临床科研设计—病因学预后研究设计

2．病例对照研究
? 病例对照研究（ case-control study）亦称回顾性研究， 是 比较患某病者与未患某病的对照者 暴露于某可能危险因素 的 百分比差异，分析这些因素是否与该病存在联系 ,是分析流行 病学方法中最基本的、最重要的研究类型之一。
?所以，不良反应的研究方法与病因研究 方法一致。
病因学研究设计
? 病因的概念 ? 病因研究的步骤 ? 评价因果联系的标准 ? 病因研究分析方法
病因研究的步骤
1、观察现象 2、提出假设 3、验证假设 4、导出结论
1、观察现象
? 应用描述性研究观察疾病在人群中发生发展的特 点、规律以及与疾病发生可能有关的因素，为进 一步深入研究提供线索。 –现况调查 –历史回顾性调查 –观察临床特殊病例特点 –疾病监测 –生态学现象
【研究设计】
? 暴露组服用苯二氮卓类药物的老年女性
? 对照组没有服用该类药物的老年女性
? 结局：随访后，确定两组发生骨折危险度。 【研究设计特征】 老年女性是否服用该类药物，是自然形成
的，不是研究者特意安排决定的。
【注意事项】 1）两个队列基线特征，并评价其可比性； 2）统计学方法调整已知的混杂因素； 3）预测未知重要预后因素
3、验证病因假设
? 病例对照研究 ? 队列研究 ? 实验性研究
4、导出结论
?根据验证假设过程所得结论，运 用综合分析方法，说明所提出的假 设病因是否为真正的病因。
病因研究的步骤
?描述性研究 ?提出病因线索
?形成病因假设
?横断面研究 ?纵向研究
?生态学研究
?疾病监测
?分析性研究
?验证病因假设
?病例对照研究 ?队列研究
2、建立假设
–A求同法 –B求异法 –C共变法 –D排除法 –E类推法
A求同法
如果多种不同情况与某种疾病的存在
有联系，而在这多种情况中均有一个共 同的因素，则这个因素很可能为该病的 病因。
放射科医生 铀矿工人
白血病的高发人群
孕期接受 X线辐射的婴儿
共同点：放射线
B求异法
如果两组人群发病率有明显差异，而两组人 群在某种因素上也有区别，则该因素很可能 是病因。
致病因素网
★多个危险因素在个体内并存，就有可能 发生交互作用，从而使发病率大大的增 高，这些危险因素就形成了所谓的致病 因素网。
不良反应本质上也属于病因研究
?任何一种干预措施，包括手术和药物， 都可能引起严重程度不等的不良反应， 最常见的为药物不良反应。
?不良反应的实质是因果关系。“因”是 指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过 程中采用的各种措施和方法，如诊断技 术、手术和药物等。“果”指严重程度 不等的不良反应。
D排除法
采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中， 排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助 于形成病因假设。
E类推法
当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的 疾病的分布相似时，则这两种可能有共同 的病因。
如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从 而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲 的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一 致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由 埃及伊蚊传播的病毒性疾病。
?疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅 取决于是否存在致病因素，还取决于机体 的病理生理状况和免疫防卫机制。
病因的致病效应
单因单果 ? 20世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究
局限于描述性研究，大多数人认为疾病是 由单一、特异的因素引起。 单因多果 ? 吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病 从某病因的多效应来看是正确的。
临床科研设计（7） ——病因、预后研究设计
病因 危险因素
疾病
结局
病因研究
预后研究
病因研究设计
? 病因的概念 ? 病因研究的步骤 ? 评价因果联系的标准 ? 病因研究分析方法
病因的概念
?是指外界客观存在的生物的、物理的、化 学的、社会的等有害因素，或人体本身的 心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体， 可以引起致病效应者，称之为病因，或致 病因素。
?病因推断
?RCT
?推断暴露和疾病 之间的因果关系
1．队列研究
? 队列研究（Cohort study）是将人群按是否暴露于某种可 疑因素及其暴露程度分为不同亚组 ，追踪其各自结局，比 较不同亚组之间结局频率的差异，判定暴露因子与结局之 间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。
【论证强度】 队列研究作为随机对照试验不可行时的替代方 案，在确定因果关系时论证强度较佳且可行性较好，但其 确定因果关系的论证强度弱于随机对照试验。
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
危险因素
★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长 的、危险性小的、多病因的）单从临床 个体入手来研究病因十分困难，需从临 床个体扩大到相应群体，从宏观方面来 研究病因，于是提出危险因素的概念。
★危险因素是指在一群体中，由于某一因 素的存在，使有关疾病的发病率增高， 而当其被消除后，可使该病的发病率下 降，这种与发病率增高有关的因素，称 之为危险因素。
如，察布查尔疾病
锡伯族，维吾尔族和哈萨克族
发病 均不发病
不同点：饮食习惯不同
?晒干的发酵馒头“米送乎乎”中存在的肉毒杆菌
C共变法
? 当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病 发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该 病的病因。
? 如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎 的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净 (TMS)的销 售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑 炎有关。
源自文库【队列研究与RCT区别】
? 队列研究与随机对照研究对象的暴露与否不是随机分配形 成，而是由被观察人群或医师自行决定或自然形成。
暴 露 组
研 究 对 象
对 照 组
发 病a
未发病
b
发病
c
未发病
d
?now
? 图 队列研究原理示意图
future
【前瞻性队列研究】
? 在自然状态下进行观察，暴露因素自然存在于人群中， 研 究者无法主动控制 ，暴露人群与对照人群比较暴露因素相 关结局的重要特征，结果的真实性相对低。
病因的致病效应
多因单果 ?高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、 高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。 多因多果 ?高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引 起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。
病因的分类
★直接病因：只有该病原体入侵人体，才 能引起疾病，称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★间接病因：与发病有关的间接因素，它 们的存在，能促进发病