第七章 疾病预后

《临床医学研究方法》
第七章
疾病预后研究 的设计与评价
中国医科大学第一临床学院 临床流行病学教研室
病人及其家属的问题：
有无危险性？
治疗方法？ 需治疗多长时间？
是否传染？
治疗中有无痛苦？ 需要花多少钱？
有无并发症？
能否复发？ 能存活多长时间？
有无后遗症？
影响工作和生活？ 能不能死于该病？
如何提高生存质量？ ……
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3. 随机对照试验（Randomized Control Trial） RCT与队列研究相同点：均为前瞻性研究。
RCT与队列研究不同点：RCT将病人随机分为
试验组及对照组，人为施加治疗措施。如：要评价 放疗与化疗对肺癌生存的影响，首先选择符合诊断 标准的合格病人，按年龄、病期、病理类型等因素 分层随机，组成两组，由研究者根据随机原则决定 哪一组接受放疗，哪一组接受化疗，最后观察两组 各自的生存率，比较哪种疗法更优。
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医生的问题：
疾病的进程？
什么样结局？ 结局？
各种结局概率？
什么时候发生？ 危险因素？ 保护因素？
影响因素？
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§1 疾病预后研究的基本概念
一、疾病的预后 治愈
1. 好转、缓解、无变化、迁延等
复发、合并症、残疾、恶化等
概念
死亡
医生对患者所患疾病未来结局的 事先估计。常以概率表示，如：生存率、 治愈率、复发率等。
要尽可能科学、明确、客观。
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1. 生存率（survival rate） （1）概念
指接受某种治疗的病人或患某病的人中
经过一段时间随访（通常为1、3、5年）后， 尚存活的病例数占观察病例的百分比。 （2）适用于 病程长，病情较重，致死性较强疾病的 远期疗效观察，如：恶性肿瘤、心血管疾病、 结核病等。
（5）选择最优治疗方案，帮助临床医生
对不同疾病采取相应治疗决策 （6）改善疾病预后，提高临床治疗水平
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二、预后因素
1. 预后因素概念 预后因素（prognostic factor）指影响疾病结局的 一切因素，是强调患者具有某些因素，其病程发 展中可能伴有某种结局的发生
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2. 预后因素的种类
（1）疾病本身的生物学特性
4
△ 实际上，临床研究主要集中在预后因素
和疗效评价上。如：
相同疾病的不同病人，同时入院， 同样治疗，为什么会有不同结局？
患同一恶性肿瘤，为什么生存年限
差别很大？ 同一种外科疾病有多种术式，如何 选择术式？ ……
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2. 预后研究的目的 为病人选择更合理的康复策略： （1）了解各种疾病的发生、发展规律 （2）判断各种不同结局发生的概率 （3）研究影响结局发生的各种因素 （4）评价不同治疗方案对预后的影响
§3
疾病预后研究的生存分析方法
解释疾病预后时，某病患者在任一时点
平均发生某种结局的可能性有多大。 “率”作为分析指标无法取得这种信息。 生存分析是将研究对象随访结局和随访 时间两个因素结合起来获得有关某疾病任一
时点平均发生Βιβλιοθήκη Baidu事件。
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一、生存率的计算
1. 直接法（Direct method） 粗生存率（Crud survival rate） 直接法计算生存率简便，在病例较多时 误差不大，但病例数少时，会出现后一年比 前一年生存率高的不合理现象。 2. 寿命表法（Life table） 累积生存率（Cumulative survival） 目的：估计各个观察组在任一特定随访 时期病人的生存率。
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3. 生存曲线法（Kaplan-Meier curve ） 以时间 t 为横轴，生存率P（X>t）为纵轴， 表示时间与生存率关系的曲线，可直观地对 某一病例任意时刻的生存率做出估计。 若两个疗法，可再画一曲线以作比较。
1.0
累 积 生 存 率
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
5
10
15
20
25
30
随访周数
图7-2 急性白血病A疗法7周生存率
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二、生存率的比较（Log-rank test） 临床常对比不同病情，不同治疗方法对 疾病预后的影响，以及对比不同时期预后的 差别等，均需进行生存率的比较研究。 1. 最常用的方法 Log-Rank检验，又称时序检验。 用来比较两个或多个生存率。 2. 不宜直接用率的χ2检验 该法虽简明，但不能反映有用的信息。
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4. 缓解率（remission rate） 指某病患者经过某种治疗后，病情得到 缓解的患者占治疗总人数的比例。 临床分完全缓解、部分缓解和自身缓解。 多用于表示病程长、病情重、死亡 少见，但不易治愈的疾病，在整个患病 期间，疾病的临床过程比较复杂。 5. 复发率（recurrence rate） 指某病患者中在缓解或病愈后的 一段时期内又复发者所占的比例。 多用于病程长、反复发作、不易 治愈的疾病。
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（6）患者的一般情况
1）经济状况 3）种族、民族 5）行为因素 6）居住条件 2）文化水平 4）婚姻状况
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除上述因素外，社会因素 对预后也会产生一定影响，如： 医疗制度； 社会保障制度等。
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3.预后因素与危险因素的区别 （1）危险因素
指能增加患某病危险的条件。即指
健康人群中可使患病危险性增加的条件。 （2）二者区别 危险因素：健康 预后因素：患病 患病 结局
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（4）患者及医护人员的依从性 指医、患对医嘱的执行程度。 完全依从 分为 部分依从 拒绝依从 好的临床治疗方案若要达到好的 治疗效果，前提是患者与医、护配合。 对于不同预后结果的分析，除了考虑 治疗方法外，还要考虑依从性问题。
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（5）早期发现 早期诊断对预后影响很大，如：各种 常见癌症，一般来讲，越早期发现其预后 越好，反之就差。据美国报道，早期癌症 存活 5 年，再存活10年的概率： 胃 癌 60~80% 结 肠 癌 82~83% 直 肠 癌 77~82% 乳 腺 癌 85% 子宫颈癌 86% 肺 癌 45~63%
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1. 纵向研究（longitudinal study）
描述性研究。 对某期间确定的某组病人经过一定时期随访，
观察其各种率，如：生存率、病死率、致残率、
复发率等及预后过程。 上海医大附属肿瘤医院1965年总结了1955~
1964年该院乳腺癌切除术后随访的607例患者，
经10年随访，其 1年 存活率为89.15%，3年存活 率为59.09%，5年存活率为38.68%，10年存活率 为8.33%。生存率呈现逐渐下降趋势。
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例：急性心肌梗塞的危险因素和预后因素之间的差别 健康 急性心梗发作 危险因素 ↑年龄 男性 高血压 吸烟 ↑胆固醇 结局：死亡、恢复、心绞痛等。 预后因素
一致
相反 相反 一致
↑年龄 女性 低血压 吸烟 梗塞部位
糖尿病
充血性心衰 室性心律不齐
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三、疾病自然史（natural history） 指在没有医学干预情况下，疾病自然发生、 发展直至最终结局的过程。 包括：易感期、症状出现前期、临床表现期 与结局发生期。 不同疾病的疾病自然史演变过程不尽相同。 有的：简单、阶段清楚、变化小、结局不复杂， 如：背部脂肪瘤、急性感染性疾病的预后； 有的：较复杂，甚至不清楚，如：恶性肿瘤、 心血管疾病、糖尿病等，自然史较长，某一阶段 不完全清楚，临床变化多，结局复杂。
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所选用研究设计方案不同，研究
注 意 ︕
结果可以相差很大。如：
泌尿系结石的复发率20％~100％；
溃疡性结肠炎癌变的机会3％~10％。 相差数倍！
偏倚！
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二、疾病预后研究与评价的常用指标
生存数量 预后 评价 生存质量 生存 死亡 症状改善 病理变化
生理、生化变化
生活自理情况 工作能力等
∴预后评价的指标较多，选择时
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5. 率反映临床信息的差异 （1）优点：简明、易记忆、易交流。 （2）缺点：传递信息少、有时相同率的 预后结果内涵差异大。
100 80 60
D
B A
0 1 2 3 4
40
20
％
C
A. 夹层动脉瘤 B. 孤立肺结节 C. 活至100岁老人 D. 慢性粒细胞白血病
10％
5（年）
图7-1 相同生存率内涵差异
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2. 病死率（fatality rate） 表示一定时期内，患某病的全部病人中 因该病死亡者的比例。 用于短时期内可见到结局的疾病，如： 各种急性传染病、脑卒中、心肌梗死及迅速 致死的癌症（急性粒细胞白血病）等。 3. 治愈率（cure rate） 指患某病治愈者人数占患该病总患者数 的比例。 多用于病程短不易引起死亡的疾病并且 疗效较为明显的疾病。
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2. 队列研究（cohort study） 将符合研究标准的某病病例，按接受干预措施 （因素）的不同分为“暴露组”和“非暴露组”，随访 两个队列一定时间后，比较两组预后结局的差异， 以此得出结论。 采用队列研究，必须保证受试者接受的处理 不是研究者决定的，是受一定条件制约形成的。 暴露组和非暴露组不是随机分配的。 可采用前瞻性队列研究或历史性队列研究。 队列研究可用于评价不同医院某种手术方法 预后的差异，也可用于不同临床治疗方案的选优。
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4. 病例对照研究（case control study）
根据同类疾病患者的不同结局分为“病例组”
和“对照组”。如：死亡、恶化、并发症、复发等 作为“病例组”，将无此类表现患者作为“对照组”，
比较两组病人过去所接受的治疗措施的差异性，
找出影响不同预后的措施或因素。 可用生存时间较短者为“病例组”，生存时间 长者为“对照组”，比较两组过去治疗措施差异性， 有显著意义措施可能是影响预后的因素。
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要清楚了解疾病自然史，必须通过对大量 病人的疾病过程全貌的研究才能实现。 预后的判断只有在了解疾病自然史基础上 才能做出可靠而准确的估计。 疾病自然史可通过采取干预措施使其改变， 临床上采取的治疗措施的根本目的是为了改变 某种疾病的自然规律，从而达到治疗的目的，
这是清楚了解每种疾病自然史的真正目的所在。
转移方式
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（2）患者的机体状况
1）年龄
3）营养状态 5）内分泌、
2）性别
4）行为状态分级 6）心理状况
免疫状况
8）治疗史
7）既往史
9）家族史
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（3）医疗干预 指临床医生为了改善患者疾病的预后所 采取的一切方法，包括治疗方法、用药种类、 药物剂量水平、药物副作用有无等。 单一治疗 1）治疗时机、措施得当与否 综合治疗 近期疗效 2）首次治疗的单位剂量效应 3）治疗中的不良反应 4）医院内感染
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四、疾病预后研究的现状 正确估计预后的意义：采取合理的治疗方案。 对个体预后的判定一般要建立在对该病群体 预后研究的基础上，否则，难以准确判断预后。 目前，我国临床预后研究所占比例不大。 80年代中期，中华内科杂志预后研究比例仅 为8.0%。近年来，随着预后研究方法学的进展，
内科、儿科、妇科等也采用了相应生存分析方法
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6. 致残率（disability rate）
指出现肢体及器官功能障碍者占 观察者总数的比值。
多用于病程长、死亡率低、病情
重又极难治愈的疾病。 7. 反应率（response rate） 指“干预”后出现某些改善证据者的比例。 适用于轻度功能障碍性疾病，而此类疾病 难以做出缓解、痊愈的判断。
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1）病期 2）病程 嗜好：吸烟、饮酒 饮食习惯：高盐等 临床类型
3）类型
4）部位
病理类型 无 5）转移情况 淋巴转移 有 血行转移
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如：感染性疾病
侵入机体的病原体 数量 质量 定位 入侵门户 毒力大小 侵袭能力 种类 繁殖能力 ……
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又如：非感染性疾病 △癌症 癌瘤大小 倍增时间 生长部位 生长方式 浸润深度 △脑出血 出血部位 出血量 出血后 就诊时间 △心肌梗塞 梗塞部位 梗塞范围 有无休克 心律情况
对观察时间较短的疾病进行了预后分析，扩大了 研究内容，特别多因素分析方法，如：Cox模型、
Logistic回归模型，在临床研究中得以广泛应用。
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§2 疾病预后研究的常用方法及指标
一、疾病预后研究常用的设计方案或方法
根据不同研究目的采用不同研究设计方案。
研究 设计 方案
纵向研究 队列研究 随机对照试验 病例对照研究
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2. 随访时间规定 随访时间应足够长，让所有“阳性”事件 发生的机会充足。随访时间不足真实性降低。 3. 观察结局规定 规定病例观察终点。如：死亡、致残、 复发等。不采用统一终点，导致率不一致性。 4. 预后特征规定
年龄、性别、病期、病程、病情等有关
因素，从而保证研究队列的代表性、可比性 及结论的外推性。
三、预后研究中应用率指标的注意问题
1. 零时规定（zero time）
又称“零点”，是对进入队列的患者被随访 始点的规定，如：以症状出现、诊断时间或以
治疗开始时间为始点。
不同“零点”计算率，结果差异很大。如： 乳腺癌胸部x线+乳腺触诊→乳腺癌病死率
低于一般自然发现的病人。
原因：“零时”早（领先时间），早治疗。 （症状出现前与症状后的比较）