循证医学概论综述
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循证医学概述课件40页PPT
2
结合医生 个人专业技能 临床经验
3
同时考虑病人 的价值和愿望
在充分综合考虑三者的基础上 制定科学的临床治疗方案
经典循证医学定义
证据
价值
技能
证据：“平均”和“一般”的规 律
适应个体化 体现以人为本
实临最 践床佳
广义的循证医学
循证医学是理念 －强调工作以知识和证据为基础
循证医学是学科 －新兴的交叉学科，已成为医学教育的一门课程
五级：专家意见、描述性研究或专家委员会的报告 六级：动物实验和离体实验室研究
注意：是证据质量的分级，而不是临床意义的分级
循证医学理念
循证医学理念冲击着传统的医疗模式 它强调证据的根本准则，撼动了某些权威的地位
一位哲人曾说：“当科学刺痛我们自尊的时候，也 赋予了我们更大的力量。” 循证医学刺痛了经验医学 的自尊和自傲，但从此医学及其实践翻开了新的篇章。
循证医学作为新兴的交叉学科，其方法学和实践得到 了飞速发展。
循证医学内涵和外延在不断的完善中，它是一个开放 的领域，发展的理论。
以人为本的优质服务，循证医学可以为避孕方法的知情 选择提供科学证据。
循证服务框架
卫卫生卫生服生研务决提究策供者者
三、循证医学对计划生育的影响
循证医学与妇产科学渊源深长
循证医学对医学临床实践的影响
1 淘汰现行医学实践中无效的干预措施 2 防止新的无效措施进入医学实践 3 防止医疗措施不正确的使用 4 提高医疗措施使用的效率 5 促进低廉有效的医疗卫生措施的推广
循证医学的发展
循证理念出现于公元前。但直到1992年，循证医学概 念才正式出现，并作为一门学科得到发展只有短短10 余年。
二、循证医学产生的背景
循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
循证医学第一章 概论
• • • • 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选
基本概念
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
第二节
循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临 床各学科开展研究所青睐。
一半会证明是错误的，更糟糕的是
我们不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年
乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥
Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
1938年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出 了临床流行病学的概念。 20世纪70年代后期和80年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学 Fletcher RH
20世纪90年代初起至今
INCLEN进入总体计划的第二期项目（phase Ⅱ of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的 基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选
基本概念
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
第二节
循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临 床各学科开展研究所青睐。
一半会证明是错误的，更糟糕的是
我们不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年
乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥
Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
1938年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出 了临床流行病学的概念。 20世纪70年代后期和80年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学 Fletcher RH
20世纪90年代初起至今
INCLEN进入总体计划的第二期项目（phase Ⅱ of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的 基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。
第14章 循证医学和系统综述
三、Meta分析的目的
1、增加统计学检验效能 通过对同类课题中多个小样本研究结果的综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能的目的。
2、定量估计研究效应的平均水平 当多个同类研究的结果在程度和方向上不一致时，通过Meta分析可以得到研究效应的平均水平，对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出一个较为明确的结论，而且使效应估计的有效范围更精确。
7、治疗：怎样为病人选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法
8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病
三、循证医学实践的证据来源
证据可以来源于原始研究资料(如专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等)，也可以来源于经系统综述的二次研究资料，包括循证教科书、与证据有关的数据库、网站等。
3、评价研究结果的不一致性 由于研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究的质量可能有较大差异。通过Meta分析可以发现单个研究中存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。
4、寻找新的假说和研究思路 通过Meta分析可以探讨单个研究中未阐明的某些问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向。
3、临床表现：疾病临床表现的频率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类
4、鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
4、纳入研究的质量评价
5、提取纳入文献的数据信息
6、资料的统计学处理
六、Meta分析资料检索策略
1、先进行预检索，大致确定检索范围，根据预检索的结果修改检索策略；
1、增加统计学检验效能 通过对同类课题中多个小样本研究结果的综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能的目的。
2、定量估计研究效应的平均水平 当多个同类研究的结果在程度和方向上不一致时，通过Meta分析可以得到研究效应的平均水平，对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出一个较为明确的结论，而且使效应估计的有效范围更精确。
7、治疗：怎样为病人选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法
8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生，及通过筛查来早期诊断疾病
三、循证医学实践的证据来源
证据可以来源于原始研究资料(如专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等)，也可以来源于经系统综述的二次研究资料，包括循证教科书、与证据有关的数据库、网站等。
3、评价研究结果的不一致性 由于研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究的质量可能有较大差异。通过Meta分析可以发现单个研究中存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。
4、寻找新的假说和研究思路 通过Meta分析可以探讨单个研究中未阐明的某些问题，发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和研究方向。
3、临床表现：疾病临床表现的频率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类
4、鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
4、纳入研究的质量评价
5、提取纳入文献的数据信息
6、资料的统计学处理
六、Meta分析资料检索策略
1、先进行预检索，大致确定检索范围，根据预检索的结果修改检索策略；
【循证医学】循证医学概述课件
评价证据
应用证据
对所获得的证据进行质量评价，以确定证据 的可信度和实用性。
将获得的证据应用于临床实践，并持续监测 临床效果，根据效果反馈不断调整和优化治 疗方案。
循证医学与临床实践的联系与区别
联系
循证医学强调以临床实践为基础，通过系统评价和临床研究 等高质量证据的引入，提高临床决策的科学性和有效性。
预测模型的开发与应用
预测模型是预后评估的重要工具之一，通过基于循证医学的 方法，可以开发和应用更加准确可靠的预测模型，提高预后 评估的准确性和科学性。
05
循证医学实践面临的挑战与对策
挑战
临床医生面临知识更新压力
01
医学知识和技术在不断更新，临床医生需要不断学习新的知识
。
临床医生面临患者压力
02
患者往往希望得到最好的治疗，这会给临床医生带来一定的压
循证医学概述课件
xx年xx月xx日
目录
• 循证医学定义与发展 • 循证医学基本要素与操作流程 • 循证医学证据的来源、评价与使用 • 循证医学在临床决策支持中的应用 • 循证医学实践面临的挑战与对策 • 案例分析
01
循证医学定义与发展
定义与特点
定义
循证医学是一种强调以临床证据为基础，结合临床经验，制 定和实施医疗决策的医学实践方法。
力。
临床医生面临时间压力
03
临床医生时间有限，很难抽出足够时间来进行循证医学实践。
对策建议
推广循证医学理念
加强循证医学理念的宣传，提高临床医生对循证 医学的认识和重视程度。
建立临床实践指南
制定相关的临床实践指南，使临床医生能够按照 指南进行循证医学实践。
加强继续医学教育
开展继续医学教育，帮助临床医生不断更新知识 ，提高循证医学实践能力。
循证医学概论
例3（预后）：一位80岁老年男性病 人在发生晕厥后被当地一家医院收入 院。他儿时曾患过风湿热，多年来伴 有中等程度的无症状主动脉狭窄。超 声心电图显示他有严重的主动脉狭窄， 横截面积0.75cm2。心脏科医生建议 他进行心导管插入术，并替换患病的 主动脉瓣，而病人选择不进行手术。 你的看法呢？
例4（病因）：一个40岁不抽烟的 男性病人，最近被诊断为膀胱癌。 从20岁到30岁他一直从事屋顶维修 工作，长期接触石棉材料。病人向 你咨询：是否石棉职业暴露引起了 他的膀胱癌？
4）从至少一项中等规模RCT或由中 等数量患者参与的小规模meta分析 提供的证据；
5）至少一项RCT提供的证据
B级： 1）设计较好的队列或病例对照研究； 2）至少一项高质量非随机分组观察 治疗结果的队列病例研究数据；
3）至少一项病例对照研究； 4）至少一项高质量病例系列研究
C级：有缺点的临床试验或分析性 观察性研究。
D级：系列病例分析和质量较差的 病例对照研究。
E级：专家个人意见、个例报告 。
五、研究结果的报告标准
1、RCT报告标准（consolidated standards of reporting trial， CONSORT）：包括4个阶段（入选、 分组、随访、结果分析）、22个项 目。
临床随机对照试验的报告标准（2000年修订版）
95％CI）
报告所进行的其他分析的 18 多元性，包括亚组分析，
adjusted 分析
副作用 讨论
19
每一干预组的所有重要的 副作用和不良反应
解释结果，说明研究的假 设、可能产生偏倚的来源 20 以及由于用了多种分析可 能产生的不精确性和危险 性
普遍性（实用性） 21
研究发现推广应用的正确 性
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学概述
方面存在明显的异源性(P＜0.001)
•曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好
最新Meta-分析: 5项临床试验:
OR( 95％CI)
NNT
首次出血
0.36 (0.26~0.50) 4.1
出血相关死亡
0.20 (0.11~0.39) 6.7
全病因死亡
0.55(0.43 ~0.71) 5.3
•β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好
三者最妙的 结合—技术 和艺术
(JAMA)
患者(复杂 的人)参与
科学 决策 最佳诊疗效果
三、产生的背景
•临床流行病学（clinical epidemiology）的日益发展
•80年代初期，国际著名的内科学家 Sackett: 临床流行 病学系和内科系:循证医学培训班
•1992年: JAMA等杂志: “循证医学” 系列文献
(1) 首次出血危险性
既往无出血史者:破裂出血的发生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50%
首次出血的危险因子(risk factors): 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色征 肝 静 脉 压 力 梯 度 值 （ HVPG ）
>1.6kPa(12mmHg)
(2) 预防首次出血的随机对照临床试验
➢ 具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当 重要 为什么？
第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能 每一项每一点均进行科学试验
循证医学在神经系统疾病治疗 中的应用 何 俐, 2001
(1)目前经SR (1a) 证明有效
➢ 中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风 ➢ 急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗 ➢ 早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病 ➢ 常规治疗无反应的部分发作的癫痫病
•曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好
最新Meta-分析: 5项临床试验:
OR( 95％CI)
NNT
首次出血
0.36 (0.26~0.50) 4.1
出血相关死亡
0.20 (0.11~0.39) 6.7
全病因死亡
0.55(0.43 ~0.71) 5.3
•β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好
三者最妙的 结合—技术 和艺术
(JAMA)
患者(复杂 的人)参与
科学 决策 最佳诊疗效果
三、产生的背景
•临床流行病学（clinical epidemiology）的日益发展
•80年代初期，国际著名的内科学家 Sackett: 临床流行 病学系和内科系:循证医学培训班
•1992年: JAMA等杂志: “循证医学” 系列文献
(1) 首次出血危险性
既往无出血史者:破裂出血的发生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50%
首次出血的危险因子(risk factors): 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色征 肝 静 脉 压 力 梯 度 值 （ HVPG ）
>1.6kPa(12mmHg)
(2) 预防首次出血的随机对照临床试验
➢ 具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当 重要 为什么？
第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能 每一项每一点均进行科学试验
循证医学在神经系统疾病治疗 中的应用 何 俐, 2001
(1)目前经SR (1a) 证明有效
➢ 中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风 ➢ 急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗 ➢ 早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病 ➢ 常规治疗无反应的部分发作的癫痫病
循证医学及系统综述(王建华版)共71页文档
系统综述
全面收集全世界所有有关研究，用 统一的标准进行严格评价，筛选合 格的文献进行综合，得出较可靠的 结论。
针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题 的全部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据
2.什么是Meta-分析？
The principle of meta-analysis
循证医学实践的步骤
1. 提出问题，即PICO 法。 2. 研究证据的来源与检索，包括一次文献、二次
文献、灰色文献等。 3. 严格评价证据，用临床流行病学或循证医学的
标准评价文献，真实性、重要性和实用性。 4. 应用证据指导决策 5. 后效评价
循证医学的核心
证据的质量是循证医学的核心。高质量 的随机对照试验及其系统评价成为判断疗 效的金标准。需要指出的是，循证医学不 等同于随机对照试验和系统综述。
Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研 究结果的系统评价
过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而 根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并 未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母 亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一 科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别， 选择的实验对象有所不同， 研究结果不一定都能发表到专业杂志上。
因此实际能够得到的资料可能是不完整 的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章， 以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的 文章可能更容易发表在专业杂志上。
全面收集全世界所有有关研究，用 统一的标准进行严格评价，筛选合 格的文献进行综合，得出较可靠的 结论。
针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题 的全部原始文献的基础上进行 综述过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据
2.什么是Meta-分析？
The principle of meta-analysis
循证医学实践的步骤
1. 提出问题，即PICO 法。 2. 研究证据的来源与检索，包括一次文献、二次
文献、灰色文献等。 3. 严格评价证据，用临床流行病学或循证医学的
标准评价文献，真实性、重要性和实用性。 4. 应用证据指导决策 5. 后效评价
循证医学的核心
证据的质量是循证医学的核心。高质量 的随机对照试验及其系统评价成为判断疗 效的金标准。需要指出的是，循证医学不 等同于随机对照试验和系统综述。
Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研 究结果的系统评价
过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而 根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并 未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母 亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一 科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别， 选择的实验对象有所不同， 研究结果不一定都能发表到专业杂志上。
因此实际能够得到的资料可能是不完整 的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章， 以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的 文章可能更容易发表在专业杂志上。
第18讲循证医学的概念与系统综述方法
・医学研究统计方法应用・作者单位:710032西安,第四军医大学流行病学教研室第十八讲 循证医学的概念与系统综述方法黄久仪 李良寿 循证医学(evidence 2based medicine )是指遵循证据的医学,所谓证据即指当前医学研究的可靠结果或其综合。
循证医学并不为各类临床决策提供直接答案或指令,而仅为临床决策提供参考性证据。
临床医师应根据个人经验、患者意愿和病情,结合这些证据作出科学的决策,处理患者,以提高医疗水平。
循证医学的基本原理是通过全面、系统地收集质量可靠的客观证据,合并起来进行meta 分析,得出简明的综合结论,以电子出版物或其他形式发表交流,给临床医师提供便于查阅的资料。
一、循证医学的发展与现状在临床医疗实践的过程中,临床医师面对数以万计的生物医学杂志,所能阅读的文献量十分有限。
而且,在发表的文献中,还存在着精华和糟粕混杂以及研究结论不一致的现象。
这些信息均需进行全面、系统的评价,以一种便于获取和阅读的形式提供给临床医师;政府现行的卫生决策的合理性也需要系统、客观的评价,使有限的卫生资源能够得到合理应用。
医学相关技术的发展为循证医学的产生奠定了基础。
如:医学统计学的发展,提供了meta 分析方法,使系统综述成为可能;临床流行病学的发展,提供了大量设计规范的临床研究报告,可靠的研究依据不断增加,使得有证可循。
而计算机的普及、互联网的广泛应用以及相关信息技术和通讯技术的发展使人们获得信息的途径和速度不断增加,使得有证可查。
20世纪80年代初期,由著名的内科学家Dr 1David L 1Sackett 为首的一批临床流行病学家开始致力于循证医学的研究和培训。
1993年建立了Cochrane Collaboration ,开始收集临床随机对照试验(RCT )研究结果,进行系统综述(systematic review ),相继出版了循证医学专著和循证医学杂志。
自此,循证医学在完善和发展的同时,开始走向应用。
循证医学课件-系统综述
行业高：：循证医学（一）概念•1.综述（review）综述是指就某一时间内，针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。
它属于二次研究文献，专题性强，涉及范围较小，具有一定的深度和时间性，能反映出这一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具有较高的情报学价值。
•2.系统综述(systematicreviewfSR)系统综述是针对某一医疗卫生领域具体问题，按照一定的标准检索文献，系统、全面地收集与问题有关的原始研究文献，采用临床流行病学评价文献的原则和方法对纳入研究文献进行质量评价，对符合质量要求的文献进行统计分析，得出综合结论的一种文献研究方法。
・3・Cochrane系统综述Cochrane系统综述是指在Cochrane协作网相应评价小组指导下，严格遵循Cochrane系统综述手册(Cochranereviews,handbook)相关规定完成并在Cochrane图书馆发表的系统综述。
它是系统综述的一种特殊形式。
（二）特点・1.属于对某个主题所有原始研究文献进行分析、整理和综合的二次研究。
2.属于回顾性研究。
•3.属于流行病学中的观察性研究。
•4.过程依照一定的标准化方法，尽可能减少偏倚。
•5.研究对象不是人群而是独立开展的大量单个研究文献。
•6.定期更新。
（三）类型•1.按性质分类按性质不同可分为定量系统综述和定性系统综述。
若包含对具有同质性的多个研究进行的Meta分析，称为定量系统综述；若仅包含对不具有同质性的多个研究进行的描述性分析，称为定性系统综述。
•2.按应用领域分类按应用领域不同可分为基础研究系统综述、临床研究系统综述、公共卫生系统综述等。
•3.按方法学分类按方法学不同可分为随机对照试验系统综述.队列研究系统综述、病例对照研究系统综述.诊断试验系统综述等。
・1.系统综述所获结论更真实、可靠，可为临床实践提供可靠依据。
・2.对医疗干预措施作出有效、无效或不确定的结论，有利于引导临床科研进行科•学选题。
循证医学总论
• 当前可得的最好临床证据
• 结合自己的临床技能和经验 • 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟，病人获得当
前最好的治疗效果
14
经验医学和循证医学的异同
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)
15
循证临床实践
循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最 好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、 临床经验和病人的意见进行临床决策。
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS
• 1948: • 1950年代: • 1960年代: • 1970年代:
世界上第一个RCT诞生
方法学上进一步完善
开始应用于临床各个学科
已完成大量随机临床试验
5
阿奇 . 考科伦
(Archie Cochrane, 1909-1988)
临床研究的方法论
• 从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学
问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。
• 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：
评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归
4
随机对照临床试验的发展和应用
医学干预效果证据的分级
20
广义循证观
一个管理理念上的飞跃
强调作任何事情都应该：
• 以事实为根据—— 循证决策 • 不断补充新证据—— 与时俱进 • 后效评价实践效果—— 止于至善
结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重
决策质量，提高了决策的成本-效果
21
循证宏观医疗卫生决策
循证医学概论
㈢
研究证据评价——概述
证据就是用以证明事物的凭证，或是能够证明某件事情 真相的事实或材料，是可以使人感受的或领会的信息。 临床证据就是用以证明医生诊断、治疗疾病效果的凭证、 或证明一个假说的凭证，它可以是只有一个病例的例证， 如洋地黄治愈一例心衰，甲状腺素治愈一例粘液性水肿； 也有多个病例的例证，如新鲜橘子和柠檬治愈坏血病。 例证的数目越多，就越说明问题。但证据的质量比数量 更重要，大量数据可以提供信息，但信息必须经过认真 的检验（评价）。
重要性评价——临床意义
评价内容 统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联的强度） 临床疗效的稳定性（可信限范围） 远期疗效（生命质量） 毒副作用的大小
临床意义评价
评价指标
事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药 物不良反应率、发病率、患病率等） 绝对危险降低率（ARR）及相对危险降低率（RRR） 绝对危险增高率（ARI）及相对危险增高率（RRI） 预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR） 治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARI）
Meta 分析步骤：
确定研究目的：提出临床上迫切需要解决的问题 收集文献：联机检索，人工检索 质量评定：研究方法、 随机分组方法、 盲法、 统计 学处理、 偏倚、 样本含量、 把握度等 资料摘要：病人特点、疾病严重程度、 并发症可能影 响结果的因素、 治疗方法的可比性、结局的指标（常 为相对危险度、 均值的差值、 各种率的差值等）及基 本数据等 资料的合并：固定效应模型及随机效应模型 敏感性分析：发表与未发表文章的比较、 随机与非随 机研究结果的比较
评价的核心内容
真实性： 研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了 真实情况（准确度）？ 重要性： 研究结果的临床意义？率比或率差的大小？ 实用性： 研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文 献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、 政府及社会的心理、经济的承受能力等等。
最新[临床医学]循证医学概论-药学医学精品资料
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循证医学实践的步骤
3.严格评价文献
应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用 性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统 评价(systematic review) 和Meta-分析(metaanalysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评 价
循证医学实践的步骤
1.
确定临床问题
准确地采集病史、查体及收集有 关实验结果，得到第一手资料。 仔细分析论证，准确地找出临床 存在而需解决的问题。
循证医学实践的步骤
2.检索相关文献
根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料， 作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节， 但检索策略的制定很关键。
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地 随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。 其评论文章的摘要在其网站上可以查到。
hppt://www.
PubMed ：美国国立医学图书馆创建，收集全球 70 多 个 国 家 和 地 区 3900 余 种 杂 志 ， EvidenceBased Medicine是主题词（MeSH Term） http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科 学院医学信息研究所研制
五、循证医学的证据
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care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidencebased decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证 妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科 (Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分 支学科。
6）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并 迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了13个 Cochrane中心，Dr.Sackett 在英国牛津大学建立英国循证 医学中心、出版《循证医学》专著、与ACPJC联合主办“循 证医学杂志”；
7）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如： 《British Medical Journal》 《The New Eng1and Journal of Medicine》 《The Lancet》《Annals ofInternal Medicine》等纷纷发 表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股 EBM的热潮。
• 美国医学会和《British Medical Journal》联合创办了《Evidence-based
Medicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。
• 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证
据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。
• EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health
循证医学概论
一、概述
• （一）循证医学产生的背景 • （二）循证医学的起源与发展 • （三）循证医学的概念
（一）循证医学产生的背景
1.传统医学模式存在的缺陷
－经验医学为主 －病理生理机制进行决策 －零散的研究报告，注重短期疗效 －病人不参与决策
2.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之 间的矛盾
－ 疾病谱变化 － 人口增长、年龄老化
• 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发
展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展 的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循 证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
• 2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医
学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床 各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表 专家论文，引导临床医生接受EBM思想。
应用还非常薄弱。
（三）循证医学的概念
1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床
专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结 合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗 决策。
－临床流行病学和Cochrane 协作网（有证可 循） －卫生经济学、社会医学 －医学统计学Байду номын сангаас－计算机网络技术
（二）循证医学的起源与发展
➢清朝乾隆时代：“考证”方法解释儒家理论； ➢哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎。
1.国际上循证医学的发展
1)20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善；
2)1982年：Dr.Sackett等在McMaster大学率先 对住院医师进行以“病人问题为中心的自学” 课程培训；
－ 高新技术、高档设备、高价药品
3.临床医学研究证据的层出不穷与医务 人员有限时间、精力之间的矛盾
－每年2百多万篇医学文献发表在2.5万多种杂志， 年增长率约6－7％；
－内科医师每天需要阅读19篇医学文献，需要1年 才能将本领域的进展看完；
－传统医学教育方法的缺陷。
4.临床医学研究方法及相关技术的发展
3）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部 （ACPJC）；
4）1992年《Journalof American Medical Association》发表了EBM工作组对EBM的全面 阐述；由Gordon Guyatt等在McMaster大学 正式命名“循证医学”；
5）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane 的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的 RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来 进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳 证据。
8）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高 度重视和日益普遍的应用
• 《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best C1inical
Evidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或 系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。
2.中国发展循证医学的发展
• 中国Cochrane中心于1997年7月经卫生部批准建立在华西医科
大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大 力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。
➢ 开展工作
－ 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评 估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 － 建立中国临床试验数据库（中、英文）
• 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模
式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病 例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的 方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。
• 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研
究相比。
• EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的
➢ 出版宣传
－ 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和Cochrane的信 息 － 循证医学专著 － 翻译Cochrane 图书馆发表的系统评价
中心网址：
• 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界
Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。
6）1993年10月正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并 迅速在全世界引起热烈的响应，目前全世界已成立了13个 Cochrane中心，Dr.Sackett 在英国牛津大学建立英国循证 医学中心、出版《循证医学》专著、与ACPJC联合主办“循 证医学杂志”；
7）1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如： 《British Medical Journal》 《The New Eng1and Journal of Medicine》 《The Lancet》《Annals ofInternal Medicine》等纷纷发 表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股 EBM的热潮。
• 美国医学会和《British Medical Journal》联合创办了《Evidence-based
Medicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。
• 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证
据。在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。
• EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health
循证医学概论
一、概述
• （一）循证医学产生的背景 • （二）循证医学的起源与发展 • （三）循证医学的概念
（一）循证医学产生的背景
1.传统医学模式存在的缺陷
－经验医学为主 －病理生理机制进行决策 －零散的研究报告，注重短期疗效 －病人不参与决策
2.卫生资源匮乏与人类需求不断增长之 间的矛盾
－ 疾病谱变化 － 人口增长、年龄老化
• 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发
展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展 的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循 证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
• 2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医
学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床 各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表 专家论文，引导临床医生接受EBM思想。
应用还非常薄弱。
（三）循证医学的概念
1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床
专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结 合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗 决策。
－临床流行病学和Cochrane 协作网（有证可 循） －卫生经济学、社会医学 －医学统计学Байду номын сангаас－计算机网络技术
（二）循证医学的起源与发展
➢清朝乾隆时代：“考证”方法解释儒家理论； ➢哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎。
1.国际上循证医学的发展
1)20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善；
2)1982年：Dr.Sackett等在McMaster大学率先 对住院医师进行以“病人问题为中心的自学” 课程培训；
－ 高新技术、高档设备、高价药品
3.临床医学研究证据的层出不穷与医务 人员有限时间、精力之间的矛盾
－每年2百多万篇医学文献发表在2.5万多种杂志， 年增长率约6－7％；
－内科医师每天需要阅读19篇医学文献，需要1年 才能将本领域的进展看完；
－传统医学教育方法的缺陷。
4.临床医学研究方法及相关技术的发展
3）1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部 （ACPJC）；
4）1992年《Journalof American Medical Association》发表了EBM工作组对EBM的全面 阐述；由Gordon Guyatt等在McMaster大学 正式命名“循证医学”；
5）1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane 的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的 RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来 进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳 证据。
8）20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了高 度重视和日益普遍的应用
• 《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best C1inical
Evidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或 系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。
2.中国发展循证医学的发展
• 中国Cochrane中心于1997年7月经卫生部批准建立在华西医科
大学，标志着我国临床医学正在走近EBM。1998年以来开始大 力宣扬EBM思想，有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊。
➢ 开展工作
－ 培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评 估）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑 － 建立中国临床试验数据库（中、英文）
• 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模
式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病 例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的 方法不了解，不会用，只能叙述性地总结临床经验。
• 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研
究相比。
• EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的
➢ 出版宣传
－ 网页、杂志、通讯定期出版有关循证医学和Cochrane的信 息 － 循证医学专著 － 翻译Cochrane 图书馆发表的系统评价
中心网址：
• 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界
Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。