠韧带递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4内肝动脉侧的淋巴组织号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜，暴露递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包裹8、封闭远端十二指肠断端递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。

9、切断结扎胃左动脉、静脉，递胸止、组织剪，带4号线结扎保留胃右动脉10、在贲门下4㎝处离断胃递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳近端夹胃大弯侧11、移除胃标本，胃大弯处递艾丽丝牵开，递吻合器身松开肠钳，放入吻合器身12、空肠处作荷包，放入吻中号圆针4号线缝荷包，递吻合器合器钉座，在胃后壁作钉座，吻合器胃—空肠吻合13、缝合胃残端递长镊、小圆针、1号丝线缝合14、冲洗腹腔，放置腹腔递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。

递刀片、引流管。

列出以下护理诊断，P1 ：恐惧：与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。

预期目标：焦虑减轻。

Ⅰ1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。

Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。

Ⅰ3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。

Ⅰ4 患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激. O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。

P2：舒适改变：与术前准备、术后疼痛、置腹腔引流管有关。

预期目标：无明显感觉不适。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及对手术的重要性。

Ⅰ2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。

Ⅰ3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。

Ⅰ4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服长期吸烟者戒烟，指导病人采取舒适的体位。

O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。

P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关预期目标：术中生命体征平稳。

Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。

Ⅰ2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。

Ⅰ3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。

P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。

预期目标：皮肤完整。

Ⅰ1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。

Ⅰ2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。

Ⅰ3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。

电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。

Ⅰ4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、Ⅰ5术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。

O4：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定。

P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。

预期目标：无感染发生。

Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。

Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。

Ⅰ3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全核查表的背面，与病历一起存档。

Ⅰ4严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。

O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。

P6：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关预期目标：物品清点无误。

Ⅰ1手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。

Ⅰ2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。

Ⅰ3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术野周围。

Ⅰ4关闭腹腔前后由洗手护士巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器械数目，确认无误后关闭。

Ⅰ5手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士与手术者核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送检。

O6：手术物品清点无误，标本核对无误送检。

营养缺乏：与摄入不足和消耗增加有关给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣饮食、半流质或流质，纠正电解质紊乱。

对重度营养不良，低蛋白血症和贫血症术前补充白蛋白和输血，加强静脉营养支持。

⑴术后胃出血：手术后24小时内从胃管中可引流出100～300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。

如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。

⑵十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。

术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。

纠正水、电解质失衡，抗感染。

⑶胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后5～7天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。

一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。

若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。

⑷术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。

输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。

慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后15～30分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。