颅脑外伤病例讨论

美国重度颅脑损伤诊治指南
颅内压监测的指征
• CT异常者 • GCS计分3~8分者 • 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 • 颅内压监测的意义
主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导
治疗，判断预后
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颅内高压治疗域值
• 颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于
生存质量生存率
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颅内压增高治疗方法的选择
• 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血
氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上
• 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 • 应用甘露醇 • 排除外伤性颅内占位性病变 • 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于
神经外科专科处理
• 专科处理ຫໍສະໝຸດ • 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 • 术前准备 • 不需手术者，送入神经外科重症监护病房
病例一
问题1：该患者的诊断? 问题2：如何判断颅内高压? 问题3：该患者目前应做如何处理?
病例一
病例一
病例一
病例二
施XX，男，17岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：
不良
• 复查CT
肿增大等
了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血
血氧饱和度维持在90%以上
• 血氧饱和度监测 • 血生化及血气监测
• 手术治疗 • 药物治疗 • 并发症治疗
过渡期可能存在的病情
• 迟发性颅内血肿与慢性血肿 • 脑梗塞与脑萎缩 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染
伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱
• 首先要迅速而充分的生理复苏 • 无颅内压增高、脑疝者 • 有颅内压增高者 • 镇静剂的应用 • 躁动的病人可用镇静剂 • 肺炎、败血症病人不常规应用
无须控制颅内压的特殊处理
过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足 量的液体复苏后应用
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• 早期低血压、低血氧的处理 • 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 • 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 • 早期升高血压可改善预后 • 应用甘露醇降低颅内压 • 过度换气 • 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标 • 恢复循环血量、血压、通气及通氧 • 避免不适当的过度换气
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重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏
• 避免低血压、低血氧 • 纠正低血压 • 纠正低血氧
保持收缩压大于90mmHg 气管插管辅助呼吸
• 低血压、低血氧与预后 • 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧 • 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍 • 提升血压治疗可改善病人预后
下降
• 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显
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• 脑灌注压降低的可能原因 • 血肿压迫 • 昏迷病人脑代谢率降低 • 脑血管痉挛 • 脑灌注压与预后 • 死亡率随脑灌注压下降而增高 • 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% • 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95% • 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的
续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能 活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射++，
双侧巴彬斯基征（-）。颈部轻度抵抗。
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
病例三
• 神经外科重症监护病房监护
• 生命指征24小时监测 • 意识、瞳孔、肢体活动变化的监测 • 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后
病例一
黄XX, 男，29岁。 主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。
病例一
病例一
病例一
病例一
• 紧急处理
• 止血 • 保持呼吸道通畅 • 循环复苏
• 处理决策
头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管 插管、气管切开、辅助呼吸等 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动 脉压在80mmHg以上
• 明确有无颅脑紧急手术指征 • 明确有无合并伤紧急手术指征 • 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 • 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
韩XX，男，31岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直 径0.3cm，对光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右侧顶部有一处范围 约3cm的T型头皮挫裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持
• 器官功能紊乱
等
• 全身消耗与衰竭
治疗措施
• 复查CT • 手术治疗
明确颅内变化
• 迟发性或慢性血肿 • 外伤性脑积水 • 脑脊液漏 • 感染伤口清创术
• 支持治疗 • 对症治疗 • 其他治疗
异物、死骨、炎性组织等
美国重度颅脑损伤诊治指南 （摘译，1995年版）
重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理
颅脑外伤案例
Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准。 13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。
解析
美国TCDB中GCS评分与病人预后。这是91年的Neurosurg杂志上美国 的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷 指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿 色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不 能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。
20~25mmHg时，应降压治疗
• 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及
整个治疗过程中是不同的
美国重度颅脑损伤诊治指南
重度颅脑损伤病人的脑灌注压
• 脑灌注压 • 脑灌注压=平均动脉压-颅内压
（正常脑灌注压为70~90mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）
• 脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧
30mmHg）、开路减压术、提高血压
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重度颅脑损伤病人的营养支持
• 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养 • 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加 • 可采用空肠造口的营养补给法 • 设计补充热卡，
男性2400kcal/24h，女性稍少