诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)

体温单 医嘱单 化验报告单
体温单 医嘱单 化验检查报告单
体温单
体温 脉搏 呼吸 血压 大小便 出入水量
医嘱单
长期医嘱 临时医嘱
检查报告单
小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等） 大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）
病历书写的重要性和注意事项
病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充检查的结果
最后确立诊断
诊断的方法
排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
为什么要验证诊断？
1. 搜集的资料不可能完美无缺； 2. 主、次要矛盾相互转化； 3. 初诊后的试验治疗； 4. 分析判断的错误。
病历书写
病历的种类和格式 住院病历内容 书写注意事项
病历的种类和格式
病历的种类
门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历
病历的格式
传统病历 目前临床上常用的病历
实验室及器械检查 仅写检查结果 初步诊断
医师签名
首次病程记录
病历摘要 主诉及最主要的症状 体征和实验室检查结果
诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析 写出可能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点
诊断计划和治疗措施
日常病程记录
病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果) 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字) 重点记录诊断治疗的变更情况及其理由
诊断步骤三步曲
第二步 分析综合 提出诊断 用所学知识临床经验推理判断 第三步 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断
进行三步曲时应注意的问题
收集资料时注意的问题 分析判断时注意的问题 确立诊断时应注意的问题
收集资料时注意的问题
真实性
造成资料不真实的常见原因有:①有意的,②无意 的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)
表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
来自百度文库
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部
确立诊断时应注意的问题
诊断的原则 诊断的基础 诊断的过程 诊断的方法 诊断的内容
诊断的原则
“一元论”原则 发病率高的疾病首先考虑的原则 器质性疾病首先考虑的原则 可治性疾病首先考虑的原则 实事求是的原则 简化思维程序的原则
特殊记录(1)
交班或接班记录 转科（转入或转出）记录 出院或死亡记录
入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 ( 或抢救经过和死亡诊断)
特殊记录(2)
疑难病例讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职 称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
死亡病例讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
系统性
对资料进行整理使之系统化
全面性
按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环 节的遗漏
分析判断时注意的问题（1）
抓主要矛盾
病人主要痛苦和突出临床表现
矛盾的普遍性与特殊性
共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点
分析判断时注意的问题（2）
透过现象看本质 疾病症状体征化验检查改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程
病历书写的注意事项
要按规定内容和格式书写( P 511～513 )
要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 严禁主观臆断
结束语
询问病史和体格检查是临床医师的基本功 症状和体征是诊断疾病的线索 分析推理判断是诊断疾病的核心 正确的诊断是治愈疾病的前提 诊断学是一门实践性很强的学科
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。
手术记录
内容包括: 时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手 术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方 法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手 术医师签名。
只有反复的学习和实践 才能不断提高疾病的诊断水平
再 见
诊断的内容（2）
几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病 伴发疾病
诊断举例（1）
（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能III级
（2）亚急性感染性心内膜炎 （3）足癣 （4）肠道蛔虫病
诊断举例（2）
（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期
（2）自发性腹膜炎 （3）慢性支气管炎 （4） 5 龋齿