疼痛科病历书写50页PPT
疼痛科病历
李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。
（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。
右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。
口服卡马西平可缓解。
03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。
今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。
发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。
3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。
（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。
瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。
（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。
3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。
软组织疼痛诊治病历书写规范PPT教案
治疗方案
如果软组织组织原发损害病灶的无菌性炎 症处于活动期，必须首先治疗原发病灶； 如果原发的无菌性炎症处于静息期，并且 继发损害部位征象突出急需解决者，可首 先治疗继发损害病灶。
髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反 射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
压痛点检查
压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主 要有力依据。也是决定扎针部位和范围的 客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致 地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查， 以确定疼痛的部位、性质和范围。
枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——， 颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区— —，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈 上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨 内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛 冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛 骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背 面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下结节肱 三头肌附着处——，肩胛骨内侧肩胛下肌附着处——，肩 胛下角背阔肌附着处——，胸锁关节胸锁乳突肌附着处— —，锁骨上窝斜角肌附着处——，喙突部胸小肌与喙肱肌 与喙肩韧带附着处——，肱骨大结节胸大肌附着处——， 结节间沟肱二头肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角 肌附着处——，肱骨内上髁——，肱骨外上髁——，肘关 节环状韧带与关节囊附着处——，腕关节桡侧关节囊——， 桡有茎突腱梢——，腕关尺侧关节囊——，屈指肌腱梢屈 侧关节囊处——。
1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、 腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、 泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻 痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象 的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限 在哪个部位的询问；
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
疼痛科病历书写PPT课件
病史— 主
诉作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症
状；
诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
第5页/共50页
病史— 现病
史 内 容 包 括 ：
起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的
病史— 既往
史 ☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并
交代目前疾病状态；
☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、时间
和转归。
第15页/共50页
病史— 个人
史 内容： ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教 育程度； ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接 触情况和时间； ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好 （量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。
第11页/共50页
例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天
半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右， 以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛， 为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧 卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡 时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示 “ 左 侧 胸 腔 积 液 ” ， 给 予 雷 米 封 0.3 一 日 一 次 ， 利 福 平 0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体 温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼 痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有 吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁， 以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整 口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发 热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入 院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少， 大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。
《疼痛病例报告》课件
针对不同疼痛原因，采用个性化 治疗方案，如药物治疗、物理治
疗、手术治疗等。
在治疗过程中，加强患者教育， 提高患者自我管理能力和依从性。
定期随访患者，及时调整治疗方 案，确保治疗效果。
05 参考文献
参考文献
[请在此处插入参考文献1] [请在此处插入参考文献2]
[请在此处插入参考文献3]
THANKS FOR WATCHING
《疼痛病例报告》课件
目 录
• 病例介绍 • 诊断过程 • 治疗过程 • 病例总结与讨论 • 参考：张三
02
年龄：35岁
03
性别：男
04
职业：办公室职员
疼痛症状描述
01
02
03
04
疼痛部位：腰部和腿部
疼痛性质：钝痛，时有 锐痛
疼痛程度：中度至重度
伴随症状：肌肉紧张、 活动受限
长期效果评估
在较长时间后，医生会再 次评估患者的疼痛状况， 以确定治疗效果的持久性。
患者反馈
医生会关注患者的反馈， 了解治疗过程中的感受和 治疗效果，以便不断改进 治疗方案。
04 病例总结与讨论
病例特点总结
病例1
病例3
患者年龄较大，疼痛部位在腰部，长 期从事重体力劳动，疼痛表现为持续 性钝痛。
患者中年男性，疼痛部位在肩部，长 期保持同一姿势工作，疼痛表现为夜 间加重的锐痛。
病例2
患者年轻女性，疼痛部位在膝关节， 有家族遗传史，疼痛表现为间歇性锐 痛。
疼痛原因分析
病例1
腰部疼痛主要由腰椎骨质增生和 腰椎间盘突出引起，与长期重体
力劳动有关。
病例2
膝关节疼痛主要由遗传性骨关节 炎引起，与家族遗传史有关。
癌痛病历书写医学PPT课件
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
6
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
7
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂
磷脂酶 花生四烯酸
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
17
试用局部药物、皮质类固醇
试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。 试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症 前列腺素
因子刺激时才在炎症组织中表达 产生，参与炎症反应和炎性疼痛。 理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不 影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
8
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物； 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物； 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物； 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】 ppt课件
请举出一些神经病理性疼痛的例子
带状疱疹后遗痛 三叉神经痛 CRPS 痛性糖尿病神经病 舌咽神经痛
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
病因
物理性的机械损伤 代谢或营养性神经改变(diabetic peripheralneuropathy，DPN) 病毒感染 PHN 药物或放疗的神经毒性(Chemotherapyinduced peripheral neuropathy, CIPN) ; (Radiation-induced peripheral neuropathy, RIPN) 缺血性神经损害 神经递质功能障碍
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
发展为神经病理性疼痛
神经损害 自发性疼痛 痛觉超敏 痛觉过敏
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
患者的疼痛程度如何？ 疼痛评估方法？
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
治疗经过
抗病毒治疗 此后右侧臀部及下肢疼痛呈持续性加重， 性质为持续性、放电性、针刺样疼痛， VAS 10分，衣服摩擦、行走可诱发和加 重疼痛，夜间静息痛严重。
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
你认为下列药物对此类疼痛可以使用？
有效程度？
NSAIDs
无效 有效 最有效
阿片类药物
抗癫痫药物
局部麻醉药
辣椒碱
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
口服泰勒宁、布洛芬疼痛缓解不明显。 口服加巴喷丁200mg，每日三次，疼痛 可缓解至VAS 4-5分，维持3小时左右。
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
疼痛的治疗病例分析【疼痛医学科】
带状疱疹后遗神经痛
定义：
急性带状疱疹疱疹愈合后一个月仍残留神经痛。甚至 认为疱疹愈合后两周还残留疼痛，可认为发生了带状疱 疹后遗神经痛（post-herpetic neuralgia, PHN）。
疼痛【疼痛科】 ppt课件
医学资源
1
病案分析
男性,68岁,因突发气短1天入院。查体:急性病容,呼吸急 促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音, 心率152次/分,未闻及杂音。 写出主要的护理诊断
医学资源
2
1 、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧缺 氧有关。
2、气体交换受损：与左心衰引起肺淤血有关。 3、低效性呼吸形态：与肺功能不全有关。 4、焦虑/恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。 5、语言沟通障碍：与严重喘息有关。
颅内占位性病变清晨加剧
鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午
丛集性头痛常于夜间发生 女性偏头痛与月经周期有关 颅内占位性病变的头痛多为持续性
医学资源
17
5、伴随症状
伴发热：见于颅内或全身感染性疾病
伴剧烈呕吐：颅内压增高，呕吐减轻为偏头痛 伴眩晕：椎-基底动脉供血不足、小脑肿瘤
颅内病变等。
局部头痛：眼、耳、鼻、齿等疾病。
医学资源
15
3、头痛的程度及性质
剧烈疼痛：三叉神经痛、脑膜刺激的头痛及偏头痛。
中度或轻度疼痛：颅脑肿瘤 神经痛：电击样痛或刺痛 肌肉收缩性头痛：重压感、紧箍感或钳夹样痛
头痛的性质与病情的轻重并无平行
关系。
医学资源
16
4、头痛发生的时间与持续时间
心血管疾病（高血压）
中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）
4．神经官能症
医学资源 11
发病机制
收缩、扩张或受牵引、挤压 1．血管因素：
2．脑膜受刺激或牵拉 3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和 颈神经被刺激、挤压或牵拉 4．头、颈部肌肉的收缩 5．五官和颈椎病变 6．神经功能紊乱
疼痛科门诊病历查体-范本模板
颈椎病主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张,左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体:胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显,内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。
注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体:外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性坐位时,双膝分开，不能靠拢下蹲时, “画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉:左右足跟疼痛天月年查体:踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
疼痛科病历书写模板
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
疼痛病历PPT课件
疼痛剧烈，难以忍受，严重影响日 常生活和工作。
病因分析与诊断
病因分析
分析疼痛的来源和产生原因，包 括疾病、创伤、炎症等。
诊断
根据病因分析结果，结合患者的 症状、体征和实验室检查结果， 进行准确的诊断。
治疗方案的制定
药物治疗
根据疼痛程度和病因，选择适当 的药物进行治疗。
非药物治疗
包括物理治疗、按摩、针灸等非 药物治疗方法。
康复治疗
对于慢性疼痛患者，需要进行康 复治疗，帮助患者恢复功能和减
轻疼痛。
04
疼痛病历的典型案例分析
案例一：慢性疼痛的治疗
总结词
长期疼痛管理，多学科合作治疗
详细描述
介绍慢性疼痛的成因、临床表现及评估方法。阐述药物治疗、物理治疗、心理治 疗等多种治疗手段的优缺点及适用范围。强调多学科合作在治疗慢性疼痛中的重 要性，包括疼痛科、神经科、康复科、心理科等专业的协同作用。
02
疼痛病历的采集与整理
采集方法与技巧
直接询问
记录详细
医生应直接询问患者疼痛的部位、性 质、程度、持续时间等，以及疼痛对 日常生活的影响。
医生应详细记录疼痛病历，包括疼痛 的起始时间、变化情况、疼痛的性质、 伴随症状等，以便后续分析。
观察与检查
医生还需观察患者的体态、步态、姿 势等，进行必要的身体检查，以更全 面地了解疼痛情况。
案例二：急性疼痛的急救处理
总结词
快速缓解疼痛，预防并发症
详细描述
阐述急性疼痛的常见原因，如创伤、手术、疾病等。介绍急性疼痛的评估方法及镇痛药物的选择原则。重点强调 及时有效的镇痛措施对于预防并发症、促进患者康复的重要性。分享急性疼痛急救处理的成功案例及经验教训。
疼痛科标准病历 (原版)
疼痛科标准病历病史一般项目：姓名：性别：出生年月：年龄：婚姻：职业：（具体工种）住址：省市县乡（镇）村（居委会）屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号主诉：（部位，症状，时间）现病史：发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等部位：能以图示最好疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重）时间特性：持续性、周期性、发作性相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍。
功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。
减轻（安静、休息、用药、体位变动）治疗史：治疗方式、时间、效果肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果合并症及相关既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：预防接种史：过敏史：无有过敏原：临床表现：外伤史：手术史：麻醉史：系统回顾：呼吸系统：咽痛咳嗽咯痰咯血哮喘胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛血压增高晕厥消化系统：食欲减退返酸嗳气恶心呕吐腹痛腹胀便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多面部水肿阴部瘙痒阴部溃烂血液系统：乏力头晕牙龈出血鼻衄皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进食欲减退怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：关节痛游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经精神系统：头晕头痛眩晕记忆力减退视力障碍失眠晕厥意识障碍震颤抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约年，平均支/日戒烟（已未），约年嗜酒（无有）约年，平均克/日戒酒（已未），约年其他婚姻史：结婚年龄岁，配偶情况：夫妻生活：月经及生育史：月经史经量（少一般多）痛经（无有）程度（轻中重）经期（规则不规则）妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：健在已故死因母：健在已故死因兄弟姐妹及子女：其他：体格检查一般情况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ Kpa（/ mmHg）体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度及湿度：正常冷暖干湿弹性（正常减退）水肿：无有（部位及程度）肝掌蜘蛛痣（部位）其他：淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点）头部头颅正常畸形无有（尖颅方颅变形颅）压痛包块眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑（正常水肿下垂挛缩）结膜（正常充血水肿出血）巩膜（无黄染有黄染轻度中度重度）眼球正常异常（左右）瞳孔圆形等大不等（左mm 右mm）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓正常畸形外耳道分泌物（左右性质）乳突压痛（左右）粗试听力障碍（无有）鼻外形正常异常鼻翼扇动分泌物鼻副窦压痛（部位：）口腔唇（红润发绀苍白皱裂）舌（伸出居中震颤偏斜：左右）牙龈（正常肿胀溢脓出血色素沉着）牙齿（正常缺齿龋齿义齿）扁桃体（无肿大肿大左Ⅰ。
疼痛科病历书写
河南弘大医院骨二（疼痛）科病历书写样例入院记录门诊号：{门诊号}住院号：****科别：骨二（疼痛）科病房：骨二（疼痛）科床号：** 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名：*** 性别：* 年龄：** 籍贯：河南省郑州市***职业：** 婚姻：** 民族：** 入院时间：**年**月**日**时**分现在住址：********* 身份证明号：******工作单位：** 入院情况：*** 病史采取时间：****年**月**日**时**分联系人姓名：*** 与患者关系：** 病史叙述者：**联系人地址：******** 电话：****━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━过敏史：**骨二科首次入院记录主诉：双膝关节疼痛10年余。
现病史：10年前无明显诱因出现间断性双膝关节疼痛，不伴肿胀、畸形，屈曲下蹲轻微受限，长时间站立及行走后加重，休息后及按摩双膝关节疼痛稍减轻，白天症状较轻，夜晚症状较重，症状发作时按摩膝关节后疼痛稍减轻，平时给予双膝贴敷膏药治疗，效果一般，余未行任何治疗。
现为求进一步治疗遂来我院门诊以"双膝骨性关节炎"为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认"高血压病"病史,患有"糖尿病"病史20年余，血糖最高18.7mmol/L平时口服消渴丸控制血糖。
一年前查出陈旧性心肌梗塞，未行任何治疗。
否认"肝炎、结核"等传染病史及密切接触史。
无"外伤、手术"史。
否认输血、献血史。
无食物过敏史。
系统回顾无其它异常，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
无明显疫水疫区接触史。
无烟酒等不良嗜好。
腰腿痛针灸科病历之欧阳歌谷创作
入院记录欧阳歌谷（2021.02.01）姓名出生地山东安丘性别女性职业职业年龄岁入院日期 2012-月-日时 :分民族汉族记录日期 2012-月-日时 :分婚姻婚况病史陈述者患者本人及家属发病节气节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。
以上所述内容记录属实。
患者或家属签名：时间：2012-月-日体格检查T:36.5℃ P:78次/分 R:18次/分 Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
《疼痛病例报告》课件
疼痛评估方法
采用量表、生理指标等评 估方法，准确评估患者疼 痛程度，为治疗方案制定 提供依据。
疼痛病因分析
对疼痛病例进行病因分析 ，明确疼痛产生的原因， 为预防和治疗提供科学依 据。
对类似病例的建议
诊断与鉴别诊断
对类似病例进行准确诊断和鉴别 诊断，避免误诊和漏诊。
个体化治疗方案
根据患者具体情况，制定个体化 的治疗方案，提高治疗效果。
患者2个月前无明显诱因出现左侧腰 部疼痛，呈持续性钝痛，伴左下肢放 射痛，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。
疼痛症状描述
01
疼痛部位
左侧腰部及左下肢
02
疼痛性质
持续性钝痛，呈放射性
03
04
疼痛程度
中度，影响睡眠和工作
伴随症状
咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，无 其他特殊伴随症状02来自诊断过程初步诊断
01
02
03
初步诊断
。
影像学检查
医生根据患者的具体情况，进行影 像学检查，如X线检查、CT检查、 MRI检查等，以帮助确诊疼痛的原 因。
其他特殊检查
医生根据患者的具体情况，进行其 他特殊的检查，如神经传导速度检 查、超声检查等。
最终诊断
综合分析
医生综合患者的病史、体格检查 、实验室检查、影像学检查和其 他特殊检查结果，进行综合分析 ，确定疼痛的原因和诊断。
定期随访与评估
对治疗后的患者进行定期随访和 评估，及时调整治疗方案。
未来研究方向
疼痛机制研究
深入探讨疼痛产生的机制，为疼痛治疗提供新的 思路和方法。
新型治疗方法研究
研究新型的疼痛治疗方法，如基因治疗、细胞治 疗等，提高治疗效果。
跨学科合作
加强医学、心理学、康复学等多学科的合作，共 同推进疼痛治疗研究的发展。