留守儿童登记表
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
留守儿童登记表
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
社会散居留守儿童困境儿童排查登记表
年月份
监护抚养人情况
称谓
姓名
年龄
健康状况
文化程度
监护抚养未成年人数量
监护能力
口较好口一般口差
最近一次走访时间
年月日
走访人姓名
走访人所在单位
是否存在风险隐患
存在风险类型
口监护抚养人未与儿童共同居住生活□监护抚养人年龄较大能力不足
□家庭经济困难口监护抚养人残疾或患病□居住房屋不安全口
有取暖安全隐患□监护抚养儿童监护抚养儿童较多
口监护抚养人有酗酒不良行为□监护抚养人有家暴行为史
□单身男性监护抚养女性口取暖物资□室内电线乱搭乱接
口居住房屋周边环境存在安全隐患口无户口
口儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识口有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史口其他
走访调查人（签名）：监护抚养人（签名）：
留守儿童和困境儿童排查登记表
走访时间：年月日
儿童基本情况
姓名
性别
民族
年龄
读级就年
身份证号
户籍地址
身体状况
口健康口智力残疾口肢体残疾口视力残疾口听力残疾口精神障碍口重大疾病
对象类别
口农村留守儿童口孤儿口事实无人抚养儿童保障口县级保障困境儿童
享受救助保障类型
口低保口特困供养口孤儿保障口事实无人抚养儿童保障口县级困境儿童保障
备注：1身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。
2.本表要存入儿童个人档案备查。
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表
™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
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留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
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留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童摸排登记表
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
母亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪重病重残失联服刑在押强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱Biblioteka 性病重病残疾未说明情况其他
家庭经济来源
外出打工种植养殖政府救济
亲朋接济其他
委托监护（照料）人信息
救助措施
建档立卡贫困户低保特困供养临时救助
医疗救助住房救助困难残疾人生活补助
重度残疾人护理补贴孤儿津贴其他
其他特殊情况
轻微设法吸毒酗酒流浪乞讨其他
父母信息
父亲
姓名
身份证号码
务工地点、单位（工种）及电话
特殊情况
被执行其他限制人身自由的措施死亡失踪
重病重残失联服刑在押
强制隔离戒毒其他
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病
留守儿童摸排登记表
姓名
性别
身份证号码
户籍性质
家庭
住址
身体情况
健康一般或较弱慢性病重病
残疾其他未说明情况
学业状况
学龄前幼儿园小学初中
高中中职及以上其他
学校名称及地址
监护类型
监护情况一般监护情况良好
监护情况不到位
监护不当情形
遭受监护人遗弃遭受监护人精神暴力
遭受监护人性侵遭受监护人胁迫、诱骗利用非法牟利
遭受意外伤害其他情形
姓名
身份证号码
委托照料原因
与儿童关系
联系电话
健康状况
健康一般或较弱慢性病重病重残
残疾未说明情况其他
此表一式2份，乡镇存1份、村（居）或学校各存1份
农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
控辍保学“一生一案”(留守儿童)登记表
是否残疾
是否孤儿单亲
就读学校
是否为建档立卡贫困户
目前状态
就读年级
接受义务教育
形式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监护人
联系方式
帮扶措施
备注
附件7控辍保学一生一案留守儿童登记表姓名性别民族身份证号学籍号市州县市区家庭住址是否残疾是否孤儿单亲就读学校是否为建档立卡贫困户目前状态就读年级接受义务教育形式证书发放情况帮扶教师联系方式监护人联系方式帮扶措施备注
附件7
控辍保学“一生一案”（留守儿童）登记表
姓名
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ龙
性别
民族
身份证号
学籍号
市州
县市区
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灵璧县张东湖小学留守儿童登记表
时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 六 姓名 王明慧 张文艳 尤洁 王梦影 张雨婷 王霖悦 张光利 王涛 张宵 张紫腾 王善龙 赵林 张冲 尤加腾 尤飞 王善国 张赛 赵划 王善银 性别 女 女 女 女 女 女 男 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 父母姓名 王为德 张久兵 尤加新 王朝龙 张军 王为民 张久东 王朝永 张明强 张永 王为军 赵传运 张光杰 尤传青 尤加为 王为海 张为举 赵传金 王为富 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 双亲 双亲 单亲 单亲 单亲 双亲 联系电话 单亲 单亲 单亲 单亲 双亲 双亲 双亲 备注
灵璧县张东湖小学留守儿童登记表
时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 姓名 吴志远 张豪雄 马晓 王克豪 张宇航 王硕 张明星 王雨乐 张权 刘枝云 王金平 尤新乐 张威 王善伟 吴缓缓 李双 性别 男 男 女 男 男 男 男 女 男 女 女 男 男 男 女 女 父母姓名 吴士伟 张泼 马雷 王兆飞 张庆玉 王振 张永 王平安 张久果 刘启 王为尚 尤计杰 张告 王小亮 吴士芬 李飞 13505571761 父母离异 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 6672120 15178226681 6671398 联系电话 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 双亲 双亲 双亲 双亲 备注
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时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 二 姓名 李天乐 马兆国 付海洋 付梦迪 张须 付子含 张盼 张宇 王子艳 吴梦云 程健 张家乐 尤月 王冰 吴增添 性别 男 男 男 女 男 男 女 男 女 女 男 男 女 女 女 父母姓名 李彬 李芬 付开雷 付长亮 冯美侠 付士伟 张光民 张进 王月芹 李红英 程三柱 张辉 尤雷 王光辉 吴刚 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 6671432 6671093 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 联系电话 单亲 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 备注
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时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 姓名 王永帅 胡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肖 吴然 尤佳佳 王顶 吴利利 尤冉 吴雨婷 尤加龙 张明杰 张富强 吴小雨 吴敬国 马兆元 性别 男 女 女 男 男 女 女 女 男 男 男 女 男 男 父母姓名 王杰 胡军灵 吴响 尤传井 王贺 吴新刚 尤加修 吴长坤 尤传艾 张永 张正大 吴大永 吴新明 马坤 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 联系电话 单亲 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 备注
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时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 四 四 四 四 四 四 四 四 四 四 四 四 四 姓名 李骐旭 王璇 周丙南 王梦 尤小龙 王善雨 张紫微 吴威 尤珍妮 王姣姣 马慧敏 李玉洁 李冰冰 性别 男 男 女 女 男 男 女 男 女 女 女 女 女 父母姓名 李帮运 王从喜 王彩灵 王永 尤传继 王为由 张红军 吴新健 尤传爱 王振 马坤 李猛 李猛 15133984692 15856243925 15856243925 单亲 单亲 13017805836 6671581 13856262800 单亲 单亲 单亲 双亲 双亲 13014000790 联系电话 15150577216 13696700302 051683072007 单亲 单亲 双亲 单亲 双亲 双亲 双亲 双亲 备注
灵璧县张东湖小学留守儿童登记表
时间：2010.9.1 序号 年级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 五 五 五 五 五 五 五 五 五 五 五 姓名 刘可 吴梦宇 王烁景 张志强 吴永志 王志冲 程欣宇 吴乐乐 张小雨 张思炎 李丽娜 性别 男 女 男 男 男 男 女 男 女 女 女 父母姓名 刘传灵 吴士文 王朝干 张久功 吴新国 王为喜 程亮 吴晴 张庆虎 张宣 李帮元 联系电话 15155734856 15555767692 15158660773 1367576385 13182792273 13295713600 6601006 15555768091 6671862 13736310461 15855576559 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 单亲 双亲 单亲 单亲 单亲 双亲 双亲 备注