护理表单书写规定

小
结
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
理解书写内容
正确实施记录
掌握操作流程
规范护理文书 书写，提高护理 工作效率，实现 全护理信息化 严格护理质控 牢记书写规定 熟悉书写标准
6、初次教育和再教育后1-3天内进行教育效果的评价，
否则按评价不及时进行考核。
住院患者健康教育记录单的书写规定
7、对初次宣教效果为部分掌握和未掌握的患者都应该进 行再教育和再评价直至完全掌握。 8、出院教育和评价可在患者出院前1天或当天完成，责
任护士接到出院医嘱后在当班审核住院患者健康教育记录单，
李XX”。
电子体温单的书写规定
1、患者入院时测量的首次生命体征及体重等内容要及时
录入，每日测量的频次根据患者体温高低决定，保留原始的
记录本。 2、医嘱需要监测的内容若体温单上没有，可以在空项处
添加此项目，然后将每日测量数据填写在相应的栏内保存。
3、患者有疼痛时，按照疼痛评估表进行评估，然后将分 值录入相应栏内，其它内容按照护理文书书写的相关规定执 行。
情况由转出科室重新填写打印，最后归入病历。
患者转入/转出交接记录单的书写规定
4、真实填写转出科室时间，转入时间以病人到
转入科室时间为准，要求记录到分钟。
住院患者特殊护理操作告知单的 书写规定
1、责任护士在执行特殊护理操作前向患者或家属告知 该操作的目的、必要性及需要配合的注意事项，取得患者 的配合，同时建立住院患者特殊护理操作告知单。 2、填写时认真核对眉栏信息，告知时间具体到分钟，
一科→外一科；床号：2→12
电子护理记录单的书写规定
4、所有转科记录交接时，接班护士应仔细检查核对，当 面交接清楚，交接后发现的空项等问题由转入科室的接班护 士负责。 5、患者出院时做好护理质控，保证护理记录单的完整性 和连续性。
运行时间规定
1.本周各科先试运行，下周一（6.15） 全院新入院患者全部正式启用。 2.电子体温单和护理记录单(除ICU）本月全部启用。 注：使用过程中有问题及时上报护理部或信息科周楠。
护理表单书写规定
护理部
何金风
主要内容
1
住院患者健康教育记录单的书写规定
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患者转入/转出交接记录单的书写规定
住院患者特殊护理操作告知单的书写规定 电子体温单的书写规定 电子护理记录单的书写规定
住院患者健康教育记录单的书写规定
1、新入院患者责任护士当班建立住院患者健康教育记录 单，完成入院宣教内容，急诊危重患者可以向家属宣教。 2、健康教育记录单的眉栏由系统自动产生，责任护士认
做好患者、家属、护士签字、不会或不能签字者可按手印。
住院患者特殊护理操作告知单的 书写规定
3、临床常见特殊护理操作的参考项目有：静脉留置针、
鼻插胃管、留置导尿、灌肠、保护性约束、PICC置管、吸
痰、特殊防护用具等。 4、出院时将住院患者特殊护理操作告知单随病历一起
归档，并在右下角签名签时间。例如“2015-6-8 14:00
3、患者转科时由转出科室的责任护士带病历护送 病人至转入科室，急危重病人由医护人员共同护送，
责任护士及时安置病人，交接病历、物品、药品等，
双方护士再次评估病人病情，核对和填写患者转入/转 出交接记录单的内容，双方护士确认交接无误后双签 字。若有不符情况由转出科室重新填写打印，双方护 士确认交接无误后双签字，最后归入病历。若有不符
并打印后在右下角签名签时间归入病历。 例如“2015-6-8 14:00 李XX”。
住院患者健康教育记录单的书写规定
9、患者转科时有责任护士完成本科相应健康教育宣教 和评价，打印后随病历一起转出；转入科室按照新入院患
者对待，重新建立新的住院患者健康教育记录单。
患者转入/转出交接记录单的书写规定
1、责任护士接到患者转科医嘱时及时新建患者
电子体温单的书写规定
4、体温单满一周打印，由最后一天的最后一班护士负责 审核打印，患者当日出院时由当班护士审核，明日出院患者 由当天大夜班护士审核打印归入病历。 5、患者转科时当班责任护士认真审核，未满页不打印，
转入科室可连续记录。
6、所有转科病人交接时，接班护士应仔细检查核对，当
面交接清楚，交接后发现的问题由转入科室的接班护士负责。
电子护理记录单的书写规定
1、护理记录单是将一般护理记录单和危重患者护理记录 单合二为一，适用于除产科和新生儿外的所有普通和危重病
人。
2、书写的频次和内容按照护理文书书写的相关规定执行， 护理记录打印采取续打的方式，每班书写后及时打印手工签 名。 3、患者转科时当班责任护士审核并打印签名，转入科室
可连续记录，转入科室认真核对科室及床号。如：科室：内
转入/转出交接记录单，转出前认真评估患者，内容
包括意识、生命体征、静脉通道、用药情况、各种 管道、皮肤等，填写并打印记录单入病历。
患者转入/转出交接记录单的书写规定
2、患者转入/转出交接记录单的眉栏由系统自动
产生，责任护士认真核对相应信息，填写时只需双击 小红点选择，特殊情况需记录。
患者转入/转出交接记录单的书写规定
真核对相应信息。
3、进行健康教育前首先评估病人学习能力，有无障碍，
根据评估结果选择宣教对象或宣教方式。
住院患者健康教育记录单的书写规定
4、各科室建立专科健康教育手册，每一项健康教育有相 应的具体内容，护士熟练掌握。
5、宣教内容根据患者的实际情况在相应栏内记录，责任
护士采取分时段进行， 填写时只需双击小红点选择即可。