药理学讲稿之第十一章全身性麻醉药
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第十一章全身性麻醉药
全身麻醉药:产生中枢神经系统抑制的药物,呈现意识、感觉与反射消失,骨骼肌放松等表现——外科手术前麻醉。
第一节吸入麻醉
麻醉药经呼吸道吸入而产生麻醉者,称为吸入麻醉。常用的吸入麻醉药是挥发性液体或气体,有乙醚、氟烷、恩氟烷、氧化亚氮。
一、作用机制:
吸入——经肺泡动脉入血——脑组织——溶入细胞膜的脂质层——脂质分子排列紊乱——膜蛋白质及钠、钾通道发生构象变化——神经细胞除极抑制——神经冲动传导抑制——全身麻醉。
二、麻醉分期:乙醚麻醉分期最明显,临床常以它为基础
临床上常依据呼吸、眼部、循环变化与肌肉松弛程度等体征来辨认麻醉的深度:
第I期:镇痛期——从开始麻醉到病人神志消失。大脑皮层开始抑制,痛觉逐渐减退、呼吸与脉搏稍增快,其他反射依然存在,一般不于此期施行手术。
第II期:兴奋期:从病人神志消失,经过一兴奋过程,直至兴奋现象缓解,并出理深而有节律的呼吸为止。其间万以呼吸的
紊乱与血压、脉率的显著波动为其特征,此期,大脑皮层逐渐被抑制下位中枢呈兴奋状态,忌行任何手术。
第III期:手术麻醉期,可由浅入深分为四级
第一级:呼吸收紊乱变为规则,频率略快,潮气量增,眼睑反射消失,眼球活动减少,大脑皮层完全抑制,间脑受抑制肌肉不松,可施行一般手术;
第二级:眼球从转动娈为中央固定,瞳孔不大,呼吸频率较第一级为慢,胸、腹式呼吸均存在,潮气量无明显改变,接近麻醉前水平,呼吸道分泌物显著减少,大脑皮层、间脑、滑车、动眼神经完全抑制,肌肉松弛,可以进行腹部手术;
第三级:除以上抑制更深外,脊髓由下至上受到抑制,桥脑开始抑制,外展神经与三叉神经受到抑制,肋间肌呈渐进性麻痹,胸式呼吸减弱,腹式呼吸加强,吸气明显短于呼气,瞳孔开始散大,血压可能下降,肌肉极度松弛,仅在手术必要时短时间使用;
第四级:脊髓、桥脑与延髓受互抑制,呼吸逐渐不能代偿而麻痹,出现抽泣式呼吸,血压下降——减浅麻醉+人工呼吸。
第IV期:延髓麻醉期:呼吸停止,血压不能测到,瞳孔极度散大,如不及时抢救可导致心跳停止。
原则:全身麻醉的第I期,其镇痛不足以满足一般手术的要求。
麻醉诱导时,尽量缩短第II期,妥善掌握第III期,绝对避免第IV期,第III期中,第一、二级是外科手术常用的浅麻醉与实深麻醉,第三级是偶用的深麻醉。
三、体内过程:作用的深浅快慢与以下几个因素有关:
1、肺泡中气体的浓度:最小肺泡浓度——在一个大气压下,能使50%的病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度(MAC)——麻醉药的强度——MAC越小,药物作用越强;
2、肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量:大——作用快、强;
3、血/气分布系数:血中药物浓度与吸入气中药物浓度达到平衡时的比值——大——达平衡慢——诱导期长;
4、脑/血分布系数:脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值——大——易进入脑组织——作用强;
5、排泄:经肺经原形排出——肺通气量大、脑/血、血/气系数低——易排出;
四、常用的药物:
(一)麻醉乙醚:
1、无色易挥发有强烈剌激性气体,性质不稳定,易燃易爆;
2、麻醉浓度的乙醉对呼吸与血压无影响;
3、毒性小;
4、肌肉体验弛作用强——箭毒样作用;
5、诱导期与苏醒期长,易发生意外——现已少用;
(二)氟烷:
1、无色透明液体,不燃不爆,化学性质不稳定;
2、麻醉效能强,MAC为0.77%,血/气分布系数低——诱导期短,苏醒快;
3、肌松作用与镇痛作用不满意;
4、有明显扩张血管作用,能直接抑制心肌与阻滞交感神经节——血压下降与心动过缓——+麻黄碱升压,阿托品增加心率,忌用AD——心肌对CA敏感性高——心律失常;
5、收缩子宫——出血增加——禁用于难产与剖腹产病人;
6、反复应用可致肝炎或肝坏死;
(三)恩氟烷:与异氟烷是同分异构体
1、是目前较为常用的吸入麻醉药;
2、麻醉诱导平稳、迅速与舒适,苏醒快;
3、肌松作用良好,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性;
4、反复使用无明显的副作用;
(四)氧化亚氮:笑气
1、无色味甜无剌激性液态气体,性质稳定,不燃不爆;
2、镇痛作用强,患者感觉舒适愉快;
3、麻醉效能低,血/气分布系数低——诱导期短,苏醒快——主要用于诱导麻醉或与其他全麻药配伍应用;
4、对心肌有抑制作用,但对呼吸、肝、肾功能无影响;
第二节静脉麻醉药
从静脉给药以麻醉——常用的有硫喷妥、普鲁卡因、γ-羟基丁酸钠、氯胺酮等;
一、硫喷妥钠:
1、脂溶性高,易通过BBB——脑组织——麻醉迅速,无兴奋期;
2、脑组织迅速重新分布至全身脂肪组织——维持时间短;
3、镇痛效应差,肌肉松弛不完全;
4、对呼吸中枢有选择性抑制作用——呼吸暂停——呼吸道阻塞与呼吸困难者、新生儿、婴幼儿禁用;
5、抑制交感神经与兴奋副交感神经——喉头、气管与支气管痉挛——支气管哮喘禁用;
6、临床上用于诱导麻醉、基础麻醉与脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。
二、氯胺酮:
1、作用:阻断痛觉冲动向丘脑与新皮层的传导,同时兴奋大脑边缘系统;
2、引起意识模糊、短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应的同时,意识未完全消失;
3、兴奋交感神经——血压上升,心率快、肌张力增加;
4、对体表镇痛作用强而对内脏镇痛作用差;
5、对呼吸抑制作用短暂;
6、临床上常用于烧伤换药、各种浅表手术。
第三节复合麻醉
复合麻醉:同时或先后应用两种或两种以上麻醉药物或其他辅助药物,以达到完善的手术中或术后镇痛及满意的外科手术条件。包括:解除精神紧张、基础麻醉、诱导麻醉、真能、降压、降温、肌松等。
一、麻醉前给药:病人进入手术室前应用的药物
1、安定镇静药:安定、利眠宁、安宁——镇静、催眠、抗焦虑——手术前夜服;
安定——记忆缺失——次晨服;
2、镇痛药:吗啡、杜冷丁、芬太尼——加强麻醉效果,减少麻醉药用量;
3、抗胆碱药:阿托品或东莨菪碱——阻断胆碱受体——松弛平滑肌,腺体分泌减少——呼吸道畅通;
二、基础麻醉:进入手术室前给予大剂量催眠药——巴比妥类