电子医嘱管理办法(暂行)

电子医嘱管理办法(暂行)

第一章基本要求

第一条医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。

第二条电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。

第三条电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。

第二章电子医嘱书写录入要求

第四条电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。

第五条一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。

第六条电子医嘱书写录入格式、内容要求：

1、电子医嘱内容应顶格书写。如一行不够另起一行时，前面应空一格。

2、使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。同时，须注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。

3、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/

分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。

4、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

5、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

6、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。

第七条电子医嘱书写录入顺序要求：

1、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重（如未出现上述两种情况可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。

2、临时医嘱内容按照下达时间顺序书写。

3、同一时间下达药物医嘱的顺序为：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。

第八条电子医嘱的时限性要求：

1、长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。

2、临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。

第九条电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求：

电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医师可直接作废该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未执行，医师可申请取消该医嘱，待护士接收并执行申请后，由医师重新下达医嘱。护士已经接收并执行的医嘱不得取消。长期医嘱已确定但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

所有“取消医嘱”将作为单独的留存病案，在患者出院结算时同长期、临时医嘱单共同打印、签字、保存。

第十条电子医嘱中打印、签字的管理要求：

电子医嘱长期医嘱、临时医嘱、取消医嘱的内容原则上要求在患者出院结算或转科时统一打印、签字、保存。

第十一条电子医嘱系统帐号管理要求。

作为登录电子病历、书写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。

第三章电子医嘱确认执行要求

第十二条医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

第十三条医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并及时补记医嘱中的漏费项目，认真执行医嘱。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

第十四条在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

第十五条对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。

第十六条如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

第十七条护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

第四章电子医嘱实施流程

第十八条电子医嘱系统使用流程：

医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-医师审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医师（如皮试结果）

第五章其他

第十九条为避免各临床科室在电子医嘱使用初期出现因衔接、交流不畅、操作不熟练而造成的医疗隐患，医院做出如下管理要求：

1、已开展电子医嘱管理的科室从完成培训后第二天起，所有新入院的患者必须使用电子医嘱系统管理，之前入院的病例仍使用手写医嘱模式直至患者出院。

2、已开展电子医嘱管理的科室的患者如转科至未使用电子医嘱管理的科室，转出科室护士需在电子医嘱系统中停止所有之前已执行的医嘱，并将医嘱单打印、签字后随病历一起转科；转入科室医师在接收患者后仍使用手写医嘱模式直至患者出院。

3、未使用电子医嘱管理科室的患者如转科至已开展电子医嘱管理的科室，为避免过多的出现电子医嘱、手工书写医嘱混杂的病历，要求转入科室医师在接收患者后仍使用手写医嘱模式直至患者出院。